王華禮 孫旭東 喬慶東 郭靜 任勝杰

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 泌尿外科 河南 新鄉(xiāng) 453000)

尿源性膿毒血癥是由于尿路感染引起的膿毒血癥，當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象即可診斷為尿膿毒血癥，是一種臨床常見急癥，進展迅速，嚴重威脅患者的生命健康，嚴重膿毒血癥病死率達20%～40%，特殊人群膿毒血癥的病死率達25%～60%[1-2]。臨床對尿源性膿毒血癥的早期診斷和治療對該病的預后有重要影響。本研究回顧性分析2016年1月至2017年1月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的8例輸尿管鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥患者的臨床資料，旨在總結(jié)輸尿管鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥的早期診斷治療經(jīng)驗，為臨床指導診療該類疾病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016年1月至2017年1月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的8例輸尿管鏡鈥激光碎石術后尿源性膿毒血癥患者的臨床資料。其中男3例，女5例；年齡43～76歲，平均59歲；輸尿管結(jié)石7例，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石1例；結(jié)石大小(長軸)5～35 mm，平均16.25 mm；左側(cè)4例，右側(cè)4例；輸尿管鏡硬鏡鈥激光碎石術后7例，輸尿管鏡軟鏡鈥激光碎石術后1例，術中見膿胎結(jié)石附著1例；既往泌尿系內(nèi)腔鏡手術病史4例，合并體外碎石術后血腫1例，合并2型糖尿病3例，合并貧血1例；術前尿常規(guī)白細胞計數(shù)正常1例，余7例尿常規(guī)白細胞計數(shù)16～603 /ul；中段尿細菌培養(yǎng)陰性4例，陽性4例：大腸埃希菌3例、銅綠假單胞菌1例。手術時間：輸尿管硬鏡鈥激光碎石15～60 min，平均40 min，輸尿管軟鏡鈥激光碎石90 min。術后均有寒戰(zhàn)、高熱表現(xiàn)，體溫：38.9～41.0 ℃，平均約40 °C，4例心率(HR)>90次/min；術后2 h血常規(guī)：白細胞計數(shù)為2.6～11.24×109/L，其中4例白細胞計數(shù)<4×109/L；術后16～24 h血常規(guī)：白細胞計數(shù)為8.65～30.98×109/L。C反應蛋白：43～163 ng/L，平均93 ng/L； PCT<0.05～22.09 ng/ml。

1.2診斷方法以《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》感染性休克和膿毒血癥臨床診斷標準[1]。膿毒血癥診斷標準：①+②中至少2個條件；嚴重膿毒血癥診斷標準：①+②中至少2個條件+③中1個條件。①存在泌尿系感染且有臨床表現(xiàn)或臨床可疑有膿毒血癥條件。②全身炎癥反應綜合征(SIRS)：a.T>38 °C或<36 °C；b.HR>90次/min；c.RR>20次/min或PaCO2<32 mm Hg；d.外周血白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟細胞≥10%；③心臟、循環(huán)系統(tǒng)：a.動脈收縮壓≤90 mm Hg或平均動脈壓≤70 mm Hg達到或超過1 h(不考慮是否體液量充足或藥物維持)；b.腎：尿量<0.5 ml/(Kg·h)(不考慮是否體液量充足)；c.腦(精神癥狀)：嗜睡、煩躁、意識混亂、昏迷；d.血小板<80×109/L或3 d內(nèi)下降≥50%。膿毒血癥的診斷標準：條件Ⅰ+≥2個條件Ⅱ；嚴重膿毒血癥：①+②中至少2個條件+③中1個條件。

1.3治療方法6例接受抗感染治療，分別應用哌拉西林他唑巴坦(4.5 g/次，4次/d)、頭孢哌酮舒巴坦(1.5 g/次，2次/d)和亞胺培南西司他丁(0.5 g/次，4次/d)。2例進展為感染性休克，其中1例合并合并神志模糊、煩躁、意識混亂等精神癥狀，鮮紅色肉眼，且血壓下降至80/46 mm Hg，接受多巴胺升壓治療，血小板下降至65×109/L，接受哌拉西林他唑巴坦(4.5 g/次，4次/d)抗感染治療，同時予以血漿治療；1例合并煩躁、意識混亂等精神癥狀，鮮紅色肉眼血尿，末梢紫紺，且血壓下降至73/38 mm Hg，接受多巴胺升壓治療，血小板下降至78×109/L，接受阿莫西林克拉維酸鉀(1.2 g/次，4次/d)，同時接受小量多次輸血及血漿治療。

2 結(jié)果

本研究中8例尿源性膿毒血癥不同程度合并尿源性膿毒血癥相關危險因素，中段尿細菌培養(yǎng)陰性4例，陽性4例：大腸埃希菌3例、銅綠假單胞菌1例。8例均能及時診斷尿源性膿毒血癥，4例白細胞計數(shù)>12×109/L，4例白細胞計數(shù)<4×109/L，PCT<0.05～22.09 ng/m，6例接受抗感染治療生命體征恢復，2例進展為感染性休克，經(jīng)對癥治療生命體征逐漸恢復，無死亡病例。

3 討論

尿源性膿毒血癥是由泌尿生殖道感染所引起的膿毒血癥，占膿毒血癥患者的5%，死亡率為20%[2]。尿石癥是泌尿外科常見病之一，隨著經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡技術的推廣普及，結(jié)石手術治療多能內(nèi)腔鏡下完成，發(fā)生尿源性膿毒血癥及死亡病例卻增多，有研究顯示術后尿膿毒血癥導致感染性休克的發(fā)生率為0.3～4.7%[3]。輸尿管鏡鈥激光碎石術導致尿源性膿毒血癥發(fā)生機制為：因手術操作過程中液體灌注引起腎盂內(nèi)壓力上升，導致細菌、毒素進入淋巴、血流，產(chǎn)生大量內(nèi)源性炎癥因子，如TNF、ILK IL-6、IL-8、NO等，觸發(fā)SIRS，誘發(fā)尿源性膿毒血癥，導致血管內(nèi)皮細胞損傷，引起血管內(nèi)抗凝/凝血失調(diào)，引起微循環(huán)障礙和臟器功能障礙，出現(xiàn)感染性休克[4]。該類患者，除抵抗力差、既往內(nèi)腔鏡手術病史、細菌耐藥性等因素外，若術前存在尿源性膿毒血癥相關危險因素，如：糖尿病、年齡>60歲、女性、手術時間過長、尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石病史長、感染石、術中高灌注壓等，即使術前尿細菌培養(yǎng)陰性的患者，尿源性膿毒血癥的發(fā)病率仍有約1%[5]。本研究中，既往泌尿系內(nèi)腔鏡手術病史4例，合并體外碎石術后血腫1例，合并2型糖尿病3例，合并貧血1例，8例均不同程度合并尿源性膿毒血癥發(fā)生的危險因素。研究認為，灌注沖洗時間控制在1 h內(nèi)可降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，建議碎石時間控制在90 min內(nèi)[6]。本研究中病例手術時間均<90 min，仍有2例進展為感染性休克的患者手術時間<60 min。

尿源性膿毒血癥是臨床常見急癥，進展迅速，臨床在嚴密觀察癥狀時，應重視實驗指標的早期預警。尿常規(guī)和中段尿細菌培養(yǎng)不能作為膿毒血癥的有效預測指標，但術后2 h血常規(guī)白細胞計數(shù)、CRP、PCT有助于尿源性膿毒血癥的診治，但CRP特異性不高[7]。吳海洋等[8]研究認為，膿毒血癥早期，白細胞急劇下降至正常值以下，甚至出現(xiàn)在臨床表現(xiàn)和生命體征變化以前，可作為尿源性膿毒血癥的早期預警指標。PCT升高對細菌感染導致的膿毒血癥特異性高，且與病情嚴重程度相關，目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為>0.5 ng/ml，當PCT>2～10 ng/ml，膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克的可能性非常大(超過90%)[9]。本研究中，4例術后2 h外周血白細胞計數(shù)<4×109/L，術后1 d晨起(術后16～24 h)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)：8.65～30.98×109/L，均較術前不同程度升高，其中1例患者出現(xiàn)類白血病反應，5例降鈣素原>0.5 ng/ml，而CRP均不同程度升高。

尿源性膿毒血癥搶救治療的黃金期是發(fā)病6 h內(nèi)，抗感染藥物的早期治療是關鍵，每延長1 h，患者存活率降低8%[9]。引起膿毒血癥的病原體包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌。但是目前尿源性膿毒血癥的最主要致病菌仍然是革蘭氏陰性菌，且大腸埃希菌最常見[10]。本研究中4例均為革蘭陰性菌，且75%為大腸埃希菌。在病原菌明確后，應根據(jù)具體藥敏結(jié)果選擇能夠準確覆蓋的抗感染藥物。對于術中發(fā)現(xiàn)存在膿毒血癥危險因素的、血常規(guī)白細胞計數(shù)及降鈣素原等預警指標異常的患者，早期給予升級抗感染藥物或者直接選用碳青霉烯類藥物。本研究病例中除1例依據(jù)藥敏實驗應用一般使用級抗感染藥物阿莫西林克拉維酸鉀外，對于術后2 h白細胞計數(shù)<4×109/L和/或5例降鈣素原>0.5 ng/ml者，均升級抗感染藥物或應用碳青霉烯類藥物。在感染性休克治療中，除抗感染、液體復蘇、血管活性藥物應用外，血制品也尤為重要：①當組織低灌注被糾正，血紅蛋白下降<70 g/L，輸注紅細胞將血紅蛋白提高至 70～90 g/L；②術后尿管引流尿液仍呈淡紅色或鮮紅色，可使用新鮮冷凍血漿；③不推薦使用抗凝血酶來治療重癥尿源性膿毒癥和膿毒癥休克患者；④對于重癥尿源性膿毒癥患者，當血小板<5×109g/L，無論有無出血均推薦輸注血小板懸液。本研究中2例進展為感染性休克患者，除組織低灌注外，均合并鮮紅色肉眼血尿，在抗感染、血管活性藥物應用基礎上，1例給予冰凍血漿應用，1例結(jié)合術前合并貧血情況，給予少量多次紅細胞、冰凍血漿應用，血尿癥狀逐漸緩解，感染性休克得以快速糾正。

綜上所述，相關危險因素的評估、預警指標的檢測為膿毒血癥搶救的早診斷提供指導，及時合理應用抗感染藥物可提高膿毒血癥搶救成功率。

[1] 那彥群,葉章群,孫穎浩,等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社:428.

[2] Paul M, Shani V, Muchtar E, et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotictherapy for sepsis[J].Antimicrob Agents Chemother,2010,54(11):4851-4863.

[3] 劉永達,袁堅,李遜,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術的并發(fā)癥及其防治[J].中華外科雜志,2008,46(3):200-202.

[4] Kumar A, Roberts D, Wood K E, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock[J].Crit Care Med,2006,34(6):1589-1596.

[5] 余家俊,郭永連,李國灝,等.腎輸尿管腔內(nèi)微創(chuàng)術后尿源性膿毒血癥患者臨床治療效果及誘發(fā)感染的相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2016,26(9):2012-2014.

[6] Sugihara T, Yasunaga H, Horiguchi H, et al. A nomogram predicting severe adverse events after ureteroscopic lithotuipsy:12372 patients in a Japanese national serise[J].BJU Int,2013,111(3):459-466.

[7] 姚遠,王偉,周毅,等.血清降鈣素原與C-反應蛋白及血常規(guī)檢測診斷尿源性膿毒血癥的評價[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(20):4659-4661.

[8] 吳海洋,張志根,李新德,等.上尿路腔內(nèi)碎石術后急性感染性休克10例報告[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(2):157-158.

[9] 降鈣素原急診臨床應用專家共識組.降鈣素原(PCT)急診臨床應用的專家共識[J].中華急診醫(yī)學雜志,2012,21(9):944-951.

[10] Rosenthal E J. Epidemiology of septicaemia pathogens[J].Dtsch Med Wochenschr,2002,127(46):2435-2440.