張朝暉

河南周口市中醫(yī)院泌尿外科 周口 466000

微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果

張朝暉

河南周口市中醫(yī)院泌尿外科 周口 466000

目的 觀察微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法 對80例輸尿管上段結(jié)石患者實施微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，觀察結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果 本組手術(shù)時間67～98 min,術(shù)中失血量60～135 mL，術(shù)后住院時間7～12 d，Ⅰ期結(jié)石清除72例(90.00%)，8例患者1個月后行Ⅱ期手術(shù)成功清除結(jié)石。術(shù)后出現(xiàn)2例體溫升高，未發(fā)生輸尿管穿孔、遲發(fā)性大出血等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～10個月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、Ⅰ期結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥低。

經(jīng)皮腎鏡；鈥激光碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病，其中輸尿管上段結(jié)石應(yīng)用傳統(tǒng)體外沖擊波碎石(ESWL)治療術(shù)后并發(fā)癥多，結(jié)石殘留率高，多需反復(fù)治療，患者痛苦大。近年來我科運用微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療80例輸尿管上段結(jié)石患者，療效肯定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-12—2016-07間在我院住院治療的80例輸尿管上段結(jié)石患者。男50例，女30例；年齡29～64歲，平均43.82歲。病程2個月～4 a，平均11個月。既往行ESWL治療15例?；颊呔邮艹暀z查、腹部立位片(KUB)和靜脈腎盂造影(IVP)檢查，結(jié)石數(shù)目1～3枚。均位于L4上緣水平以上，直徑1.1～2.0 cm,平均1.3 cm。左側(cè)47例,右側(cè)33例。69例患者伴有輕至中度腎積水。排除結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤、全身出血性疾病或其他手術(shù)禁忌證患者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，對合并感染者應(yīng)用抗生素治療5～7 d。連續(xù)硬膜外麻醉，先取截石位，膀胱鏡直視下經(jīng)尿道行患側(cè)輸尿管逆行插管。留置導(dǎo)尿管與輸尿管導(dǎo)管,固定。改健側(cè)斜臥位。超聲引導(dǎo)下于腋后線后方第11肋間或第12肋緣下為進針點，18G腎穿刺針穿刺腎中盞或上盞。退出針芯有尿液流出證實穿刺成功后，將斑馬導(dǎo)絲置入腎盞、腎盂。在其引導(dǎo)下逐步擴張皮腎通道至16～18F，置入Peel-away鞘建立操作通道，放入WolfF8.0/9.8硬性輸尿管鏡到腎盂并通過腎盂輸尿管移行部進入輸尿管上段。找到輸尿管結(jié)石后,將斑馬導(dǎo)絲和Peel-away鞘置入腎盂輸尿管移行部，插入鈥激光光纖(功率設(shè)置為0.8～1.2 J/20～30 Hz)擊碎結(jié)石。應(yīng)用灌注泵水壓沖出碎石，較大結(jié)石結(jié)合取石鉗取出。術(shù)后患側(cè)輸尿管置入8F雙J管，并留置F14腎造瘺管。術(shù)后5～7 d復(fù)查KUB及超聲明確結(jié)石殘留情況及雙J管位置。如無結(jié)石殘留可拔除腎造瘺管。如結(jié)石殘留較多或較大者，可1周后行II期碎石。術(shù)后常規(guī)留置雙J管1個月，拔除雙J管時行KUB檢查了解結(jié)石殘留情況[1-3]。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間67～98 min,術(shù)中失血量60～135 mL，術(shù)后住院時間7～12 d。Ⅰ期結(jié)石清除72例(90.00%)，8例患者1周后行Ⅱ期手術(shù)成功清除結(jié)石。術(shù)后出現(xiàn)2例體溫升高(>38.5 ℃)，經(jīng)抗感染治療1周后恢復(fù)正常。未發(fā)生輸尿管穿孔、遲發(fā)性大出血等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～10個月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

隨著微創(chuàng)器械和水平的不斷進步，微創(chuàng)手術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石的主要方法之一。其中經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)治療輸尿管結(jié)石具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但由于輸尿管上段結(jié)石部位接近腎盂或腎盂輸尿管連接部,結(jié)石下方常有炎性息肉,視野受限明顯。而結(jié)石上方擴張,進境及碎石過程中沖水壓力稍大,極易使結(jié)石或碎石向上漂移返回腎臟,導(dǎo)致手術(shù)失敗。而部分嵌頓性結(jié)石與輸尿管黏膜接觸緊密，導(dǎo)致腎內(nèi)殘余結(jié)石率高，并增加后續(xù)治療難度。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，清除率高，但適應(yīng)性狹窄，且不能同時處理合并腎結(jié)石。微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，其經(jīng)皮腎鏡途徑是在超聲導(dǎo)引下進行，不僅便于穿刺定位，而且可順行碎石或腎內(nèi)碎石[3]。鈥激光具有切割、汽化及凝血等功能，對合并肉芽、狹窄息肉等輸尿管上段結(jié)石處理效果好。同時組織穿透深度小，可減少空腔臟器穿孔等損傷概率。該術(shù)式術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短，操作過程中受輸尿管扭曲或遠端輸尿管狹窄、結(jié)石下方息肉或滋生的肉芽組織的包埋等影響小，結(jié)石一次性清除率高。我們應(yīng)用微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療80例輸尿管上段結(jié)石，并發(fā)癥少，Ⅰ期手術(shù)結(jié)石清除率高，療效可靠。為提高手術(shù)效果，實施中應(yīng)注意：(1)術(shù)前全面、科學(xué)評估病情，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。對結(jié)石位置較低(L4水平以下)的結(jié)石、結(jié)石過大、局部有炎癥或瘢痕，均不宜應(yīng)用本術(shù)式。(2)術(shù)中輸尿管鏡能否順利找到腎盂輸尿管開口并進入輸尿管是手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。穿刺前通過留置的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，根據(jù)進入腎臟水流判斷腎盂輸尿管口的位置來選擇恰當(dāng)目標(biāo)盞和穿刺路徑。(3)術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置雙J管，不但有引流和支撐輸尿管的作用,而且小的結(jié)石可以順著雙J管下滑,有助于結(jié)石排出。(4)注意對手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和有效干預(yù)措施。微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)可出現(xiàn)術(shù)中嚴重大出血、術(shù)后延遲出血或持續(xù)出血、創(chuàng)口延遲愈合、周圍臟器的損傷及體溫升高等并發(fā)癥。由于腎臟血供豐富且手術(shù)區(qū)域臟器相對集中，選擇腎臟后部的“無血管區(qū)”作為穿刺點更為合理。穿刺時注意進針的深度、角度。對于術(shù)中發(fā)生大出血的患者須立即中斷手術(shù)，實施止血和輸血等搶救措施。并加強術(shù)后病情監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后延遲性出血并有效干預(yù)。對出現(xiàn)體溫升高患者及時查明原因并應(yīng)用廣譜抗生素治療。

[1] 張貴福,王躍強,衛(wèi)娜,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石110例報告[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010，16(9):988-989.

[2] 張韜,丁彥才,姜旭,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療腎、輸尿管上段結(jié)石(附1870例報道)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):513-515.

[3] 王國平,王建鋒,沈利紅,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效對比分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(11):1892-1894.

[4] 韓志剛,陳鑫,劉曉東,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石68例療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(5):286-288.

(收稿 2017-04-01)

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1077-8991(2017)05-0071-02