陳利平，吳 曉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003)

超低出生體質(zhì)量兒的復(fù)蘇與急救護(hù)理

陳利平，吳 曉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結(jié)16例超低出生體質(zhì)量兒的復(fù)蘇與急救護(hù)理。超低出生體質(zhì)量兒的復(fù)蘇步驟為清理呼吸道→建立呼吸→循環(huán)支持，主要急救護(hù)理措施為快速建立靜脈通路給予藥物支持，急救過程注意保暖，密切觀察患兒的呼吸及循環(huán)的情況等。經(jīng)治療和護(hù)理，12例復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療，4例搶救無效死亡。

超低出生體質(zhì)量兒；早產(chǎn)兒；復(fù)蘇；護(hù)理

超低出生體質(zhì)量兒指出生體質(zhì)量<1 000 g，胎齡<37周的早產(chǎn)兒，其對外界環(huán)境適應(yīng)能力差，抵抗力弱，發(fā)病率和病死率高。超低出生體質(zhì)量兒胎齡越小，體質(zhì)量越低，并發(fā)癥發(fā)生率越高，容易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、肺出血、顱內(nèi)出血及各種感染等致命性疾病，易發(fā)生糖代謝、酸中毒、膽紅素血癥、膽汁淤積、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、慢性肺疾病[1]。隨著新生兒醫(yī)學(xué)發(fā)展，新生兒復(fù)蘇及監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提升，超低出生體質(zhì)量兒的復(fù)蘇成功率和存活率逐步提高。2013年1月至2015年10月，本院急診科收治16例超低出生體質(zhì)量兒，現(xiàn)將復(fù)蘇與急救護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男10例，女6例；胎齡26～34周；出生體質(zhì)量500～980 g；合并疾病：呼吸暫停11例，低血糖8例，高鉀血癥4例，吸入性肺炎5例，硬腫癥3例，先天性心臟病4例，新生兒缺血低氧性腦病3例。

1.2 結(jié)果 12例復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療，4例心搏呼吸停止搶救無效死亡。

2 復(fù)蘇與急救護(hù)理

2.1 及時有效的復(fù)蘇 超低出生體質(zhì)量兒呼吸系統(tǒng)未發(fā)育完善，易出現(xiàn)呼吸暫停，因此早期干預(yù)，密切監(jiān)測，及時治療，對患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育起到一定的積極作用[2]。超低出生體質(zhì)量兒復(fù)蘇步驟與普通患兒不同，為A(清理呼吸道)→B(建立呼吸)→C(循環(huán)支持)，而非兒童心肺復(fù)蘇C→A→B的步驟。清理呼吸道：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，如口腔有明顯分泌物(存在羊水和胎糞吸入等)予電動吸痰。建立呼吸：一旦出現(xiàn)呼吸暫停，予彈足底、托背刺激來恢復(fù)呼吸，如不能恢復(fù)者，立即呼吸皮囊加壓呼吸，通知麻醉科氣管插管機(jī)械通氣；當(dāng)脈搏氧飽和度低于95%，給予合理氧療，吸氧過程中根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、血氣分析、脈搏氧飽和度的變化決定吸氧時間和吸氧方式，特別注意不可長時間高濃度吸氧，以免發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜肺透明膜病[3]。循環(huán)支持：呼吸皮囊加壓30 s后，評估心率<60次/min，立即進(jìn)行胸外心臟按壓，行雙拇指按壓法，按壓部位為乳頭連線下1橫指，按壓深度為至少胸廓前后徑的1/3，胸外按壓與通氣比例為3∶1。本組5例有羊水和胎糞吸入，予電動吸痰清理呼吸道。16例患兒經(jīng)彈足底、托背刺激，6例恢復(fù)自主呼吸，其中3例鼻導(dǎo)管吸氧、3例面罩吸氧，脈搏氧飽和度能維持在85%～95%；10例未復(fù)自主呼吸，表現(xiàn)為呼吸淺促、鼻翼煽動、面色紫紺甚至呼吸停止，脈搏氧飽和度不能維持在85%以上，血氣分析顯示低氧血癥和/或伴有高碳酸血癥，立即予小號呼吸皮囊加壓呼吸，呼吸皮囊按壓頻率為40～60次/min，行氣管插管機(jī)械通氣、胸外心臟按壓，最后6例心搏恢復(fù)、4例搶救無效死亡。

2.2 急救護(hù)理

2.2.1 合理用藥 超低出生體質(zhì)量兒病情危重，需藥物治療，快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑合理用藥，采集血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)等血標(biāo)本。予藥物治療：1∶1 000腎上腺素，靜脈和骨髓內(nèi)給藥或氣管內(nèi)給藥，靜脈給藥和骨髓給藥劑量均為0.01～0.03 mg/kg，氣管內(nèi)給藥劑量為0.1～0.3 mg/kg，腎上腺素每隔3～5 min可重復(fù)使用同等劑量，3種給藥方式選其中1種再次給藥，當(dāng)患兒心率60～80次/min時，按醫(yī)囑予腎上腺素0.05～2 μg/(kg·min)微泵注射維持。由于患兒病情重，部分患兒較長時間出現(xiàn)心搏、呼吸停止，進(jìn)而出現(xiàn)高鉀血癥，此時注意區(qū)別采血不暢引起血標(biāo)本溶血導(dǎo)致假性高鉀血癥，為此盡量選擇橈動脈采集血標(biāo)本，避免因四肢靜脈采血不暢，在明確診斷為高鉀血癥時，按醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉3～5 ml/kg稀釋成等滲液體后靜脈推注，糾正代謝性酸中毒，促進(jìn)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，降低血清鉀，同時監(jiān)測心電圖和血鉀的變化。超低出生體質(zhì)量兒肝糖原貯存不足，且糖原異生和糖原分布功能較差，吸吮能力低下，無法自主攝入，糖原與產(chǎn)熱的棕色脂肪易被耗竭而易發(fā)生血糖異常[4]，觀察患兒的面色、反應(yīng)情況，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖的變化，根據(jù)血糖值按醫(yī)囑補充10%葡萄糖2 ml/kg，靜脈推注后，再予6～8 mg/(kg·min)靜脈微泵注射維持，0.5～1 h后監(jiān)測血糖變化，避免醫(yī)源性高血糖的發(fā)生。由于血壓下降，按醫(yī)囑等滲鹽水10 ml/kg靜脈微泵注射維持。本組1例體質(zhì)量為500 g，按0.02 mg/kg靜脈推注腎上腺素，心率逐漸增快至100次/min；5例在未建立靜脈通路前，先予1∶1 000腎上腺素原液0.1 mg/kg氣管內(nèi)滴注，其中2例因90 s內(nèi)靜脈通路建立困難，予脛骨骨髓內(nèi)穿刺，腎上腺素骨髓內(nèi)給藥，3例心肺復(fù)蘇后心率在60～80次/min，改為腎上腺素微泵注射維持，心率逐步恢復(fù)80～120次/min；10例心率<60次/min，予腎上腺素靜脈推注，其中6例用藥后心搏恢復(fù)、4例未恢復(fù)心搏死亡。4例伴有高鉀血癥，按醫(yī)囑補充5%碳酸氫鈉，其中3例血鉀下降、1例高鉀血癥未糾正。10例血糖在1.2～2.6 mmol/L，按醫(yī)囑補充10%葡萄糖，其中6例血糖逐漸上升、4例血糖未上升。6例血壓下降，按醫(yī)囑補充等滲鹽水，其中2例血壓回升、4例血壓無回升。

2.2.2 保暖護(hù)理 超低出生體質(zhì)量兒易出現(xiàn)低體溫、低氧血癥、酸中毒，進(jìn)一步造成心輸出量減少，使復(fù)蘇變得艱難，保暖對復(fù)蘇成功至關(guān)重要[5]。因此，搶救全程均在輻射床進(jìn)行，注意保暖，調(diào)節(jié)箱溫，每隔1 h觀察患兒的體溫和箱溫的實際溫度。本組患兒10例體溫逐漸回升,6例病情穩(wěn)定經(jīng)保暖箱治療后逐漸恢復(fù)至正常。

2.3 病情觀察 給予心電監(jiān)護(hù)及脈搏氧飽和度儀監(jiān)測，密切觀察患兒的生命體征變化，注意患兒有無鼻翼煽動，有無三凹征，有無痰鳴音，呼吸頻率、節(jié)律，呼吸做功，脈搏氧飽和度及血氣分析等情況；有羊水或胎糞吸入，有痰鳴音的患兒，盡早給予電動吸痰清理呼吸道分泌物；患兒為無效呼吸，且脈搏氧飽和度及血氣分析結(jié)果較差，給予氣管插管機(jī)械通氣；監(jiān)測患兒的循環(huán)情況，包括患兒面色，口唇、甲床顏色，毛細(xì)血管充盈時間，尿量，心率，心律，血壓變化；觀察患兒對刺激反應(yīng)情況，如情緒反應(yīng)(有無煩躁，易激惹)、疼痛刺激的反應(yīng)、四肢肌張力、瞳孔對光反應(yīng)等。本組5例有羊水和胎糞吸入，給予電動吸痰；6例經(jīng)彈足底、托背刺激后恢復(fù)呼吸，10例刺激后未恢復(fù)呼吸，立即予呼吸皮囊加壓呼吸，行氣管插管機(jī)械通氣。

2.4 家長心理護(hù)理及安全轉(zhuǎn)運 做好患兒家長的心理護(hù)理，因超低出生體質(zhì)量兒住院時間長，住院花費多，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患兒家長心理問題嚴(yán)重，多與患兒家長溝通，講解超低出生體質(zhì)量兒治療情況，以增強其信心；對搶救無效患兒的家長做好心理疏導(dǎo)及關(guān)懷照護(hù)。做好患兒安全轉(zhuǎn)運工作，通知新生兒監(jiān)護(hù)室、電梯準(zhǔn)備，備足途中所需的搶救物品、藥物、設(shè)備，安全轉(zhuǎn)運至新生兒監(jiān)護(hù)室，做好交接班工作。本組12例復(fù)蘇成功患兒安全轉(zhuǎn)運至新生兒監(jiān)護(hù)室。

3 小 結(jié)

超低出生體質(zhì)量兒病情危重，病死率高。急救護(hù)理重點為A→B→C復(fù)蘇，盡快建立靜脈通路后按醫(yī)囑合理用藥，同時做好保暖護(hù)理、病情觀察及家長的心理護(hù)理等，以保證患兒急救成功。

[1] 鄧寅業(yè),李柳青,陸元奉.126例極低及超低出生體重兒臨床高危因素分析[J].國外醫(yī)學(xué)抗生素分析,2012,33(2):91-94.

[2] 趙志英.預(yù)防極低體重兒合并癥的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2013,27(3):819-916.

[3] 朱麗波,袁明澤,陳麗君.極低出生體重兒呼吸暫停護(hù)理干預(yù)及效果觀察[J].臨床合理用藥,2015,8(1):39-40.

[4] 王菊萍.窒息新生兒血糖異常的原因分析及護(hù)理對策[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(5):403-404.

[5] 朱小瑜,劉婷婷.超低出生體重兒復(fù)蘇現(xiàn)狀和熱點[J].中國實用兒科雜志,2012,27(1):11-14.

R473.72

B

1671-9875(2017)10-1072-02

陳利平(1975-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-18

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.015