吳靖宇 張向慧 蔣振營(yíng) 袁義倫 許飛 杜娟 魯維麗

河南鄭州市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 鄭州 450000

兩種內(nèi)固定方法治療肱骨髁間C型骨折的療效分析

吳靖宇 張向慧 蔣振營(yíng) 袁義倫 許飛 杜娟 魯維麗

河南鄭州市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 鄭州 450000

目的 比較Y型鋼板與雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨髁間C型骨折的臨床效果。方法 隨機(jī)將59例肱骨髁間C型骨折患者分為2組，A組(n=28例)采用Y型鋼板內(nèi)固定術(shù)，B組(n=31例)實(shí)施雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。對(duì)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果 2組患者術(shù)后均隨訪12～36個(gè)月。末次隨訪依照Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，A組優(yōu)良率為64.30%，B組為87.10%，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 雙鋼板固定術(shù)治療肱骨髁間C型骨折，能提供持久堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，效果優(yōu)于Y型鋼板內(nèi)固定術(shù)。

肱骨髁間骨折；尺骨鷹嘴截骨入路；Y型鋼板；雙鋼板

肱骨髁間C型骨折多因高能量、直接暴力所致的復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，目前手術(shù)是主要的治療方法。2013-01—2016-01間，我院對(duì)59例肱骨髁間C型骨折患者分別實(shí)施Y型鋼板內(nèi)固定術(shù)和雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例患者，按AO/ASIF分型：C1型19例，C2型25例，C3型15例。隨機(jī)分為2組，其中A組(n=28例)：男16例，女12例；年齡(38.46±2.27)歲。傷后至手術(shù)時(shí)間(6.75±0.50)h。B組(n=31例)：男17例，女14例；年齡(37.90±1.97)歲。傷后至手術(shù)時(shí)間(5.77±0.36)h。2組患者的年齡、性別、傷后至手術(shù)時(shí)間、骨折類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全麻，仰臥位患肢屈肘90°。上臂近端放置氣壓止血帶。在尺骨鷹嘴處取肘后正中偏向內(nèi)呈S形切口，切開(kāi)皮膚及筋膜，逐層游離至內(nèi)、外側(cè)髁。沿尺神經(jīng)溝探查游離尺神經(jīng)，用橡皮條牽開(kāi)保護(hù)。距尺骨鷹嘴2.5 cm處“V”型截骨，避免損傷肱骨遠(yuǎn)端及尺骨近端關(guān)節(jié)面。將帶鷹嘴骨塊的肱三頭肌向近端翻轉(zhuǎn)，充分暴露骨折斷端、肱骨內(nèi)外髁及髁間窩。先用多枚克氏針臨時(shí)復(fù)位固定肱骨髁部骨折。肱骨遠(yuǎn)端小頭及滑車關(guān)節(jié)面盡量解剖復(fù)位。若髁間粉碎有骨缺損，可取自體髂骨填充，保證肱骨髁原有寬度。用1～2枚4.0 mm全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定重建的肱骨小頭及滑車，將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折變?yōu)殛P(guān)節(jié)外骨折，再用兩枚克氏針復(fù)位固定肱骨干及髁部。C臂透視骨折復(fù)位滿意后，A組將Y型鋼板塑形后沿肱骨下段后正中放置，鋼板兩翼附著于內(nèi)外髁嵴上，保證兩髁至少有2枚鎖釘固定。B組在外髁后外側(cè)放置重建鋼板，將1/3管型鋼板塑形后放置于內(nèi)髁嵴上，兩髁鋼板垂直固定。退出所有臨時(shí)固定克氏針，再次C臂透視保證螺釘不穿透滑車關(guān)節(jié)鷹嘴窩及冠狀窩。用克氏針張力帶復(fù)位固定尺骨鷹嘴，患者均常規(guī)行尺神經(jīng)前移，術(shù)區(qū)放置引流管。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后24 h拔引流管，預(yù)防使用抗生素2～3 d?？诜麃?lái)昔布止痛、預(yù)防骨化性肌炎[1]。根據(jù)骨折粉碎程度及內(nèi)固定穩(wěn)定情況酌情患肢屈肘90°頸腕吊帶懸吊抬高。術(shù)后2～7 d開(kāi)始功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)屈伸以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，動(dòng)作輕柔，避免暴力。術(shù)后10 d左右視切口愈合情況拆線。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)患者術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估：滿分100分；優(yōu)：95～100分；良：80～94分；一般：60～79分；差：0～59分。

2 結(jié)果

59例患者術(shù)后獲12～36個(gè)月隨訪，平均22個(gè)月。A組1例患者術(shù)后4周出現(xiàn)鋼板松動(dòng)內(nèi)固定失敗，二次手術(shù)采用雙鋼板固定后16周骨折愈合。B組1例患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)骨化性肌炎，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，行肌肉骨化部分切除術(shù)后，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好?；颊咝g(shù)后11～17周(平均14周)均達(dá)到骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。肘關(guān)節(jié)功能：A組優(yōu)11例，良7例，一般6例，差4例；優(yōu)良率為64.30%。B組優(yōu)16例，良11例，一般3例，差1例；優(yōu)良率為87.10%。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)形態(tài)為前后扁薄，遭受暴力后易造成嚴(yán)重?fù)p傷。肱骨內(nèi)外髁分別有屈伸肌群附著，肱骨髁間C型骨折保守治療無(wú)法使肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，需長(zhǎng)時(shí)間外固定，限制了肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，從而導(dǎo)致骨不連、肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻及外翻畸形、肘關(guān)節(jié)僵硬等一系列并發(fā)癥,故一旦確診應(yīng)予以手術(shù)治療[3]。

肱骨髁間C型骨折手術(shù)入路有多種，Wilkinson[4]通過(guò)尸解發(fā)現(xiàn)，尺骨鷹嘴截骨入路顯露關(guān)節(jié)面達(dá)57%，肱三頭肌舌形瓣入路及肱三頭肌劈開(kāi)入路僅顯露關(guān)節(jié)面的46%和35%。此外尺骨鷹嘴截骨入路對(duì)伸肘裝置影響小，術(shù)后肘關(guān)節(jié)粘連少，可有效降低肘關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)[5]。我們采用尺骨鷹嘴截骨入路，可充分顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)及前方術(shù)野，尤其對(duì)于復(fù)雜的C3型骨折更能充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，優(yōu)于其他入路。

對(duì)肱骨髁間C型骨折目前主要采用Y型鋼板及雙鋼板固定術(shù)等。Y型鋼板依據(jù)肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)設(shè)計(jì)，可依據(jù)肱骨遠(yuǎn)端前傾弧度隨意塑形。鋼板放置于肱骨下段，兩翼固定角度分叉分別貼于內(nèi)、外側(cè)髁上。手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可避開(kāi)鷹嘴窩，對(duì)于肱骨髁間粉碎性骨折，需要復(fù)位植骨的同時(shí)能夠提供模板，有效維持髁間距離及形狀。但Y型鋼板由于固定平面單一，對(duì)兩翼把持力差，對(duì)于肱骨髁間嚴(yán)重粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松患者，因螺釘無(wú)著力點(diǎn)，可導(dǎo)致內(nèi)固定失敗率高。本文Y型鋼板組1例骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后4周內(nèi)固定失敗。提示Y型鋼板適用于肱骨髁間C1型和簡(jiǎn)單的C2型骨折，對(duì)于復(fù)雜的C2型和C3型骨折以及兩翼不能保證遠(yuǎn)端有2枚鎖定螺釘固定的患者，或有明顯的骨質(zhì)疏松患者，不宜使用Y型鋼板[6]。“雙柱理論”指導(dǎo)下的雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，是將一塊鋼板置于肱骨外側(cè)柱后面，一塊置于內(nèi)側(cè)柱內(nèi)緣，使兩塊鋼板互成90°垂直固定。根據(jù)骨折具體情況，適當(dāng)調(diào)整鋼板位置，避免螺釘穿透滑車關(guān)節(jié)鷹嘴窩及冠狀窩。立體平面固定增加了螺釘對(duì)骨塊的把持力，也降低了因應(yīng)力集中出現(xiàn)斷板、退釘?shù)葍?nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)[7]證實(shí)，雙鋼板垂直固定肱骨遠(yuǎn)端骨折，固定剛度和抗疲勞作用最強(qiáng)，符合肱骨遠(yuǎn)端雙柱理論的生物力學(xué)要求。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，對(duì)于肱骨髁間C3型骨折及骨質(zhì)疏松骨折病例，雙鋼板依然能堅(jiān)強(qiáng)固定，降低內(nèi)固定失敗發(fā)生率，有利于早期功能鍛煉，優(yōu)于Y型鋼板固定。

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(收稿 2017-01-12)

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