賀喜順 張紹安 李智浩 張志海 李真

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校二附院骨科 漯河 462300

應(yīng)用生長(zhǎng)導(dǎo)向技術(shù)矯治兒童佝僂病膝內(nèi)外翻畸形

賀喜順 張紹安 李智浩 張志海 李真

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校二附院骨科 漯河 462300

目的 討論應(yīng)用生長(zhǎng)導(dǎo)向技術(shù)治療兒童由于佝僂病導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形的臨床療效。方法 本組16例(32膝)患兒，保守治療無效后均行股骨遠(yuǎn)端和/或脛骨近端側(cè)方半骨骺臨時(shí)阻滯。隨訪18～24(平均19.8)個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)拍攝雙下肢站立位全長(zhǎng)X線片,通過測(cè)量下肢及股骨、脛骨機(jī)械和解剖軸線進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 本組16例患者均獲得隨訪,12例24膝獲得滿意的效果，平均股脛角(FTA)改善9°,3例6膝畸形平均股脛角(FTA)改善4°，1例患兒術(shù)后由于生長(zhǎng)緩慢，術(shù)后18個(gè)月時(shí)仍無明顯改善。1例1膝螺釘松動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月給予更換螺釘。所有病例無骨骺損傷。結(jié)論 應(yīng)用生長(zhǎng)導(dǎo)向技術(shù)治療佝僂病導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻成角畸形患兒，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、療效可靠、術(shù)后患兒恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

生長(zhǎng)導(dǎo)向；兒童；膝內(nèi)翻；膝外翻

佝僂病導(dǎo)致的兒童膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形以往多采用支具及股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端截骨術(shù)，但對(duì)骨骺尚未閉合的兒童，效果欠佳或術(shù)后可能出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)[1]。2011-01—2015-04間，我們應(yīng)用生長(zhǎng)導(dǎo)向技術(shù)治療佝僂病導(dǎo)致的兒童膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形患兒16例32膝，效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患兒中，男10例，女6例；年齡3～12歲，平均5.8歲。均為維生素D缺乏導(dǎo)致的佝僂病。排除癥狀進(jìn)行加重，或經(jīng)正規(guī)內(nèi)科保守治療后畸形改善不明顯的患兒。

1.2 手術(shù)方法 全麻下仰臥位，患側(cè)大腿扎止血帶，消毒鋪巾。皮外行骺板線定位，然后以骺板為中心于肢體前后側(cè)中心切長(zhǎng)3～4 cm的縱切口，依次切開至骨膜外。依據(jù)骺板寬度選擇合適的“8”字鋼板，將“8”字鋼板中心置于骺板處垂直放置。鋼板兩孔應(yīng)位于骺板的兩側(cè)和骨的前后側(cè)中心線上，不能偏斜，2枚3.5或4.5 mm空心釘導(dǎo)針臨時(shí)固定。“C”臂透視見鋼板及克氏針位置滿意后，沿克氏針擰入空心螺釘，空心釘?shù)拈L(zhǎng)度不能超過骨直徑的50%，且應(yīng)平行骺板。再次X線透視復(fù)查鋼板螺釘位置無誤即可。充分止血后，沖洗傷口，皮內(nèi)縫合，無菌敷料包扎切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d可逐漸下床活動(dòng)，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查，攝行雙下肢全長(zhǎng)X線片測(cè)量下肢力線及平均股脛角(FTA)。觀察患肢膝間距及踝間距變化。原則上鋼板在體內(nèi)保留不超過24個(gè)月[2]。

2 結(jié)果

本組16例患者均獲得隨訪,隨訪18～24個(gè)月，平均19.8個(gè)月。FTA從術(shù)前的11°～20°矯正至6°～17°，平均8°。其中，12例24膝獲得滿意的效果，F(xiàn)TA改善9°；3例6膝畸形FTA改善4°；1例患兒術(shù)后由于生長(zhǎng)緩慢，術(shù)后18個(gè)月時(shí)仍無明顯改善。1例螺釘松動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月給予更換螺釘。未發(fā)生鋼板斷裂、骨骺早閉、骨橋形成等，關(guān)節(jié)功能和術(shù)前無變化。

3 討論

應(yīng)用生長(zhǎng)導(dǎo)向技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形是通過限制股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端一側(cè)的骨骺生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)和/或外側(cè)骨骺生長(zhǎng)，從而達(dá)到治療兒童膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形的目的。這種治療方法僅應(yīng)用于骨骺尚未閉合、尚有>18個(gè)月生長(zhǎng)潛力的兒童，對(duì)骨骺的生長(zhǎng)能力僅是臨時(shí)限制，取出鋼板后，骨骺即可恢復(fù)生長(zhǎng)能力。組織病理學(xué)研究證實(shí)，盡管在骺板阻滯過程中骺板細(xì)胞活力降低，但是其生長(zhǎng)潛力仍然得以保留[3]，是相對(duì)安全有效的治療方法。

對(duì)佝僂病首先行保守治療，根據(jù)病情給于補(bǔ)充維生素D、鈣劑和應(yīng)用支具治療，但支具治療療效尚未證實(shí)[1]。經(jīng)治療后無好轉(zhuǎn)或加重的推薦早期手術(shù)干預(yù)以避免畸形程度隨時(shí)間延長(zhǎng)而加重[4]， 但內(nèi)固定失敗率較特發(fā)性膝關(guān)節(jié)畸形高。

傳統(tǒng)的治療方法有截骨矯形技術(shù)、Ilizarov技術(shù)、U型釘半骺阻滯術(shù)。對(duì)于有生長(zhǎng)潛力的兒童，如果行截骨矯形技術(shù)、Ilizarov技術(shù)治療，術(shù)后畸形極有可能復(fù)發(fā)，而且年齡越小復(fù)發(fā)越快[1]。應(yīng)用“8”字鋼板的生長(zhǎng)導(dǎo)向技術(shù)為治療提供了一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方法[5]。

通過本組病例我們的體會(huì)：(1)術(shù)前應(yīng)該認(rèn)真性評(píng)估，原發(fā)疾病必須得到控制，否則可能會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。另外應(yīng)評(píng)估患兒的生長(zhǎng)潛力，一般要求至少有18個(gè)月的生長(zhǎng)潛力。對(duì)于沒有生長(zhǎng)潛力的患兒禁止應(yīng)用。(2)術(shù)前要向患兒家長(zhǎng)講明術(shù)后有可能效果欠佳或反彈，后期必要時(shí)改行截骨術(shù)。(3)術(shù)前以骨骺為中心行數(shù)字化X線片，測(cè)量出骨骺的厚度，據(jù)此選取合適的“8”字鋼板，另術(shù)中應(yīng)通過C型臂X線機(jī)再次測(cè)量確定。(4)術(shù)中要準(zhǔn)確定位骺板，避免損傷。以不超過骨骺和干骺端的中線為宜選擇螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，2枚螺絲釘不一定相互平行。(5)對(duì)于年齡較大、接近生長(zhǎng)結(jié)束，并且畸形較重的兒童，要同時(shí)進(jìn)行截骨治療。本組有1例14歲患兒，術(shù)中行截骨矯形聯(lián)合“8”字鋼板骨骺阻滯進(jìn)行治療，取得較好療效。(6)術(shù)后建議適當(dāng)矯枉過正，我們的經(jīng)驗(yàn)是矯枉過正5°左右。

Joshua K等[6]認(rèn)為，應(yīng)用“8”字鋼板行生長(zhǎng)導(dǎo)向技術(shù)可能出現(xiàn)骺板損傷、骺早閉、傷口感染、鋼板螺釘松脫、斷裂及畸形復(fù)發(fā)等潛在并發(fā)癥。但本組患者中僅有1例螺釘松動(dòng)，無鋼板斷裂、骨骺早閉、骨橋形成等，考慮可能有以下原因：(1)本組病例較少。(2)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和操作程序，可降低并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)術(shù)后定期隨訪，及時(shí)了解畸形矯正及鋼板位置變化。

我們體會(huì)，應(yīng)用半骺板阻滯術(shù)等生長(zhǎng)導(dǎo)向技術(shù)治療矯治兒童佝僂病導(dǎo)致的膝內(nèi)、外翻畸形，與傳統(tǒng)截骨術(shù)相比，具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、安全經(jīng)濟(jì)，不需要外固定，術(shù)后短期即可下地行走且效果可靠，即使畸形復(fù)發(fā)，也可以再次應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是矯形速度相對(duì)較慢且不能糾正旋轉(zhuǎn)畸形。故必須通過術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，選擇適應(yīng)證，以取得滿意的療效。

[1] 潘少川譯.實(shí)用小兒骨科學(xué)[M].2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:84-84.

[2] 孫琳，孫保勝.8字鋼板技術(shù)矯治下肢成角畸形和肢體過度生長(zhǎng)[J].武警醫(yī)學(xué)，2012,23(6)：461-464.

[3] Son SM,Park IH,OH CW,et al.A histomorphometric study of cellular layers after hemiepiphyseal stapling on the physeal plate in rabbits[J].J Orthop Sci,2013,18(1)：152-158.

[4] Stevens PM,Novais EN,Multilevel guided growth for hip and knee varus secondary to chondrodysplasia[J].J Pediatr Orthop,2012,32(6):626-630.

[5] Oto M,Yilmaz G,Bowen JR,et al.Adolescent Blount disease in obese children treated by eight-plate hemiepiphysiodesis[J].Eklem Hastalik Cerrahisi,2012,23(1):20-24.

[6] Joshua K，Stevens PM.Guided growth for fixed knee flexion deformity[J].J Pediatr Orthop，2012,23(6)：461-464.

(收稿 2016-10-12)

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