林相豪，張紅波

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，湖北 武漢 430061；2.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科)

巨大慢性硬膜下血腫并鈣化1例*

林相豪1，張紅波2*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，湖北 武漢 430061；2.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科)

硬膜下血腫；頭部外傷；鈣化；鉆孔引流術(shù)

1.病例介紹

患者，男，81歲。間斷性頭部脹痛伴右側(cè)肢體乏力3年，加重7h急診入院。3年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭部脹痛，無規(guī)律性發(fā)作，無惡心嘔吐，伴右側(cè)肢體乏力，日?；顒?dòng)稍受限，不能持物。無肢體抽搐、意識(shí)喪失及言語不清等不適，未予診治。1年前患者右側(cè)肢體乏力加重，行走困難，間斷性摔倒在地，未予重視及診治。7h前上述癥狀較前加重，摔倒在地，右側(cè)肢體乏力較前明顯。被家屬急送至我院就診。既往有腦梗塞病史十余年，有明確外傷史。查體：神清，言語遲鈍，雙側(cè)眼瞼腫脹，右側(cè)頜面部青紫腫脹，壓痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在，雙眼視力視野正常。頸軟，面紋對(duì)稱，無口角歪斜，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，右上肢肌力II級(jí)，右下肢肌力Ⅱ-Ⅲ級(jí)，肌張力正常。顱神經(jīng)檢查呈陰性，生理反射存在，病理反射未引出。GCS評(píng)分：13分。急診行頭顱CT示：慢性硬膜下血腫。術(shù)前行頭部MRI及血管MRA示：①左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫；②右側(cè)額頂部硬膜下積液；③右側(cè)額顳部及頜面部皮下血腫；④腦血管硬化改變，左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄。見圖1～2(封三)。病情暫穩(wěn)定后全麻下行左額頂鉆孔引流術(shù)。術(shù)中左頂枕部引流出灰褐色血性液體，留取樣本送病檢；左額部見陳舊混雜灰黃色物質(zhì)，觸碰后極易出血。據(jù)術(shù)中所見情況，臨時(shí)考慮采取開顱方式以徹底清除血腫，溝通后，家屬拒絕，遂僅行鉆孔引流術(shù)。妥善固定引流管，術(shù)后予以改善循環(huán)、護(hù)腦、補(bǔ)液及抗感染等對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察神志及生命體征變化，注意引流情況。術(shù)后第2d患者病情穩(wěn)定，頭痛緩解，未訴惡心、嘔吐等不適，引流管通暢。復(fù)查頭顱CT，見圖3(封三)。

術(shù)后病理：右額顳頂硬膜下炎性滲出壞死及血腫鈣化，見圖4(封三)。術(shù)后傷口生長(zhǎng)良好，I/甲級(jí)愈合。右上肢肌力III級(jí)，右下肢肌力III級(jí)，肌張力正常。無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，復(fù)查頭顱CT，示：左側(cè)額顳頂部形似新月狀混雜密度影，內(nèi)部散在斑片樣骨化結(jié)構(gòu)，見圖5(封三)。診斷為巨大慢性硬膜下血腫鈣化。患者家屬要求出院，告知由于未行開顱手術(shù)徹底清除血腫鈣化，肢體運(yùn)動(dòng)功能仍弱于正常，且存在復(fù)發(fā)及加重風(fēng)險(xiǎn)，囑定期復(fù)查頭顱CT，不適隨診。

2 討 論

慢性硬膜下血腫(CSDH)是頭部外傷后3周以上才出現(xiàn)臨床癥狀；血腫位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，且具有包膜[1]，臨床常見，而巨大慢性硬膜下血腫并鈣化臨床罕見，約占硬膜下血腫的0.3%～2.7%[2-3]。目前尚不清楚其發(fā)生機(jī)制，現(xiàn)多傾向于新生毛細(xì)血管學(xué)說。外傷后形成硬膜下血腫，包膜外層內(nèi)新生微血管不斷破裂、出血，纖維蛋白發(fā)揮作用，過度溶解促進(jìn)出血，反復(fù)循環(huán)。血液流入血腫腔，含鐵血黃素及鈣鹽不斷沉積，致使血腫體積不斷擴(kuò)大。內(nèi)部被無組織結(jié)構(gòu)的固體物質(zhì)填充，包膜纖維肉芽組織過度增生機(jī)化，逐漸增厚。當(dāng)血腫未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以清除，血腫囊壁就可以異常增厚機(jī)化，或形成鈣化甚至最后發(fā)生骨化[4]。癲癇發(fā)作、頭痛及精神障礙等都是硬膜下血腫并包膜鈣化的常見表現(xiàn)，其中癲癇發(fā)作最多見。硬膜下血腫病人臨床表現(xiàn)可因年齡層次不同而體現(xiàn)差異。青壯年患者，由于血腫的壓迫使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引起腦水腫，產(chǎn)生較明顯顱內(nèi)高壓癥狀。而老年患者腦萎縮，顱間隙相對(duì)增大，顱高壓癥狀相對(duì)得到一定程度緩解。本病例患者癥狀體征不甚明顯，分析緣由可能為高齡因素，腦萎縮嚴(yán)重。加之血腫形成周期長(zhǎng)，有一定耐受性，故未表現(xiàn)出明顯臨床癥狀。

CSDH血腫量大者常首選手術(shù)治療，首選鉆孔引流術(shù)[5]。該方法簡(jiǎn)便、安全、并發(fā)癥少，創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)快。最常見的輕微并發(fā)癥是癲癇發(fā)作、腦出血和硬膜下積膿。若血腫未完全液化或存在有鈣化、肌化或分房情況時(shí)，單純采用顱骨鉆孔血腫引流已無法滿足手術(shù)需要，還容易復(fù)發(fā)，此時(shí)當(dāng)采用開顱手術(shù)方法。去骨瓣開顱行包膜及機(jī)化血腫組織全切術(shù)，對(duì)于CT提示血腫機(jī)化或者包膜肥厚、鉆孔難以清除者適用。術(shù)前根據(jù)CT和MRI綜合選擇手術(shù)方式是很有幫助且必要的[6-7]。CSDH形成包膜后，血腫液化，腔內(nèi)滲透壓增高，腦脊液逐漸滲入。血腫外膜毛細(xì)血管不斷破裂出血，過渡纖維蛋白融解。內(nèi)膜上會(huì)逐漸附著沉積大量血腫溶解后的產(chǎn)物，使得內(nèi)膜不斷增厚，并固定腦組織。因內(nèi)膜已鈣化，此時(shí)鉆孔引流后腦組織已不能復(fù)位，常需開顱切除部分增厚的內(nèi)膜。只有開顱充分暴露并清除血腫才可能起到對(duì)腦組織減壓作用，阻斷腦萎縮。鉆孔引流術(shù)雖可引流血腫腔內(nèi)的液性部分，但不能清除泥沙樣組織及固性成分，更無法解除鈣化的血腫壁對(duì)腦組織的壓迫，腦組織無法膨起。相反破壞了血腫腔的完整性，容易導(dǎo)致切口持續(xù)滲液甚至發(fā)生血腫腔內(nèi)感染，從而遷延不愈[8]。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確定位開顱部位，充分暴露整個(gè)血腫所在的范圍。骨瓣范圍要足夠大，如此便可以在直視下妥善處理血腫包膜。仔細(xì)分離包膜臟層與軟腦膜之間粘連，避免造成廣泛腦挫裂傷等傷害，達(dá)到降低術(shù)后發(fā)生癲癇風(fēng)險(xiǎn)的目的。與單純鉆孔引流相比，開顱手術(shù)血腫清除率高的優(yōu)點(diǎn)顯而易見。血腫分隔、肌化和鈣化等都能在直視下清除。如此既能避免鉆孔清除不徹底而復(fù)發(fā)，又大大降低了因術(shù)后引流時(shí)間過長(zhǎng)需要而發(fā)生感染的可能。當(dāng)然，我們也繞不開開顱手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷大，出血多這個(gè)弊端；手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)患者機(jī)體功能的影響也須充分術(shù)前評(píng)估，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定患者的治療方式。正確把握時(shí)機(jī)，利用MRI等選取決定相應(yīng)治療策略[9]，患者的生活質(zhì)量可顯著改善，自理能力恢復(fù)，患者和家屬的滿意度高。

總之，鉆孔引流是治療慢性硬膜下血腫最常用的術(shù)式[10]，簡(jiǎn)便、安全、并發(fā)癥少，恢復(fù)快。當(dāng)血腫未完全液化或有鈣化、肌化和分房時(shí)則常采用開顱手術(shù)方法治療。對(duì)于巨大慢性硬膜下血腫并鈣化，建議一旦發(fā)現(xiàn)盡早手術(shù)治療，消除其顱內(nèi)占位效應(yīng)以及對(duì)大腦皮層的刺激，最大程度改善癥狀，恢復(fù)患者的生活質(zhì)量。

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*通訊作者，E-mail:hongbozhang99@163.com

R651.1+5

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2095-4646(2017)05-0447-02

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.05.0447

2017-03-26)