邢瓊波，陳實(shí)，李惠芳，陳冰，陳麗麗

(海南省人民醫(yī)院南沙門診，海南 海口 570102)

規(guī)范化管理對(duì)哮喘兒童舌下特異性免疫治療依從性的影響

邢瓊波，陳實(shí)，李惠芳，陳冰，陳麗麗

(海南省人民醫(yī)院南沙門診，海南 海口 570102)

目的評(píng)估規(guī)范化管理對(duì)接受舌下特異性免疫治療(簡(jiǎn)稱舌下脫敏)過(guò)敏性哮喘患兒依從性的影響。方法選取2015年1月至2016年1月在海南省人民醫(yī)院南沙門診就診并接受舌下脫敏治療的240例塵螨致敏哮喘患兒作為研究對(duì)象，年齡4～14歲，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與干預(yù)組，每組120例。對(duì)照組僅由門診醫(yī)師和分診護(hù)士在首診時(shí)按照藥物說(shuō)明書給予用藥指導(dǎo)，干預(yù)組則進(jìn)行患者教育，建立患者檔案，定期進(jìn)行電話隨訪并給予指導(dǎo)。隨訪記錄兩組患兒的治療依從性與脫落原因，以及人均累積哮喘急性發(fā)作次數(shù)，為期1年。結(jié)果干預(yù)組患兒1年舌下脫敏治療的依從性為87.50%，明顯高于對(duì)照組的53.33%，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；兩組患者的脫落原因有多種，但僅在病情好轉(zhuǎn)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)組患兒的人均累積哮喘急性發(fā)作為(1.82±1.07)次，明顯低于對(duì)照組的(2.76±1.09)次，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論舌下特異性免疫治療過(guò)敏性哮喘患兒實(shí)施規(guī)范化管理，可以提高患者治療依從性，降低哮喘急性發(fā)作次數(shù)。

舌下特異性免疫治療；規(guī)范化管理；依從性；影響因素

隨著城市化進(jìn)程的加快以及人們生活環(huán)境和生活方式的不斷改變，過(guò)敏性哮喘的發(fā)病率日益增加。舌下特異性免疫治療(sublingual immunotherapy，SLIT)簡(jiǎn)稱舌下脫敏，是可以阻斷過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的一種新型的免疫療法[1-2]。但由于舌下脫敏的治療時(shí)間一般是3～5年[3]，相對(duì)較長(zhǎng)，起效的過(guò)程相對(duì)平緩，患者在家自行用藥，以及對(duì)舌下脫敏了解不足等原因，患者容易出現(xiàn)治療依從性差、療程不足等情況，從而影響療效，浪費(fèi)醫(yī)療資源[4]。因此，探索提高患者SLIT依從性的方法具有重要的臨床意義。本文旨在評(píng)估規(guī)范化管理對(duì)接受舌下脫敏治療的過(guò)敏性哮喘患兒的依從性的影響，以構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，更好地控制和管理過(guò)敏性疾病，提高治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年1月在海南省人民醫(yī)院南沙門診就診并接受舌下脫敏治療的240例塵螨致敏哮喘患兒作為研究對(duì)象?；純耗挲g4～14歲，平均(9.37±2.72)歲，其中男性132例，女性108例，所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組2016年哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；血清特異IgE過(guò)敏原檢測(cè)粉塵螨陽(yáng)性(≥3級(jí))或皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)粉塵螨陽(yáng)性(≥++)；所有患兒的一秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流速(PEF)在預(yù)計(jì)值80%以上。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和干預(yù)組各120例。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 舌下脫敏治療 采用粉塵螨滴劑(浙江我武生物科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060012)對(duì)患者進(jìn)行SLIT治療。遞增期第1、2、3周分別使用暢迪1號(hào)(蛋白濃度1 μg/mL)、2號(hào)(蛋白濃度10 μg/mL)、3號(hào)(蛋白濃度100 μg/mL)作為遞增劑量，均按1、2、3、4、6、8、10滴依次遞增服用；從第4周開(kāi)始服用滴劑4號(hào)(蛋白濃度333 μg/mL)作為維持劑量長(zhǎng)期服用，每次3滴?；颊邔⒌蝿┑斡谏嘞?，含服1～3 min后吞咽，1次/d，服藥后15 min內(nèi)不再飲水進(jìn)食。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 該組患兒按照診療常規(guī)僅由門診醫(yī)師和分診護(hù)士在首診時(shí)按照說(shuō)明書給予用藥指導(dǎo)，以及交待SLIT費(fèi)用等問(wèn)題，并叮囑其按期復(fù)診。

1.3.2 干預(yù)組 該組患兒參照國(guó)外SLIT治療管理經(jīng)驗(yàn)實(shí)施規(guī)范化管理。①患者教育：SLIT治療前由醫(yī)生及個(gè)案?？谱o(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的患者教育。內(nèi)容包括發(fā)放SLIT健康宣傳冊(cè)，介紹過(guò)敏性哮喘的性質(zhì)、SLIT治療的優(yōu)勢(shì)、總體費(fèi)用、療程、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不耐受反應(yīng)及處理方法等。②環(huán)境控制：注意維護(hù)環(huán)境清潔，對(duì)居室的所有地方都應(yīng)定期洗塵，最好使用除螨吸塵器；將相對(duì)濕度降低到45%以下，天晴時(shí)將居室門窗打開(kāi)通風(fēng)，并晾曬床墊以保持干燥；勤換被褥，被褥衣物等要用55℃以上熱水浸洗，或用防螨布包裹被褥、床墊、枕頭等；將地毯換成木質(zhì)地板，不用填充式家具；毛絨玩具不要放在床上，可將它放入密閉的塑料袋內(nèi)冷凍來(lái)殺死塵螨，然后清洗干凈；減少室內(nèi)掛飾，厚重的窗簾換成較易清洗材質(zhì)；切勿讓寵物進(jìn)入臥室；定期清洗空調(diào)濾網(wǎng)[5]。③建立患者檔案：給每位患兒建立舌下脫敏檔案，并發(fā)放粉塵螨滴劑(暢迪)脫敏治療隨診卡片及日記卡。為避免遺漏用藥，患兒及家屬在每天服用完藥后在日記卡的用藥劑量時(shí)間表上打鉤，并將用藥情況登記在脫敏治療隨診卡上，同時(shí)記錄哮喘日記，如實(shí)記錄每日患兒的哮喘癥狀及用藥情況。④定期隨訪：負(fù)責(zé)SLIT治療的?？谱o(hù)士則根據(jù)脫敏檔案在治療1、3、6、12個(gè)月時(shí)定期進(jìn)行電話隨訪，回訪內(nèi)容包括患兒舌下滴劑使用情況、癥狀情況、不良反應(yīng)等，并記錄隨訪情況，督促其規(guī)范完成療程。⑤健康教育講座：科室定期舉行患者健康教育講座，對(duì)患兒遇到的共性問(wèn)題集中進(jìn)行解答。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組患兒的脫落率及脫落原因，SLIT治療而未滿1年者視為脫落，記錄脫落原因；(2)記錄兩組過(guò)敏性哮喘患兒在SLIT治療期間哮喘急性發(fā)作的次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療依從性比較 對(duì)照組在1年SLIT治療中有64例(53.33%)完全依從，而干預(yù)組有105例(87.50%)完成1年療程，兩組比較，干預(yù)組依從性顯著高于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.62，P＜0.01)。

2.2 兩組患兒的脫落原因比較 對(duì)照組患兒中因病情好轉(zhuǎn)、療程太長(zhǎng)、療效不佳、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題而脫落的例數(shù)分別是21例、12例、9例、7例、4例，干預(yù)組分別為3例、5例、3例、1例、2例。兩組患兒僅在病情好轉(zhuǎn)方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 兩組患兒用藥觀察期內(nèi)累積哮喘急性發(fā)作次數(shù)比較 觀察期內(nèi)兩組比較，干預(yù)組累積哮喘急性發(fā)作次數(shù)為(1.82±1.07)次，明顯低于對(duì)照組的(2.76±1.09)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.13，P＜0.05)。

3 討 論

患者管理在過(guò)敏性疾病的治療中具有至關(guān)重要的作用?；颊叩闹R(shí)和對(duì)治療的預(yù)期可以一定程度上保證治療的療效[6]。研究表明，良好的患者教育可以改善過(guò)敏性疾病患者的生活質(zhì)量評(píng)分[7]。雖然SLIT治療具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便、患者可以在家中自行完成服藥等優(yōu)點(diǎn)，但這也減少了醫(yī)患間的溝通交流，導(dǎo)致SLIT治療缺乏長(zhǎng)期系統(tǒng)的規(guī)范化管理，使得SLIT治療的脫落率比較高。國(guó)外SLIT治療第1年里，患者脫落率為6.7%[8]，而SLIT治療3年后的脫落率為15%[9]；相比之下，國(guó)內(nèi)的SLIT患者治療第1年里的脫落率高達(dá)45.19%，患者教育和規(guī)范化管理可以將脫落率減少到18.25%[10]，但仍然遠(yuǎn)高于國(guó)外。因此，對(duì)接受SLIT治療的患者進(jìn)行患者教育和管理至關(guān)重要。崔瓏等[11]對(duì)132例4～16歲變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行為期6個(gè)月的SLIT依從性評(píng)價(jià)表明，電話隨訪組依從率為75.9%，保持適當(dāng)?shù)碾S訪頻率能顯著提高患者SLIT依從性。本研究對(duì)240例接受SLIT治療的過(guò)敏性哮喘患兒進(jìn)行分組管理，干預(yù)組120例患兒進(jìn)行規(guī)范化的患者管理和教育，對(duì)照組常規(guī)管理，經(jīng)過(guò)1年的SLIT治療，干預(yù)組的依從性(87.50%)要顯著優(yōu)于對(duì)照組(53.33%)(χ2=33.62，P＜0.05)。因此加強(qiáng)患者管理(電話隨訪、患者教育等)可增強(qiáng)治療的規(guī)范性和依從性。

SLIT治療過(guò)程中，導(dǎo)致兩組患兒SLIT脫落的主要原因有病情好轉(zhuǎn)、療程太長(zhǎng)、療效不佳、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等。干預(yù)組各項(xiàng)影響因素的脫落例數(shù)均低于對(duì)照組，但僅病情好轉(zhuǎn)這一原因兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他原因差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。SLIT治療過(guò)程中配合相應(yīng)的患者教育，可以提高患者依從性，優(yōu)化治療效果，減少不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，更好地控制和管理過(guò)敏性疾病。避免接觸過(guò)敏原也是哮喘防治的重要策略。在SLIT過(guò)程中由于不耐受導(dǎo)致的不良反應(yīng)，也可能導(dǎo)致患兒中斷或停藥。SLIT治療中的不良反應(yīng)一般發(fā)生在劑量遞增階段，?？谱o(hù)士在SLIT治療前將可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及及處理措施提前告知患兒及家屬，可以有效避免出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的脫落，并通過(guò)一定頻率的電話隨訪及時(shí)了解患兒用藥情況，解決其不良反應(yīng)問(wèn)題。因此，SLIT治療開(kāi)始，?？谱o(hù)士介入，進(jìn)行一對(duì)一的詳細(xì)講解，幫助患兒及患兒家屬充分認(rèn)識(shí)并接受脫敏治療，建立詳細(xì)患者檔案，并在后期進(jìn)行電話隨訪及患者講座，可以提高哮喘患兒的依從性。

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R473.72

B

1003—6350（2017）22—3783—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.060

邢瓊波。E-mail：xingqiongbo@163.com

2016-12-01)