吳丹+王紹紅

【摘 要】 目的：探討聯(lián)系性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）技術(shù)治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的療效。方法：2012年-2015年我院重癥醫(yī)學(xué)科收治16例高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析濾過（CVVHDF）治療的臨床資料及血清內(nèi)炎性介質(zhì)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：監(jiān)測患者經(jīng)血液透析濾過前后患者癥狀、體征及甘油三酯、谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、淀粉酶、 尿素氮、肌酐水平降低，低氧血癥水平， 治療48小時后患者發(fā)熱、心動過速、呼吸窘迫、腹痛、腹脹等癥狀明顯緩解；甘油三酯、谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、淀粉酶、 尿素氮、肌酐水平降低，低氧血癥糾正，連續(xù)性血液凈化 （continuous blood purification，CBP）治療前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過治療 高脂血癥、重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是由于胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織，引起胰腺及其局部組織壞死，同時胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放大 量血管活性物質(zhì)而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、血管彌漫性損傷和血管張力 改變，引起心血管、肺、肝、腎、消化道、內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)等功能不全，合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者的病死率很高。近年急性胰腺炎的發(fā)生主要與甘油三酯升高有關(guān)。連續(xù)性血液凈化 （continuous blood purification，CBP）可以清除胰腺炎的部分炎 性介質(zhì)和毒素，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善疾病的預(yù)后，目前 CBP己經(jīng)被有效地應(yīng)用于SAP治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年1月至2015年11月我院收治16例高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者，其中男性10例，女性6例，年齡28-59歲，均于發(fā)病6-72小時內(nèi)到我院就診，均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組的SAP臨床診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)，全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷符合1992年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會共同制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性胰腺炎診治指南》中的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）血漿甘油三酯（TG）≥11.13mmol/L或血漿甘油三酯在5.65-11.13mmol/L并伴有血清乳糜樣者；（3）合并器官功能衰竭。

1.2 方法

患者均給予基礎(chǔ)治療，包括禁食、胃腸減壓、 腹腔灌洗、抗感染、抑制胰腺外分泌、腸外營養(yǎng)，使用生長抑素、預(yù)防性使用抗生素、生大黃胃管內(nèi)注入以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，芒硝局部外敷減輕組織水腫等。除基礎(chǔ)治療外，患者均給予CBP 治療。CBP使用金寶血濾系統(tǒng)，濾器為Prismaflex ST100。采用連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析濾過方式（CVVHDF），置換液配方采用配方，結(jié)合患者具體情況調(diào)整電解質(zhì)成分。抗凝治療采用肝素鈉，首劑20U/kg，維持量15U/kg.h，并根據(jù)所檢測的活化部分凝血活酶時間調(diào)整抗凝劑用量。血流量120-180ml/min，采用后稀釋法補(bǔ)充置換液，置換液流量25—45 ml·h·kg。治療時間（48）h。在進(jìn)行CBP治療前和治療后48小時晨對患者進(jìn)行血液生化指標(biāo)、血常規(guī)、血?dú)夥治?、氧合指?shù)的檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

CVVHDF治療前后，觀察患者的心率、呼吸、血壓等生命體征及神經(jīng)、精神癥狀和腹部體征等。監(jiān)測甘油三酯、血清淀粉酶、腎功能、降鈣素原、動脈血?dú)夥治黾爸委熐芭c治療48小時后判斷患者整體病情的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理， 數(shù)據(jù)以（x±s）表示，治療前后比較采用t 檢驗，P <0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床變化及轉(zhuǎn)歸

CBP治療過程中，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，治療48小時后，患者體溫、心率和呼吸次數(shù)逐漸降低，腹痛，腹脹明顯改善。1例心力衰竭患者在治療10小時后，肺部啰音明顯減少，腎功能恢復(fù)。

2.2 血生化及血?dú)庵笜?biāo)

16例患者CVVHDF模式治療后甘油三酯、谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，尿素氮、肌酐、血淀粉酶，降鈣素原、氧合指數(shù)實驗室指標(biāo)均明顯降低，明顯好轉(zhuǎn)。治療前與后治療48h，血淀粉酶、血肌酐、變化水平，兩組差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1

3 討論

血脂升高是急性胰腺炎的一種生化改變，也是急性胰腺炎的主要病因[3]。有研究指出高脂血癥在急性胰腺炎中約占1.3%-3.5%[4]，急性胰腺炎的發(fā)生與血清甘油三酯水平升高有明顯相關(guān)性。我們發(fā)現(xiàn)，男性患者比女性數(shù)量多，大部分男性患者病前有過量飲食或飲酒，而部分女性患者妊娠是并發(fā)SAP的誘因。

高脂血癥致SAP均與甘油三酯有關(guān)，故高脂血癥性胰腺炎多為Ⅰ型或 Ⅳ型高脂血癥，高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia）時，胰腺及胰周的高濃度甘油三酯（triglyceride，TG）可被胰脂肪酶水解而產(chǎn)生大量游離脂肪酸（free fatty acids，F(xiàn)FA）.研究證明，超飽和的FFA對胰腺組織有下述三方面的損傷作用：（1）誘發(fā)酸中毒，激活胰腺組織中胰蛋白酶原；（2）損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血液粘稠度，促使微血栓形成，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)功能障礙；（3）FFA對細(xì)胞膜毒性作用，直接導(dǎo)致腺細(xì)胞損傷。[6]

CBP通過加強(qiáng)清除炎性介質(zhì)，改善肺部氣體交換、穩(wěn)定血流動力學(xué)、控制氮質(zhì)血癥、減輕液體負(fù)荷過重、便于營養(yǎng)支持、提高 患者的存活率。CBP為SAP治療提供了更有效的治療手段舊。主要作用機(jī)制是：（1）通過高分子材料濾器的強(qiáng)大對流、吸附作用，緩慢、持續(xù)、大量、有效清除了體內(nèi)循環(huán)中的大量炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子及內(nèi)毒素。（2）通過清除肺間質(zhì)水腫，改善肺部氣體交換，改善微 循環(huán)和實質(zhì)細(xì)胞攝氧力，從而改善了組織的氧利用，降低ARDS的死亡率。（3）穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕液體負(fù)荷過重，持續(xù)、穩(wěn)定調(diào)整氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)、酸 堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（4）為營養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件，提高患者的生存率、氧代謝或組織灌流等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。CBP治療后心、肺功能的改善與炎性介質(zhì)逐步清除及脫水后組織器官間質(zhì)水腫減輕有關(guān)。尤其是甘油三酯的明顯下降及腎功能的恢復(fù)是病情好轉(zhuǎn)的主要指標(biāo)。連續(xù)性血液凈化能改善、維持重癥胰腺炎患者心、肺、腎、腦等重要臟器功能，提高其搶救成功率，對SAP并發(fā)MODS有較好的治療作用。SAP合并MODS的患者行CBP治療時血流動力學(xué)穩(wěn)定[7]，并發(fā)癥少，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除各種小分子毒素，在病程早期行CBP治療 能改善SAP的預(yù)后。我們在臨床應(yīng)用中充分證實了在使用CBP治療SAP或暴發(fā)性胰腺炎的過程中，安全、穩(wěn)定，操作簡便，反復(fù)應(yīng)用患者無任何不良反應(yīng)，明顯改善了各臟器的功能，病死率顯著降低，顯示出了其獨(dú)特的功效。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組重癥胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：727-729。

[2].國際移植與血液凈化雜志。2007，5（2）：1.[23 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治。

[3]嚴(yán)律南，張肇達(dá)，劉戰(zhàn)培等.急性壞死性胰腺炎的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)指征[J].中華外科雜志，1997，35（3）：135。

[4]謝紅浪，季大璽，龔德華等.應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎。

[5]余晨，劉志紅.連續(xù)性血液凈化治療全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒癥對機(jī)體免疫功能的影響[J].腎臟病 與透析腎移植雜志，2003，12（1）：2-9。

[6]實用重癥醫(yī)學(xué)，劉大為主編，2010年3月第1版。

[7] 陳江華。祝伊琳.連續(xù)性血液凈化技術(shù)在危重癥治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀，浙江醫(yī)學(xué)，2008.30：1031—1033。