李 呈 孟愛鳳 智曉旭 高海霞 楊麗紅

影響護(hù)生參與高仿真模擬教學(xué)的質(zhì)性研究

李 呈 孟愛鳳 智曉旭 高海霞 楊麗紅

目的：分析影響本科護(hù)生參與高仿真情景模擬教學(xué)的相關(guān)因素。方法：采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法對12名本科護(hù)生進(jìn)行深入訪談，使用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析。結(jié)果：影響因素可歸納為學(xué)習(xí)態(tài)度與心理特征、高仿真情景模擬實(shí)訓(xùn)課程設(shè)置與管理、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、真實(shí)感四個主題。結(jié)論：應(yīng)提高護(hù)生的學(xué)習(xí)主動性，增強(qiáng)其自信心，完善課程設(shè)置和管理，縮短臨床差距，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識，優(yōu)化實(shí)訓(xùn)課程模式，以利于后期高仿真模擬教學(xué)的開展。

高仿真模擬教學(xué)；護(hù)生；影響因素；質(zhì)性研究

AbstractObjective To analyze the impact factors of undergraduate nursing students involved in high simulation scene simulation teaching. Methods: Twelve undergraduate nursing students were interviewed by phenomenological research in qualitative research, and analyzed the data by using content analysis method. Results: The influencing factors can be grouped into four themes: learning attitude and psychological characteristics, high simulation scene simulation training course setting and management, teamwork ability and realism. Conclusion: It is necessary to improve the learning initiative of nursing students, enhance their self-confidence, improve the curriculum and management, shorten the clinical gap, train the team’s cooperation consciousness and optimize the training course mode so as to facilitate the development of the later high-fidelity simulation teaching.

KeywordsHigh-fidelity simulation teaching;Nursing students;Influencing factors；Qualitative research

近年來，由于傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)忽視學(xué)生綜合能力和專業(yè)技能的培養(yǎng)，加之醫(yī)療環(huán)境惡化，護(hù)理學(xué)生臨床技能操作機(jī)會逐漸減少，在校學(xué)生的臨床教育面臨困難，應(yīng)用高仿真模擬人進(jìn)行的護(hù)理模擬教學(xué)逐漸應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)實(shí)踐[1]。國外高仿真模擬教學(xué)的開展已非常成熟，而我國的高仿真模擬教學(xué)最早開始于2004年，在我國起步較晚但發(fā)展迅速[1]。盡管高仿真模擬教學(xué)的優(yōu)勢明顯，但在其應(yīng)用過程中也出現(xiàn)了很多問題，部分學(xué)生不愿意參與高仿真模擬教學(xué)[2-3]，高成本的投入與產(chǎn)出不成正比。本研究旨在調(diào)查影響本科護(hù)生參與高仿真模擬教學(xué)的因素，為今后高仿真模擬教學(xué)的開展方式、課程的設(shè)置、人群的選擇提供依據(jù)，從而更好的實(shí)現(xiàn)高仿真模擬的教學(xué)目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年9月～12月采用目的抽樣法選取某院校護(hù)理學(xué)院2014級本科學(xué)生12名為研究對象。參與該研究前均沒有參加過高仿真情景模擬實(shí)踐活動的經(jīng)歷，也明確表示更愿以觀摩者的身份參與高仿真模擬實(shí)訓(xùn)。12名護(hù)生已經(jīng)學(xué)完《人體解剖學(xué)》《生理學(xué)》等基礎(chǔ)課程，二年級時(shí)學(xué)習(xí)《健康評估》課程，其授課程序?yàn)橄葘?shí)施理論講授，然后實(shí)訓(xùn)各項(xiàng)評估技能操作，最后實(shí)施高仿真情景模擬綜合模擬教學(xué)。高仿真教學(xué)依托于該院國家級實(shí)驗(yàn)中心，該中心擁有挪威Laerdal公司出品的SiMan高仿真綜合模擬人，建設(shè)了模擬病房等高仿真情景教學(xué)環(huán)境，配有實(shí)時(shí)錄像轉(zhuǎn)播設(shè)備，能供教室同學(xué)觀摩，病房老師同學(xué)能與教室同學(xué)良好互動。高仿真情景模擬教學(xué)過程為，教師首先根據(jù)所學(xué)的相關(guān)理論，精選臨床實(shí)際案例，創(chuàng)設(shè)典型情境，根據(jù)案例情境設(shè)置高仿真模擬人的生命體征等各項(xiàng)參數(shù)，學(xué)生通過問診和視觸叩聽收集病史，判斷病人基本病情，然后進(jìn)行小組討論確定護(hù)理措施，最后教師對小組表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評，指出不足之處。

1.2 方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談方法深入了解不愿意參與高仿真情景模擬體驗(yàn)的影響因素。訪談?wù)吲c筆錄者事先均接受訪談技巧的培訓(xùn)，訪談前向研究對象說明研究目的，遵循知情同意原則和保密原則，取得其理解和配合。選擇在雙方交談方便不受干擾的房間面談，訪談提綱為開放性問題，訪談主要圍繞“請問你了解高仿真模擬教學(xué)的目的嗎？”“請你告訴我你不愿意直接參與高仿真教學(xué)的原因是什么？”等。訪談至不出現(xiàn)新的信息為止。采取現(xiàn)場錄音與筆錄，每次訪談大約為30～60 min。訪談結(jié)束后及時(shí)將錄音轉(zhuǎn)化為文字，并對受訪者進(jìn)行編號。反復(fù)閱讀訪談記錄，提取出重要的關(guān)鍵點(diǎn)，總結(jié)分析出影響學(xué)生參與健康評估高仿真教學(xué)的因素。

2 結(jié) 果

影響本科護(hù)生高仿真情景模擬教學(xué)參與意愿的因素可歸納學(xué)習(xí)態(tài)度與心理特征、高仿真情景模擬實(shí)訓(xùn)課程設(shè)置與管理、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、真實(shí)感四個主題，分述如下。

2.1 主題1：學(xué)習(xí)態(tài)度及心理特征

2.1.1 學(xué)習(xí)主動性不強(qiáng)、知識儲備不足 12名訪談的學(xué)生中10名同學(xué)有這樣的共識。受訪者A：“自己復(fù)習(xí)得不好，每節(jié)課講的東西很多，課后鞏固不及時(shí)，有些東西忘得比較快?！笔茉L者B：“基礎(chǔ)知識上課時(shí)沒有掌握得很好，課后也沒有及時(shí)復(fù)習(xí)，就不能很好地應(yīng)用于實(shí)際。”受訪者I：“以前上課只要聽就好了，現(xiàn)在必須要自己做，一上這門課就覺得以前學(xué)的知識太少，不夠用?！睂W(xué)生的想法和態(tài)度一定程度上影響著參與高仿真情景模擬實(shí)踐。有5名學(xué)生表示出消極的學(xué)習(xí)態(tài)度。受訪者E：“大家都是臨時(shí)抱佛腳的態(tài)度，想等到操作考試時(shí)再看書，好好練，平時(shí)都比較隨意，這次就想蒙混過關(guān)吧?！笔茉L者H:“不用上去實(shí)際操作，就不用額外再復(fù)習(xí)以前學(xué)的知識了，怕麻煩?！?/p>

2.1.2 自信心不足 8名學(xué)生缺乏自信，害怕出錯受批評丟臉，心里覺得不好意思，也怕影響小組進(jìn)程和成績。受訪者A：“就怕自己問診問的不全面或者手法不規(guī)范，挺怕自己表現(xiàn)不好?！笔茉L者D：“一開始是想報(bào)名的，后來想了一會還是不大敢，怕萬一做錯了會羞愧。它是通過大屏幕的形式展現(xiàn)，一方面怕影響整個小組的進(jìn)程，另一方面就是其他同學(xué)看到之后覺得有一點(diǎn)點(diǎn)不好意思?！笔茉L者I：“我成績不太好，高仿真訓(xùn)練需要自己觀察患者病情，并快速作出判斷……擔(dān)心我自己做不好，還沒開始就很緊張了，就像要考試似的?！?/p>

2.2 主題2 高仿真情景模擬實(shí)訓(xùn)課程設(shè)置與管理

2.2.1 課程設(shè)置存在問題 6名同學(xué)表示出對知識框架比較生疏，很茫然。受訪者B：“把整個系統(tǒng)完整地運(yùn)用于實(shí)踐需要一段時(shí)間，我覺得我一下掌握不了這么多，感覺那個系統(tǒng)還沒有建立起來。”受訪者E：“沒有具體的案例，只是分散的體格檢查，遇到病的時(shí)候不知道用什么?！笔茉L者K：“有的案例太難了，感覺超出我們的能力范圍，一時(shí)間根本反應(yīng)不過來，不知道重點(diǎn)在哪里?！?名同學(xué)表示實(shí)訓(xùn)課程設(shè)置與考試時(shí)間沖突。受訪者F:“這次高仿真模擬與操作考試時(shí)間沖突，當(dāng)務(wù)之急，是趕緊復(fù)習(xí)操作考試的內(nèi)容?！?/p>

2.2.2 管理制度不完善 沒有完善和嚴(yán)格的課后監(jiān)督和輔導(dǎo)制度，不能及時(shí)讓教師答疑解惑，糾正錯誤，及時(shí)鞏固護(hù)生的專業(yè)知識和操作技能。4名學(xué)生指出了這個問題。受訪者E：“我們沒有那種很嚴(yán)格的考核制度，平常課后不用拍視頻交作業(yè)，也不用經(jīng)常性的操作考試，練習(xí)就是你想練就練，不想練的就算了。考勤的話，簽到就是應(yīng)付地簽個名就好了?！笔茉L者G：“我們在普通的實(shí)驗(yàn)室里，平時(shí)沒有人指導(dǎo)，不太清楚自己做的是不是規(guī)范?！笔茉L者J：“如果有標(biāo)準(zhǔn)的操作視頻，我們一邊練一邊做就好了。”另一方面，由于沒有獎勵措施(如加平時(shí)分)，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏動力，沒有積極性。有2名學(xué)生表示缺乏動力，受訪者E：“我覺得在期末成績中加分會給大家一個動力吧?！笔茉L者L：“如果這算平時(shí)成績，我一定會參加的?！?/p>

2.2.3 與臨床存在差距 有2名學(xué)生認(rèn)為缺乏臨床護(hù)理體驗(yàn)，還需通過實(shí)習(xí)積累經(jīng)驗(yàn)。受訪者F：“我自己沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，就像我們?nèi)ヅR床實(shí)習(xí)一樣，要先看老師操作，然后自己再做。課程上所學(xué)的東西，當(dāng)時(shí)記得，但不多久就忘了，然而要是通過自己實(shí)踐得來的印象就會特別的深刻，不會遺忘?！笔茉L者K：“學(xué)校教的和臨床上實(shí)際做的還是存在很大差別的，我覺得模擬人不能反映臨床的真實(shí)情況?！?/p>

2.3主題3：團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 高仿真模擬實(shí)踐是一項(xiàng)需要團(tuán)隊(duì)合作，發(fā)揮整體效能的活動，工作分配的不均勻，不僅影響小組成員的積極性，還會嚴(yán)重影響小組進(jìn)程，導(dǎo)致效率低下，浪費(fèi)時(shí)間。有4名學(xué)生認(rèn)為分工不明確，受訪者A：“之前小組準(zhǔn)備不夠，分工不夠明確，所以導(dǎo)致剛開始的時(shí)候耽誤了一些時(shí)間，大家都有些亂?！笔茉L者E：“六個人有點(diǎn)多，有些人什么都沒干，我覺得3個人就可以了，問診、體格檢查、記錄?！?/p>

2.4 主題4：真實(shí)感 有5名學(xué)生認(rèn)為高仿真模擬人畢竟還是不能替代真人，不能反映患者真實(shí)的身體和心理狀態(tài)。受訪者A:“跟高仿真模擬人交流與真人交流完全不一樣，跟假人交流就像是機(jī)械地對話，心底里壓根沒就把它當(dāng)成是真實(shí)的病人，就是操作做得不好也不會危及到它的生命。”受訪者C：“我更傾向于同學(xué)來扮演患者，他能跟你有眼神和動作的交流，更加的真實(shí)?！笔茉L者H：“對話的內(nèi)容像是在背模板，互動性太差，不像是真的病人在跟你講話。”

3 討 論

本研究通過對本科護(hù)生參與意愿進(jìn)行深度訪談，對其影響因素有了更深入的了解，需要從護(hù)生自身、課程設(shè)置與管理、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、高仿真模擬環(huán)境方面著手，盡可能貼近臨床真實(shí)環(huán)境和更符合護(hù)理倫理，使高仿真模擬的教學(xué)開展方式更為成熟[2]，進(jìn)一步提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。

3.1 提高護(hù)生學(xué)習(xí)主動性，增強(qiáng)自信心 由于課時(shí)和實(shí)驗(yàn)資源的有限，護(hù)生常需要利用課余時(shí)間來復(fù)習(xí)相關(guān)知識，從而增加了學(xué)習(xí)壓力，導(dǎo)致學(xué)生更易消極厭學(xué)。學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，督促學(xué)生課后及時(shí)復(fù)習(xí)鞏固，進(jìn)行技能鍛煉，熟練掌握問診、體格檢查等相關(guān)技巧。溫萌等[4]的研究指出，同伴教育能顯著提高護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情，可選取優(yōu)秀的護(hù)生作為代表，組織開展小組合作學(xué)習(xí)活動，在潛移默化中影響學(xué)習(xí)態(tài)度較差的護(hù)生，使其從“要我學(xué)”的被動接受向“我要學(xué)”主動求知轉(zhuǎn)變。杜培培[5]的研究表明，培養(yǎng)本科護(hù)生在校利用碎片式學(xué)習(xí)法，也有助于激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。學(xué)生各自的文化背景、知識基礎(chǔ)、個性特征等會導(dǎo)致其缺乏自信心，成為影響學(xué)生參與教學(xué)的重要影響因素[6]。老師在課程教學(xué)中要重視護(hù)生的心理感受，認(rèn)真分析可能原因，應(yīng)用針對性技巧解決或改善學(xué)生的負(fù)性心理狀態(tài)。老師在課程教學(xué)中多提供鍛煉機(jī)會，鼓勵學(xué)生積極參與，讓每個人都有表現(xiàn)的平臺，還可設(shè)置簡單的病例，讓學(xué)生有成功搶救“患者”的經(jīng)歷，從而提高其成就感和自信心。當(dāng)觀摩護(hù)生看到和自己水平差不多的同伴完成了實(shí)訓(xùn)過程時(shí)，會產(chǎn)生同樣有能力去完成此項(xiàng)任務(wù)的信心，積極參與下一次的實(shí)訓(xùn)課程，應(yīng)重視觀摩反饋?zhàn)饔谩?/p>

3.2 課程設(shè)置改革，完善管理機(jī)制，縮短臨床差距 本研究結(jié)果中課程設(shè)置和管理的不足之處也與Amal Al-Gareeb[2]的研究結(jié)果相似。健康評估這門課是護(hù)理教育的專業(yè)入門課程，所涉及的專業(yè)知識點(diǎn)較為陌生，且內(nèi)容分散，不便于理解和掌握，學(xué)生容易遺忘，學(xué)習(xí)效率低下，導(dǎo)致對高仿真模擬實(shí)踐的興趣下降。國外的課程是將模擬人整合到每個學(xué)期的教學(xué)中，而我校開展的時(shí)間主要集中在學(xué)期末，這與學(xué)生的考試時(shí)間相沖突，即使有意愿參與，往往選擇放棄。老師可在平時(shí)的實(shí)驗(yàn)課和操作課中，給予具體案例建立系統(tǒng)框架，總結(jié)歸納板塊知識，開展病案分析的討論實(shí)踐課，鞏固學(xué)生的專業(yè)知識，在平時(shí)對學(xué)生進(jìn)行考察。還可建設(shè)基于網(wǎng)絡(luò)的開放式護(hù)理實(shí)踐教學(xué)管理平臺，學(xué)生實(shí)現(xiàn)操作訓(xùn)練網(wǎng)上預(yù)約和視頻點(diǎn)播，老師則可實(shí)現(xiàn)操作過程直播、錄像、回放，瀏覽學(xué)生自主操作信息，進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理，并對積極參與訓(xùn)練的學(xué)生給予獎勵措施，激勵其自主學(xué)習(xí)。王震等[7]利用微信公眾平臺對護(hù)理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行管理，也取得了良好的效果，值得在以后廣泛推廣應(yīng)用。由于本科護(hù)理教育的特點(diǎn)，護(hù)生只是接受了相關(guān)專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，并沒有經(jīng)歷過真正的實(shí)習(xí)生活，缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，不能很好地將理論聯(lián)系實(shí)際。在課程設(shè)置上可制定臨床見習(xí)計(jì)劃，在教師系統(tǒng)授課結(jié)束后，安排學(xué)時(shí)到醫(yī)院相關(guān)科室見習(xí)，增加護(hù)生的臨床認(rèn)知。課程上也可將臨床一線的護(hù)理帶教老師納入案例編寫小組，并采用王秀紅等[8]開發(fā)的高仿真模擬人病例編輯系統(tǒng)，采集臨床真實(shí)案例，自主加工編寫貼近臨床并符合情景模擬教學(xué)需求和教學(xué)進(jìn)度的病例。在環(huán)境設(shè)置上，盡量配合真實(shí)醫(yī)療場景，有人扮演家屬、臨床醫(yī)師、護(hù)士長等角色，逼真地展現(xiàn)臨床環(huán)境下的診療過程和救治效果，創(chuàng)造一種交互式情景教學(xué)和實(shí)踐的機(jī)會[8]。

3.3 培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識 本研究中團(tuán)隊(duì)協(xié)作、分工明確十分重要且必要。高仿真模擬教學(xué)一般是小班教學(xué)，但由于目前本科擴(kuò)招，學(xué)生數(shù)量增多，高仿真模擬教學(xué)不適合廣泛應(yīng)用。分工不明確，人數(shù)過多，會導(dǎo)致場面混亂，影響教學(xué)效果。高仿真模擬實(shí)訓(xùn)以小組為單位，合作性學(xué)習(xí)是主要的學(xué)習(xí)方法[9]，需要護(hù)生群策群力,根據(jù)綜合護(hù)理案例，在大量的討論、資料查閱基礎(chǔ)上，評估患者，分析問題，完成護(hù)士角色的模擬，制定出最佳的護(hù)理方案。但需精簡小組人數(shù)，明確小組中每個人所承擔(dān)的角色，在平時(shí)教師分配的任務(wù)中注明小組各成員的貢獻(xiàn)比重值，提高工作效率。

3.4 優(yōu)化實(shí)訓(xùn)課程模式 高仿真模擬人教學(xué)不能真實(shí)取代臨床，護(hù)生心理上不認(rèn)同它是一個真實(shí)的人，不能融入其中，身臨其境。林丹等[6]的研究指出，高仿真模擬教學(xué)中，體格檢查的手感不夠真實(shí)，疼痛也無法通過面部表情與肢體活動表達(dá)，與真實(shí)患者存在差距。國外的高仿真模擬實(shí)訓(xùn)課程會雇傭?qū)I(yè)的演員來扮演病人，定期舉行模擬演習(xí)，因需花費(fèi)大量的人力、物力，基于我國國情還不能在國內(nèi)開展，但不失為未來高仿真模擬人教學(xué)的一個發(fā)展方向。高仿真模擬人的實(shí)訓(xùn)課程也可采取真人和模擬人結(jié)合的方式，以模擬人為主體，真人補(bǔ)充，增強(qiáng)模擬人的真實(shí)感。

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A qualitative research on influencing factors of nursing students’ participation in high-fidelity simulation teaching

LI Cheng,GAO Hai-xia,YANG Li-hong MENG Ai-feng，ZHI Xiao-xu

(Nursing College of Nanjing Chinese Medicine University，Nanjing 210023) (Cancer Hospital of Jiangsu Province,Nanjing 210009)

2017-04-05)

(本文編輯 馮曉倩)

210023 南京 南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院(李呈，高海霞，楊麗紅)，江蘇省腫瘤醫(yī)院(孟愛鳳，智曉旭)

李呈：女，碩士在讀，學(xué)生

通信單位：孟愛鳳

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.052