熊彩君，吳克明

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072)

受孕是一個既簡單又復(fù)雜的過程。簡單在于只要精卵結(jié)合，受精卵形成，并在子宮腔內(nèi)著床發(fā)育，懷胎十月，瓜熟蒂落，一個新生命就能誕生。復(fù)雜在于過程的精細(xì)。精子射入陰道后離開精液，經(jīng)女性宮頸管游走到子宮，最終到達(dá)輸卵管的過程中，必須完成“獲能”這一先決條件，即精子頭部的頂體表面糖蛋白必須經(jīng)過女性生殖道分泌物中的α和β淀粉酶的處理，發(fā)生膜結(jié)構(gòu)中膽固醇和磷脂比率和膜電位的變化，從而降低頂體膜的穩(wěn)定性，這是受精卵形成的首要條件[1]。對于經(jīng)期規(guī)律的女性來說，卵巢每月定期排出一個大卵泡，由輸卵管傘端在第一時間撿拾并且運送到輸卵管內(nèi)部，使精子與卵子在輸卵管的壺腹部結(jié)合并短期內(nèi)完成分裂分化，如此一個受精卵便形成，等待進(jìn)一步的著床發(fā)育。若精子由子宮腔進(jìn)入輸卵管壺腹部后，正好遇到從卵巢排出又被輸卵管傘端準(zhǔn)確拾取的卵子在此靜靜等候，就會發(fā)生生命偉大的結(jié)合；如果碰上卵子還在卵巢的孵化當(dāng)中，預(yù)先趕來的精子會非常有耐心和風(fēng)度的等候。通常精子能在女性體內(nèi)停留三到五天甚至更久，卵子則最多能存活24小時，目的就是等待與生命力旺盛、攜帶基因最為優(yōu)良的精子結(jié)合，順利成長為生命力強(qiáng)悍的個體，達(dá)到傳宗接代和物種進(jìn)化的目的[2]。以上就是受精卵的大概形成過程，其復(fù)雜與精細(xì)不言而喻，就精子與卵子本身的產(chǎn)生過程也是相當(dāng)受考驗的，對于內(nèi)分泌失調(diào)的女性，僅僅等待一顆卵子的排出都讓患者心力交瘁。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對妊娠的認(rèn)識與現(xiàn)代生殖機(jī)理的研究結(jié)論不謀而合?！杜普凇V嗣總論》曰：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”。其中“女經(jīng)調(diào)”包括正常的月經(jīng)及排卵等，指出受孕有賴于男女腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，精壯經(jīng)調(diào)，適時和合則有子。《類證治裁》卷八婦科卷中提出了“婦科首重孕育，孕育先在調(diào)經(jīng)”，“經(jīng)不準(zhǔn)，必不受孕”[3]，認(rèn)為月經(jīng)調(diào)是婦女能正常孕育的前提，也印證了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的有正常排卵月經(jīng)形成是受孕成功的先決條件。

了解了正常的受孕機(jī)理，就能在臨床上給予備孕夫婦更加合理的指導(dǎo)。明確無法懷上寶寶的根結(jié)問題出在哪里，是沒有精子、卵子形成，還是精卵無法結(jié)合等，通過婦科B超、性激素、內(nèi)分泌(甲狀腺激素、胰島素)激素測定、相關(guān)免疫抗體譜檢查，排外因性激素異常、免疫、內(nèi)分泌疾病等引起的排卵障礙疾??；或者男性精液相關(guān)檢查排外因少精、弱精、畸精引起的不育，從而有針對地選擇治療方案。伴隨二胎政策的全面開放，門診以行孕前調(diào)理就診的患者逐漸增多，筆者以導(dǎo)師吳克明在臨床上治療不孕癥患者相關(guān)經(jīng)驗為基礎(chǔ)，總結(jié)其指導(dǎo)患者成功受孕經(jīng)驗，以期給予備孕夫婦合理指導(dǎo)，提高女性患者受孕率。

1 生理和心理方面的孕前準(zhǔn)備

生理方面：備孕前期夫婦應(yīng)該戒煙戒酒，并適當(dāng)運動，增強(qiáng)體質(zhì)。如果沒有合格的精子和卵子，就無法滿足一個優(yōu)質(zhì)胚胎形成的基本要求，即使精卵結(jié)合都有可能在發(fā)育的過程中出現(xiàn)流產(chǎn)或者胚胎停滯，無法生出一個優(yōu)質(zhì)健康的寶寶。因煙中的尼古丁和酒精中含有的乙醇會損害精子和卵細(xì)胞從而影響孕育質(zhì)量，甚至導(dǎo)致新生兒先天畸形，建議在計劃受孕前3個月至半年內(nèi)戒煙，受孕前兩三個月最好少喝酒甚至不喝酒，以保證精子的質(zhì)量。其次精子由睪丸產(chǎn)生，而精子在34 ℃～35 ℃環(huán)境中最適宜，因此不要刻意制造高溫因素，諸如許多男性喜歡的桑拿浴，其實對精子都有不小的損傷。再者是遠(yuǎn)離放射性物質(zhì)及有毒物品，特別是備孕期間，男女更應(yīng)該注意相關(guān)藥物的服用說明書。門診就診病人中，因在備孕期間沒有嚴(yán)格規(guī)避一些對胚胎早期發(fā)育有影響的藥物，導(dǎo)致服藥不久或在服藥期間受孕，最終卻因該藥的致畸作用不得不選擇人流或藥流清宮的案例為數(shù)不少。心理方面：懷孕是件順其自然的事情，如果因多次試孕不成功而導(dǎo)致心理壓力加大，會進(jìn)一步影響受孕。古人在公元前即將精神活動的“七情”，即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚列為致病因素之一，并涉及臨床各科，在不孕癥中也不例外。情志因素致病引起臟腑氣機(jī)紊亂，功能失調(diào)，氣血逆亂，精氣耗散，從而干擾精卵結(jié)合，影響受孕[4]?，F(xiàn)代備孕夫婦隨著婚齡延長，年齡增大，加之傳統(tǒng)婚育觀念的影響，所背負(fù)的精神負(fù)擔(dān)相當(dāng)沉重。神經(jīng)內(nèi)分泌功能的研究表明:婦女長期處于緊張憂慮的心理狀態(tài)下，不僅會引起植物神經(jīng)功能失調(diào)，也會影響性激素的分泌而造成生殖功能失調(diào)，可表現(xiàn)為無排卵性月經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、排卵稀少、閉經(jīng)或功能性子宮出血，還可引起輸卵管痙攣，盆腔淤血癥，宮頸黏液黏稠，進(jìn)而不利于精子穿透，影響精卵結(jié)合[5]。故當(dāng)心理壓力大時宜調(diào)整心態(tài)，舒緩情緒，或者適當(dāng)推遲備孕。只有夫婦都處于良好的精神狀態(tài)時，精子和卵子的質(zhì)量相對較高，此時受精，易于著床發(fā)育，利于優(yōu)生。

2 飲食調(diào)養(yǎng)及孕前相關(guān)用藥

提倡均衡飲食，食物應(yīng)多樣化，可適當(dāng)增加富含蛋白質(zhì)、維生素、葉酸、鋅等相關(guān)食物的攝入，而絕非每日大魚大肉。婦女高脂肪、高蛋白飲食導(dǎo)致肥胖，或者極端的追求苗條身材而過度節(jié)食，兩種極端的飲食行為都有可能導(dǎo)致女性內(nèi)分泌功能紊亂，從而影響受孕，因此倡導(dǎo)正確的飲食營養(yǎng)觀很有必要。其次是關(guān)于孕前葉酸和維生素E的補(bǔ)充。中國營養(yǎng)學(xué)會的研究調(diào)查表明：育齡女性應(yīng)從孕前3個月的時候就開始補(bǔ)充葉酸，當(dāng)懷孕的時候，女性還需要再堅持補(bǔ)充葉酸3個月，這樣才能保證準(zhǔn)媽媽和胎兒對葉酸的需求，預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生。市面上葉酸有0.4 mg/片和5 mg/片兩種規(guī)格，5 mg/片葉酸是給既往有特殊孕產(chǎn)史的婦女服用的，如曾經(jīng)懷過或家族懷過神經(jīng)管畸形寶寶的婦女，或確診為地中海貧血或巨幼紅細(xì)胞性貧血的婦女等；而正常備孕女性選用0.4 mg/片規(guī)格，每天服用一次，即可滿足其對葉酸的需求，因此在購買葉酸片的時候，需注意根據(jù)不同葉酸片的規(guī)格進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充。維生素E 又稱為生育酚，具有抗氧化的功能，是正常生長和生育所必需的脂溶性維生素，故備孕女性也需每日適當(dāng)補(bǔ)充。此外可以根據(jù)體檢報告，酌量補(bǔ)充相關(guān)微量元素，如鈣、鋅、硒等，受孕成功后隨著胎兒長大，所需的維生素種類增多，建議在孕后3個月可更換為復(fù)合維生素。

3 備孕經(jīng)驗總結(jié)

導(dǎo)師吳克明從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床多年，在治療不孕癥、指導(dǎo)女性備孕方面積累了豐富經(jīng)驗。通過合理指導(dǎo)同房，結(jié)合中醫(yī)藥調(diào)補(bǔ)治療，對于提高女性受孕率效果顯著。

案例：患者陳某，23歲，女性，已婚，G0P0。初診時間：2015年1月22日。主訴：未避孕未孕3年，發(fā)現(xiàn)PRL增高3年。月經(jīng)史：15歲初潮,6 d/30d，LMP：2015-01-22,至今未凈,量中，色暗紅，偶有血塊，經(jīng)前乳脹，經(jīng)期小腹隱痛不適。白帶無異常。自訴男方精液正常，夫妻雙方有正常性生活?？滔拢貉?，無口干，納可，眠欠佳，入睡困難，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。輔查：今日B超示：宮徑3.6 cm，宮內(nèi)膜單層厚0.5 cm，左卵巢大小約2.3 cm×1.5 cm×1.3 cm，右卵巢大小2.0 cm×1.2 cm×0.8 cm，未探及明顯卵泡發(fā)育。中醫(yī)診斷：不孕癥(肝腎不足，沖任虧虛)。西醫(yī)診斷：(1)原發(fā)不孕 PRL升高；(2)眠差。處理：(1)杞菊地黃丸+通脈大生片+定坤丹(兩兩相配，8+4/3.5g，3次/d)；(2)貼耳穴2×3；(3)溴隱亭、葉酸、維生素E均自備，本周六(24/1)早上空腹查PRL、T、FT、E2、P+甲狀腺激素5項。二診(2015年1月29日)，病史同前,睡眠質(zhì)量改善。LMP：2015-01-22，6天凈，量、色、質(zhì)無異常。24/1血性激素示：PRL：1680.00↑↑，F(xiàn)T：11.30↑，E2：11.15 pg/mL，P：0.76 ng/mL，T：43.19；甲狀腺激素：TSH：5.540↑FT4：13.64，F(xiàn)T3:4.71。診斷：(1)原發(fā)不孕；(2)PRL↑↑伴游離睪酮↑。處理：(1)蓯蓉菟絲子丸加減(6付，久煎，2日1劑)；(2)杞菊地黃丸+通脈大生片+定坤丹(兩兩相配，8+4/3.5 g，日3次)；(3)自測排卵試紙，顯示陽性后行B超監(jiān)測排卵；(4)自備溴隱亭；(5)貼耳穴2×2?；颊叽撕髲?fù)診繼服中藥及成藥，并于21/2當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超示雙卵巢探及數(shù)個卵泡，最大約1.7 cm×1.9 cm，于當(dāng)日及后一日同房2次。六診(2015年3月30日)：(21/1測排卵后同房)LMP：3/3,6天凈，量、色、質(zhì)無異常。今日B超：宮徑3.5 cm，宮內(nèi)膜單層厚0.4 cm，右附件區(qū)探及1.8 cm×1.5 cm無回聲團(tuán)，內(nèi)見分隔。今日血激素三項E2：61.1 pg/mL，P：0.49 ng/mL，HCG-β:<0.1 mIU/mL。囑自備中成藥減量服用。七診(2015年4月13日)：(11/4測排卵后同房)，LMP：2015年3月3日，同前。今日血激素P：3.96 ng/mL；HCG-β: 0.31 mIU/mL。診斷：(1)原發(fā)不孕；(2)剛排卵后；(3)試孕后第2天。處理：(1)勿接觸有害物。葉酸自備、溴隱亭自備；(2)中藥減量服。地屈孕酮+黃體酮均自備有；(3)下周一(20/4)復(fù)診(血激素三項)。八診(2015年4月21日)：現(xiàn)停經(jīng)49天。LMP：2015年3月3日，今日血激素：E2:219.5 pg/mL；P：23.92 ng/mL；HCG-β：518.5 mIU/mL。診斷：(1)原發(fā)不孕3年；(2)早早孕—孕酮較低；(3)眠差。處理：(1)多休息，勿接觸有害物；(2)地屈孕酮10mg bid；(3)黃體酮注射液 40mg im qd×7天；(4)維生素E 0.1 mg+葉酸0.4 mg qd；(5)下周二早上(28/4)復(fù)診(血激素3項)。九診(2015年4月29日)：現(xiàn)停經(jīng)58天，今日血激素：E2:409.2 pg/mL，P：17.26 ng/mL，HCG-β：9723 mIU/mL；今日腹部B超：宮徑4.5 cm，宮內(nèi)探及0.9 cm×0.5 cm的孕囊樣回聲，子宮直腸陷凹探及深約1.4 cm的不規(guī)則無回聲區(qū)，右附件區(qū)探及5.7 cm×4.5 cm無回聲團(tuán)。診斷：(1)早早孕—孕酮較低；(2)右附件無回聲團(tuán)(大)。處理：(1)下周三復(fù)診(早餓血激素3項+脹尿B超備用)；(2)黃體酮注射液 40 mg im qd；(3)地屈孕酮10 mg bid；(4)維生素E 0.1 mg qd。此后患者定期門診就診，監(jiān)測孕酮水平及B超，于2016年年初順利生產(chǎn)1男嬰。

分析與總結(jié)：吳克明師認(rèn)為對于試孕多次而未能成功受孕的女性，在排除男方不育因素后針對性治理的同時，動態(tài)監(jiān)測優(yōu)勢卵泡的發(fā)育排出，選擇適當(dāng)?shù)耐繒r間，是增加受孕率的重要舉措。其將B超提示有排卵跡象歸納為：(1)子宮內(nèi)膜中等厚度(單層0.55 cm 左右)；(2)子宮直腸陷凹少量積液；(3)左或右附件囊性占位，或B超回報：卵巢黃體。若能結(jié)合同步的血性激素結(jié)果，就更能確認(rèn)有無排卵。此外，當(dāng)經(jīng)陰道彩超顯示有直徑在1.8 cm×1.8 cm左右的優(yōu)勢卵泡[6]，也是指導(dǎo)患者同房受孕的重要參考條件。當(dāng)有排卵跡象顯現(xiàn)或者監(jiān)測到優(yōu)勢卵泡成熟即將排出之際，就囑患者在近兩日同房，同房后1周以上再查雌激素、孕激素、人絨毛膜促性腺激素，以確定是否受孕成功。本案例中患者六診前B超監(jiān)測到1.7 cm×1.9 cm的大卵泡，當(dāng)日及后一日同房兩次，超過1周時查血激素提示未受孕。在七診前兩日再次監(jiān)測到排卵跡象后同房，因復(fù)診前后時間相隔較短，查血HCG-β升高不明顯，此后當(dāng)再次復(fù)查血激素結(jié)合B超即確定宮內(nèi)妊娠。在囑患者動態(tài)監(jiān)測排卵的同時，吳克明導(dǎo)師多配合使用調(diào)補(bǔ)肝腎陰陽，補(bǔ)精血之中成藥，或選用中藥湯劑新加蓯蓉菟絲子丸[7](肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、熟地、當(dāng)歸、淫羊藿、延胡索、雞血藤、丹皮、香附、茺蔚子、秦艽)加減化裁，通過補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任、填精益髓、溫腎暖宮，以達(dá)到促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟排出的效果。案例中患者診斷為原發(fā)不孕伴PRL、游離睪酮升高，在中西醫(yī)治療后患者睪酮水平逐漸降至正常范圍內(nèi)，且通過中藥及成藥的調(diào)補(bǔ)治療，患者多次監(jiān)測到直徑1.8 cm×1.8cm左右的優(yōu)勢卵泡，根據(jù)吳克明導(dǎo)師合理指導(dǎo)同房時間，患者順利于第七診同房后受孕成功，正所謂適時而合。另外備孕期間，吳克明導(dǎo)師多強(qiáng)調(diào)男性注意節(jié)欲，以保證精液質(zhì)量，防過度稀釋后影響受孕率。

大自然賦予人類的一個特殊使命就是孕育生命，并一代代繁衍生息。備孕前正常良好的心態(tài)是基礎(chǔ)，合理的孕前調(diào)理及受孕指導(dǎo)是提高妊娠率的重要環(huán)節(jié)，同時也是優(yōu)生優(yōu)育不可或缺的重要內(nèi)容，值得多部門、多個研究機(jī)構(gòu)的共同關(guān)注，建立并推廣更加規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的孕前保健模式[8]。

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