曹愷

·臨床經(jīng)驗·

微創(chuàng)穿刺治療急性外傷性硬膜外血腫臨床觀察

曹愷

目的：探討微創(chuàng)穿刺治療急性外傷性硬膜外血腫的方法、效果及臨床適應證。方法：選取在某院就診的腦外傷硬膜外血腫患者76例，所有患者均在傷后48 h入院治療，采用CT引導定位，以血腫為中心微創(chuàng)穿刺經(jīng)頭皮穿刺引流血腫，結(jié)合3～5萬U尿激酶加2～4 mL生理鹽水反復沖洗，清除剩余血腫，整個過程中應注意觀察引流管顏色變化。結(jié)果：本次入院76例患者，經(jīng)治療72 h后，有效71例，無效5例，治療總有效率為93.4%。其中血腫≤60 mL的患者治療有效率為100%，均在1～2 d內(nèi)引流干凈，無1例患者發(fā)生感染，效果滿意。血腫>60 mL的患者有效17例，治療有效率為77.2%。術后3～5 d引流干凈的患者71例，有5例患者有少量殘留(≤5mL)?；颊咦≡?～17 d，平均住院時間(8.93±3.21) d，均痊愈出院。出院時對患者進行日常生活能力(ADL)評級，其中恢復正常58例，生活自理級18例，隨訪6個月，對患者進行格拉斯哥結(jié)局量表分級(GOS)，均達到V級。未發(fā)生遲發(fā)型出血，未出現(xiàn)功能障礙或缺損，未出現(xiàn)患者發(fā)生癲癇。結(jié)論：微創(chuàng)穿刺引流治療急性外傷性硬膜外血腫療效確切，但應掌握穿刺適應證、掌握手術時機對手術成功有重要意義。

硬膜外血腫； 微創(chuàng)治療； 外傷性； 穿刺

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、科技的不斷進步，交通業(yè)及建筑業(yè)得不斷發(fā)展，顱腦外傷患者也在不斷增加，據(jù)研究報道有20%～30%的顱腦外傷為硬膜外血腫[1]。硬膜外血腫的治療方法主要包括保守治療及手術治療，傳統(tǒng)的手術治療以骨瓣開顱血腫清除為主，缺點為創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多，且患者住院時間長，醫(yī)藥費用昂貴[2]。近幾年來，微創(chuàng)穿刺引流術治療硬膜外血腫在臨床上取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2013年12月在我院就診的腦外傷硬膜外血腫患者76例，其中男44例，女32例，年齡19～77歲，平均年齡(37.6±14.2)歲，其中交通事故傷32例，高空跌落傷36例，斗毆打架傷8例，所有患者均于傷后48 h內(nèi)就診。納入標準：(1)所有患者均為受傷48 h內(nèi)就診患者。(2)所有患者病情均較穩(wěn)定。(3)經(jīng)頭顱CT確診為急性外傷性硬膜外血腫，血腫量適宜穿刺治療。(4)所有患者均無凝血障礙，惡性腫瘤等疾病。(5)發(fā)生腦疝的患者出血部位位于幕上，無手術禁忌證。臨床表現(xiàn)：入院時，頭痛頭暈22例，嘔吐6例，抽搐2例。瞳孔散大2例，雙側(cè)瞳孔不散大74例；混合型失語4例，運動型失語1例，偏癱2例。清醒35例，嗜睡14例，原發(fā)性昏迷27例，其中昏迷<0.5 h的患者13例，昏迷0.5～2 h的患者7例，昏迷>2 h的患者7例。入院時GCS評分：5～8分的患者4例，9～12分的患者14例，13～15分的患者58例。

1.2 CT檢查 經(jīng)頭顱CT檢查證實血腫部位：額部9例，額頂部22例，枕部18例，頂枕部7例，聶枕部12例，顳頂8例；合并顱骨骨折36例，合并輕微腦損傷22例。按多田公式計算54例患者血腫量為(30～60)mL，平均血腫量(40±5)mL，中線結(jié)構(gòu)移位<15 mm；22例患者血腫量為60～90 mL，中位線結(jié)構(gòu)移位>15 mm，發(fā)生腦疝。

1.3 治療方法 所有患者經(jīng)過CT檢查過程中定位血腫位置或通過CT片直接定位血腫位置，選擇血腫位置時應注意避開血管及骨折線，選擇血腫最大層面的中心點與顱骨表面距離最近的點，標注穿刺點。根據(jù)頭皮及顱骨厚度選擇20 mm或25 mm的穿刺針，穿刺針接電鉆，患者局麻后，助手固定患者頭部，術者持電鉆沿著穿刺點鉆入，當有落空感后，取下電鉆，拔出針芯，隨后接上引流管，將血腫吸出部分，但有時因血液機化，未必能吸出全部血塊，因此在吸取過程中盡量使針尖處于血腫腔中心位置，每次用2～4 mL生理鹽水反復碎洗淤血，并抽吸干凈。然后向血腫腔內(nèi)注入5～10萬U尿激酶+生理鹽水2～4 mL，若患者未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，則在3～6 h后開放引流。注意患者引流液的量及顏色，每一步嚴格按照無菌操作進行。持續(xù)2～3 d后，復查頭顱CT。

1.4 觀察指標 觀察患者術后72 h療效、住院時間、手術成功率、術后并發(fā)癥、出院時患者日常生活ADL分級?；颊叱鲈汉箅娫掚S訪6個月，對患者進行格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)評級，觀察患者是否存在遠期并發(fā)癥。

1.5 療效評價 有效：臨床癥狀明顯改善，患者頭痛嘔吐癥狀消失，CT顯示血腫占位效應明顯改善；無效：臨床癥狀未改善或加重，頭痛、嘔吐等臨床癥狀加重或未得到改善，CT顯示血腫占位效應依然存在，未得到明顯改善。

2 結(jié)果

本次入院76例患者，經(jīng)治療72 h后，有效71例，無效5例，治療總有效率為93.4%。其中血腫≤60 mL的患者治療有效率為100%，均在1～2 d內(nèi)引流干凈，無1例患者發(fā)生感染，效果滿意。血腫>60 mL的患者有效17例，治療有效率為77.2%。術后3～5 d引流干凈的患者71例，有5例患者有少量殘留(≤5 mL)。患者住院5～17 d，平均住院時間(8.93±3.21) d，均痊愈出院。出院時對患者進行日常生活能力(ADL)評級，其中恢復正常58例，生活自理級18例，隨訪6個月，對患者進行格拉斯哥結(jié)局量表分級(GOS)，均達到V級。未發(fā)生遲發(fā)型出血，未出現(xiàn)功能障礙或缺損，未出現(xiàn)患者發(fā)生癲癇。

3 討論

硬膜外血腫可分為急性硬膜外血腫、亞急性硬膜外血腫及慢性硬膜外血腫。急性硬膜外血腫病情較為危急，若未能及時、妥當?shù)闹委?，嚴重可威脅患者生命安全，因此患者入院時應根據(jù)患者病情選擇適當?shù)闹委煼椒?。硬膜外血腫可根據(jù)患者出血速度、血腫大小及原因等分為2類，一類患者伴隨顱骨骨折，因此患者腦膜中動脈及分支可能被撕裂，這種情況下患者出血量較多、血腫也較大，額顳部、顳頂部及額頂部為主要出血部位；另一類患者顱骨存在骨折但腦膜中導血管、板障靜脈、靜脈竇出現(xiàn)輕微撕裂。在外來作用下，硬膜與顱骨分離，導致患者硬膜上微血管撕裂，但患者出血量及血腫量較小。

3.1 微創(chuàng)穿刺治療的適應證 急性硬膜外血腫病情較急，對患者治療方式的選擇上需謹慎。一般應綜合考慮患者臨床表現(xiàn)、血腫部位及出血量。當患者生命體征平穩(wěn)、GCS≥8分、中線結(jié)構(gòu)移位<15 mm時，患者雙側(cè)瞳孔正常，幕下血腫≤20 mL時，幕上血腫≤80 mL，可考慮行微創(chuàng)穿刺引流[3]。一般血腫<20 mL的患者不適宜做穿刺清除，但如患者血腫厚度≥15 mm，也適宜做穿刺手術[4]。此外對于年老心肺功能不全或體弱多病、不能耐受全身麻醉及不宜搬動的患者，更適宜微創(chuàng)手術治療。

3.2 微創(chuàng)穿刺治療時機的選擇 急性硬膜外血腫一般在20～30 min內(nèi)停止出血，6 h后完全停止[5]。因此雖然存在超早期穿刺引流有效治療的報道，但過于早期手術有再出血的危險，可待血腫穩(wěn)定后再手術。本資料中患者進行穿刺手術的時間在傷后8 h～4 d，無1例再出血患者。

3.3 微創(chuàng)穿刺治療的禁忌證 (1)對于幕下血腫，由于可能離腦膜中動脈主干比較近，應謹慎。對于疑為靜脈竇破裂患者也應避免穿刺手術[6]。(2)對于合并腦疝及早期腦疝表現(xiàn)者可嘗試穿刺引流。(3)對于腦嚴重挫裂傷、凹陷骨折、腦水腫嚴重的患者應選擇開顱手術[7-8]。(4)中線結(jié)果移位>1.0 cm的患者[9]。(5)凝血機制存在障礙的患者。

3.4 微創(chuàng)穿刺治療的優(yōu)勢 本資料患者經(jīng)微創(chuàng)穿刺治療后，均得到了較好的恢復。微創(chuàng)穿刺引流較開顱手術相比，具有顯著優(yōu)勢。首先，患者恢復時間明顯縮短，有研究表明，開顱患者平均住院時間需(16.3±5.2)d，而微創(chuàng)穿刺患者僅需要(10.2±3.55)d[10]。微創(chuàng)穿刺治療可顯著縮短患者住院時間，本資料中患者平均住院時間(8.93±3.21)d，大大減輕了患者經(jīng)濟負擔，加快了患者身體康復。此外，開顱手術對患者身體創(chuàng)傷大，后遺癥多且發(fā)生率較高，而本次研究采用微創(chuàng)手術治療急性外傷性硬膜外血腫，無一例患者發(fā)生遲發(fā)型出血，功能障礙或缺損，未出現(xiàn)患者發(fā)生癲癇。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺引流治療急性外傷性硬膜外血腫療效確切，但應掌握穿刺適應證、掌握手術時機對手術成功有重要意義。

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天津市職業(yè)病防治醫(yī)院 (工人醫(yī)院) 神經(jīng)外科，300011

曹愷(1984-)，男，醫(yī)師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.018

R 651.154

A

1008-7044(2017)04-0427-03

2016-10-16)