劉福玲

河南新密市第一人民醫(yī)院 新密 452730

系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)在重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)中的效果觀察

劉福玲

河南新密市第一人民醫(yī)院 新密 452730

目的 探討重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)的護(hù)理方法。方法 對(duì)46例重型顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)患者給予系統(tǒng)化護(hù)理措施，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 采用GOS預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),本組46例患者經(jīng)系統(tǒng)治療及精心護(hù)理，22例痊愈，15例好轉(zhuǎn)，4例植物狀態(tài)，死亡5例。其中3例為多器官損傷，2例為肺部感染后并發(fā)呼吸衰竭。 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染3例，氣管食管瘺1例。結(jié)論 積極做好重型顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)患者的心理疏導(dǎo)，嚴(yán)密病情觀察，規(guī)范實(shí)施吸痰、氣道濕化、口腔操作等系統(tǒng)化護(hù)理措施，對(duì)有效保持呼吸道通暢, 降低肺部感染發(fā)生率和提高搶救成功率具有重要意義。

重型顱腦損傷；氣管切開(kāi)；護(hù)理

重型顱腦損傷患者常存在不同程度呼吸中樞功能障礙，導(dǎo)致咳嗽反射減弱或喪失，吞咽反射抑制，呼吸道分泌物排除障礙，引發(fā)氣道阻塞，通氣、換氣功能障礙，加重腦缺氧，形成惡性循環(huán)，增加患者死亡率。及時(shí)實(shí)施氣管切開(kāi)能迅速解除急性呼吸道阻塞，改善腦缺氧, 減輕腦水腫[1]。2014-12—2016-03間, 我科對(duì)收治的46例重型顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)后患者，實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理措施, 現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例重型顱腦損傷患者均符合氣管切開(kāi)術(shù)適應(yīng)證。其中男29例，女17例；年齡34～67歲，平均48.8歲。交通事故傷28例，墜落傷11例，暴力斗毆傷7例。其中GCS 5～7分36例，GCS 3～5分10例?；颊呔谌朐?4 h內(nèi)由同一組醫(yī)生實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)。

1.2護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理 氣管切開(kāi)前對(duì)家屬簡(jiǎn)要介紹氣管切開(kāi)的必要性及注意事項(xiàng)。語(yǔ)言和藹，態(tài)度懇切，取得患者和家屬的信任和配合。氣管切開(kāi)后，患者暫時(shí)無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)訴求，易引起急躁心理。護(hù)理人員及時(shí)給予安慰，仔細(xì)觀察患者情緒變化，耐心指導(dǎo)患者通過(guò)簡(jiǎn)單手勢(shì)和紙筆表達(dá)各種訴求。告知積極配合治療可早期康復(fù)，緩解患者焦慮、緊張情緒[2]。

1.2.2 環(huán)境護(hù)理 氣管切開(kāi)后，患者吸入的氣體未經(jīng)呼吸道過(guò)濾、濕化，致使氣管黏膜干燥,氣管內(nèi)分泌物結(jié)痂，堵塞呼吸道，同時(shí)易造成交叉感染。護(hù)理人員應(yīng)保持室內(nèi)清潔，定時(shí)通風(fēng)。將室溫控制在18℃～22℃，濕度60%～70%。嚴(yán)格控制探視時(shí)間和陪護(hù)及探視人數(shù)。陪護(hù)和探視人員戴口罩，穿隔離衣，帽子進(jìn)入。謝絕有呼吸道感染者入內(nèi)。對(duì)室內(nèi)空氣應(yīng)用紫外線消毒，2次/d。拖把應(yīng)用0.05%含氯消毒液浸泡后拖洗地面及擦拭室內(nèi)用品。以降低空氣中細(xì)菌密度和肺部感染概率。

1.2.3 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、心率、血壓、血氧飽和度生命體征變化及呼吸頻率、深度和面色等。如出現(xiàn)SpO2下降、紫紺、呼吸困難等異常,應(yīng)立即檢查套管及呼吸道有無(wú)阻塞及壓迫。注意觀察切口有無(wú)滲血，術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)少滲血或少量出血可給予局部壓迫止血。如出血量增多應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。吸痰時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察痰液的顏色、量、氣味，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并留取標(biāo)本送化驗(yàn)。拔管后最易引起窒息危及生命。觀察有無(wú)套管脫出、術(shù)后出血、皮下氣腫、縱隔氣腫、支氣管肺炎、氣管食管瘺等并發(fā)癥。如有應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助及時(shí)處理。如患者病情穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，呼吸道分泌物減少，能自行咳痰，血氧飽和度維持在正常水平時(shí)可遵醫(yī)囑先試行堵管。掌握拔管時(shí)機(jī)和規(guī)范操作，先堵內(nèi)套管1/3，完后再堵1/2，觀察24 h無(wú)呼吸困難時(shí)可全堵。繼續(xù)觀察24～48 h，呼吸平穩(wěn)無(wú)不適可拔管，拔管后以無(wú)菌凡士林紗布覆蓋切口，外敷無(wú)菌敷料包扎。

1.2.4 吸痰護(hù)理 氣管切開(kāi)術(shù)后4～8 h取平臥位,將患者床頭抬高15°～30°。定期翻身、叩背以促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)手掌呈杯狀自上而下，自邊緣到中間扣拍。嚴(yán)格掌握吸痰的時(shí)機(jī)、方法和技巧。嚴(yán)密觀察患者痰鳴音、咳嗽和血氧飽和度情況。吸痰管徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰時(shí)應(yīng)快速、準(zhǔn)確、輕柔，并遵循“先氣道后口腔”的原則。吸痰管每次吸痰后更換,吸痰時(shí)間≤15 s/次,連續(xù)吸痰次數(shù)≤3次,每次吸痰前后均給高流量氧氣吸入,以增加肺泡毛細(xì)血管氧濃度，提高患者氧合。

1.2.5 套管護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，妥善固定套管。根據(jù)患者頸部腫脹及消退情況隨時(shí)調(diào)整松緊度，避免套管固定太緊導(dǎo)致頸部血管受壓而影響局部血液循環(huán)及套管過(guò)松而易脫出。以固定帶和皮膚之間容納一指為宜。氣管套管口應(yīng)覆蓋1～2層生理鹽水濕紗布，紗布干燥后可以用一次性注射器抽取無(wú)菌濕化液均勻地灑在紗布上，以保持持續(xù)濕潤(rùn)狀態(tài)。氣囊壓力測(cè)量表定期監(jiān)測(cè)，保持氣囊始終處于正常壓力。搬動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作要輕柔，保持頭、頸、軀干在同一軸線上。防止脫管而發(fā)生呼吸困難。對(duì)于煩躁者, 為防止計(jì)劃外拔管，應(yīng)加強(qiáng)約束上肢等措施。

1.2.6 保持氣道濕化 人工氣道自身的濕化作用明顯降低甚至消失，套管局部刺激呼吸道分泌物增多而黏稠，易使分泌物干燥黏結(jié)，堵塞管腔。均可影響氣管黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)。使肺的順應(yīng)性下降，增高肺部感染發(fā)生概率。是引起肺部感染的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。而氣道濕化后痰液稀簿，有助于痰液咳出及吸引，改善肺交換功能。因此氣管切開(kāi)術(shù)后患者，可以用地塞米松5mg+慶大霉素4萬(wàn)U+生理鹽水20mL+加α-糜蛋白酶4 000 U做成濕化液，間歇滴入氣管內(nèi)， 20 mL/次， 1 h/ 次，3次/d。應(yīng)在呼氣末轉(zhuǎn)吸氣時(shí)沿氣管內(nèi)壁緩慢勻速滴入。同時(shí)常規(guī)霧化吸入稀釋痰液。可用α-糜蛋白酶4 000U+生理鹽水20 mL+慶大霉素8 U+地塞米松5 mg配置霧化液。經(jīng)氣管套管口給予超聲霧化吸入，15～30 min/ 次,3～4次/d。

1.2.7 口腔護(hù)理 重型顱腦損傷患者由于昏迷、禁食、中樞性高熱等原因，易發(fā)生黏膜糜爛，加之抗生素應(yīng)用，易發(fā)生真菌感染。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者及時(shí)應(yīng)用抗菌止?jié)⒑菏?也可采用生理鹽水行口腔沖洗?；杳曰颊呖谇粵_洗4次/d，清醒患者口腔沖洗應(yīng)≥2次/d次，以減少口腔細(xì)菌繁殖，降低感染發(fā)生率。對(duì)于張口呼吸患者，可以1～2層濕紗布覆蓋在嘴上保持濕潤(rùn)，防止口腔和咽部黏膜干燥。定時(shí)做好痰、咽拭子培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)并根據(jù)結(jié)果合理選用敏感抗生素[3]。

2 結(jié)果

根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),本組46例患者中22例痊愈，15例好轉(zhuǎn)， 4例植物狀態(tài)。死亡5例中3例因合并多器官損傷，2例為肺部感染后并發(fā)呼吸衰竭。 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染3例，氣管食管瘺1例。

3 討論

系統(tǒng)化護(hù)理是以患者為中心，強(qiáng)調(diào)全面、規(guī)范地解決患者遇到的各種問(wèn)題，并使患者得到更主動(dòng)更有效的一種護(hù)理模式[4]。我們對(duì)46例重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者的護(hù)理工作中，嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)干預(yù)，做好環(huán)境消毒和隔離工作，掌握合理的吸痰時(shí)機(jī)，規(guī)范進(jìn)行吸痰、氣道濕化、口腔操作等系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。有效減少患者氣管切開(kāi)后肺部、切口等感染的發(fā)生率，明顯改善其通氣狀況和降低顱內(nèi)壓，在降低病死率的同時(shí)，提高了患者的治愈率。

[1] 朱桂彩,王賁芬.重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)76例臨床護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2010, 16(6):28-29.

[2] 張松,程敏.重型顱腦損傷病人氣管切開(kāi)后的護(hù)理體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2009, 18(6):440-441.

[3] 張卓婭.重型顱腦損傷患者39例氣管切開(kāi)的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè), 2012, 14(11):296-297.

[4] 高菲.喉癌患者氣管切開(kāi)術(shù)后的舒適護(hù)理[J].光明中醫(yī)，2012，8(6)：137-138.

(收稿 2016-12-03)

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