趙廣輝 于偉超 李晨 房學(xué)武

河南平頂山市第一人民醫(yī)院骨外二科 平頂山 467000

兩種手術(shù)方法治療老年肱骨近端粉碎性骨折效果比較

趙廣輝 于偉超 李晨 房學(xué)武

河南平頂山市第一人民醫(yī)院骨外二科 平頂山 467000

目的 比較肱骨近端鎖定板內(nèi)固定術(shù)及肱骨頭置換術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折的效果。方法 將46例老年肱骨近端骨折患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組(30例)行切開復(fù)位肱骨近端鎖定板固定術(shù)，觀察組(16例)行肱骨頭置換術(shù)。按Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果 2組患者均獲隨訪12～30個(gè)月， X 線片顯示均骨性愈合，平均愈合時(shí)間3個(gè)月。末次隨訪按Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，對(duì)照組優(yōu)良率66.7%，觀察組為81.3%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間對(duì)照組1例肱骨頭壞死螺釘穿出肱骨頭，觀察組假體位置良好，無感染、血管神經(jīng)損傷、假體松動(dòng)和關(guān)節(jié)周圍骨折等并發(fā)癥。結(jié)論 兩種術(shù)式治療老年肱骨近端粉碎性骨折，均可獲良好的骨性愈合。但肱骨頭置換術(shù)較肱骨近端鎖定板內(nèi)固定術(shù)關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，且尤其適合于伴有骨質(zhì)疏松的患者。可根據(jù)患者的具體病情和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。

肱骨近端鎖定板；肱骨頭置換；老年肱骨近端粉碎性骨折

肱骨近端骨折是老年人常見的上肢骨折之一，其發(fā)生率與骨質(zhì)疏松有明顯關(guān)系[1]。2010-08—2013-08間，我們對(duì)46例老年肱骨近端Neer3、4部分骨折分別應(yīng)用肱骨近端鎖定板及骨水泥型肱骨頭置換治療，以分析兩種方法對(duì)老年肱骨近端粉碎性骨折的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者均經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查為明確診斷。男20例，女26例；年齡62～84歲，平均70.8歲。致傷原因：摔傷30例，交通事故傷11例，砸傷5例。骨折按Neer分型標(biāo)準(zhǔn)[2]：3部分骨折29例，4部分骨折17例。合并內(nèi)科疾病25例，合并橈骨遠(yuǎn)端骨折3例。受傷至入院時(shí)間為1 h～6 d，平均2.5 d。按不同治療方法分為對(duì)照組(30例)和觀察組(16例)，2組患者均知情同意并簽字。2組患者的性別、年齡、骨折類型等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 入院后積極處理內(nèi)科合并癥，合并橈骨遠(yuǎn)端骨折的行手法復(fù)位小夾板外固定。對(duì)照組實(shí)施切開復(fù)位肱骨近端鎖定板固定術(shù)：全麻或臂叢麻醉，平臥位，患肩部墊高。取肱骨近端前外側(cè)切口，自三角肌與胸大肌間溝進(jìn)入，保護(hù)頭靜脈，顯露肱骨近端骨折端。若粉碎嚴(yán)重盡量復(fù)位大塊骨折塊，不刻意追求解剖復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定。將肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨近端前外側(cè)，依次行鉆孔、測(cè)深、固定鋼板。C型臂透視骨折端及鋼板位置良好，則修復(fù)縫合肩袖。放置引流管并將調(diào)配的止痛液經(jīng)引流管注入，逐層縫合切口。觀察組實(shí)施人工肱骨頭置換術(shù)：氣管插管全麻，沙灘椅位，患側(cè)肩部墊高。取肱骨近端前外側(cè)切口，充分顯露肱骨大小結(jié)節(jié)及肱骨干上端。確認(rèn)大小結(jié)節(jié)間溝并保護(hù)肱二頭肌肌腱，盡可能多地保留大小結(jié)節(jié)的骨質(zhì)，取出肱骨頭及其他骨質(zhì)并保留備用。依次行肱骨截骨、髓腔銼擴(kuò)髓后，先置入合適大小肱骨頭試模并復(fù)位肩關(guān)節(jié)，保持肱骨頭旋后約35°。做標(biāo)記后取出試模，骨水泥植入遠(yuǎn)端髓腔后插入合適的骨水泥型單極人工肱骨頭假體(北京貝思達(dá)科技有限公司)。待骨水泥凝固后復(fù)位肩關(guān)節(jié)，將大小結(jié)節(jié)盡可能復(fù)位，并用不吸收縫合線通過肱骨頭假體上端固定孔將大小結(jié)節(jié)良好固定。將取下的碎骨塊植于大小結(jié)節(jié)及假體肱骨干之間，促進(jìn)骨質(zhì)愈合。修復(fù)受損的肩袖后放置引流管并將調(diào)配的止痛液經(jīng)引流管注入關(guān)節(jié)內(nèi)，逐層縫合切口。術(shù)后24 h內(nèi)2組均常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用止痛泵并口服止痛藥物依托考。根據(jù)患者耐受情況，麻醉過后即適當(dāng)行肩及上臂部肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后第2天對(duì)照組前臂懸吊并用健側(cè)上肢輔助行肩部被動(dòng)鍛煉，骨折初步愈合后可行患肩主動(dòng)功能鍛煉。觀察組用肩外展架制動(dòng)患肢，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉。1個(gè)月后去除外展架，并根據(jù)大小結(jié)節(jié)愈合情況逐漸恢復(fù)患肢主動(dòng)各向活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)[3]評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛(15分)、日常生活(20分)、三角肌肌力(25分)和活動(dòng)范圍(40分)。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70 分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后X 線片消失骨折均獲骨性愈合，平均愈合時(shí)間為3個(gè)月。術(shù)后均獲12～30個(gè)月，平均18.5個(gè)月隨訪，依據(jù)Constant-Murley評(píng)分評(píng)價(jià)療效。對(duì)照組：優(yōu)6例，良14例，可8例，差2例，優(yōu)良率為66.7%；觀察組：優(yōu)5例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為81.3%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)是遵循外固定架力學(xué)原理設(shè)計(jì)的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，具有成角穩(wěn)定、固定可靠等優(yōu)勢(shì)。多用于干骺端粉碎性骨折及伴有骨質(zhì)疏松的骨折，主要是橋接骨折、但無加壓固定的作用，其特點(diǎn)之一是不必與骨面完全貼服，可減少對(duì)骨膜的剝離及對(duì)骨面的壓迫，減少骨缺血壞死的概率，有利于骨折的愈合。但由于肱骨頭血液供應(yīng)主要由旋肱前后側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)，在行普通加壓鋼板內(nèi)固定時(shí)需與骨干緊密貼服，勢(shì)必對(duì)骨折周圍的血供有影響，尤其對(duì)Neer3、4部分骨折患者，術(shù)后骨折愈合慢且肱骨頭壞死的概率增大。隨著鎖定鋼板固定術(shù)治療肱骨近端骨折數(shù)量的增加，肱骨頭內(nèi)翻移位、內(nèi)固定失敗、螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面等并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)[5]。本文對(duì)照組也出現(xiàn)術(shù)后肱骨頭壞死螺釘切除的情況，考慮與肱骨頭血供損傷有關(guān)系。

文獻(xiàn)報(bào)道[6]肱骨近端粉碎性骨折行人工肱骨頭置換的手術(shù)適應(yīng)證為伴移位的肱骨近端骨折、肩旋轉(zhuǎn)袖完好而肩胛盂較少或無磨損的肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及肱骨頭缺血性壞死患者。我們認(rèn)為老年人一期行肱骨頭置換的手術(shù)適應(yīng)證為：(1)Neer3部分骨折，粉碎且伴骨質(zhì)疏松。(2)Neer4部分骨折，伴或不伴肱骨頭脫位。(3)肱骨頭粉碎性骨折，伴骨質(zhì)疏松。但在肱骨頭置換中要注意安裝假體時(shí)假體的后傾角度、高度及大小。同時(shí)還要重視大小結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位及肩袖的良好修復(fù)。

我們對(duì)老年肱骨近端粉碎性骨折患者分別實(shí)施切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板固定和骨水泥型肱骨頭置換術(shù)。術(shù)后依據(jù)Constant-Murley評(píng)分評(píng)價(jià)療效。結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均可獲良好的骨性愈合。但肱骨頭置換術(shù)較肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，且尤其適合于伴有骨質(zhì)疏松的患者?？筛鶕?jù)患者的具體病情和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。

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(收稿 2016-12-06)

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