雷志堅(jiān)

持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者治療依從性影響因素與護(hù)理進(jìn)展

雷志堅(jiān)

筆者根據(jù)目前臨床治療的現(xiàn)狀，分別從疾病的影響因素、護(hù)理對(duì)策二個(gè)方面進(jìn)行闡述，分析和探究針對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者應(yīng)用正壓通氣的護(hù)理進(jìn)展，旨在為臨床的進(jìn)一步治療和護(hù)理奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；持續(xù)氣道正壓通氣；影響因素；進(jìn)展

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指由于上氣道阻塞而導(dǎo)致的睡眠時(shí)出現(xiàn)打鼾，呼吸暫停，夜間低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,導(dǎo)致心、腦、肺血管類并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患者的生命安全[1]。國(guó)外流行病學(xué)結(jié)果顯示，OSAHS的發(fā)病率男性為4.0%，女性發(fā)病率為2.0%[2]。有報(bào)道，手術(shù)室OSAHS的主要治療方法[3]，而持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是治療OSAHS的最佳方法，可有效改善夜間缺氧狀況，減少呼吸暫停，堅(jiān)持規(guī)律使用以提高生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)僅53.1%的患者堅(jiān)持使用CPAP治療(≥6個(gè)月)[4]，高于文獻(xiàn)報(bào)道的39.7%[5]?；颊咝蠧PAP治療期間的依從性引起了諸多的問題[6]。現(xiàn)就影響CPAP治療的因素及護(hù)理對(duì)策作一綜述，以期為臨床進(jìn)一步治療和護(hù)理。

1 影響因素

1.1 患者因素 孟慶華[7]的調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者對(duì)OSAHS 認(rèn)知度低，認(rèn)為OSAHS 是病的占了53.6%，而需要治療的只占47.8%。對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的不足導(dǎo)致患者選擇的治療方案不同。大部分的患者愿意選擇短期治療，如懸雍垂腭咽成形術(shù)等[8]，對(duì)于氣道正壓通氣的治療難以接受。研究顯示，日間嗜睡程度、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及夜間的氧飽和度降低程度等基本指標(biāo)與CPAP的依從性有關(guān)[9]。但是國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)認(rèn)為,未發(fā)現(xiàn)OSAHS 患者疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)AHI 與CPAP的治療的依從性相關(guān)[10]。李斌[11]的研究發(fā)現(xiàn),OSAHS 患者依從性好組與依從性差組在合并高血壓、冠心病、糖尿病、耳鼻喉科疾病方面相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),認(rèn)為是否合并其他疾病不是影響CPAP治療的依從性的主要因素，同時(shí)指出，性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷及AHI 、BMI也不是影響依從性原因。

1.2 呼吸機(jī)因素 在患者的治療過程中，因氣道壓力的上升會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)憋氣感，尤其是呼吸機(jī)壓力突然增強(qiáng)時(shí)，導(dǎo)致升壓的時(shí)間延長(zhǎng)過短，進(jìn)而導(dǎo)致患者睡眠癥易被憋醒[12-13]，據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，因壓力不適引起憋氣占25%[14]。與此同時(shí)，呼吸機(jī)還會(huì)引起較大的噪音，在一定程度上影響了患者的睡眠質(zhì)量。另外常見的影響因素有：(1)鼻面罩不適。(2)頭帶固定松緊問題。(3)鼻面部皮膚破損。(4)部分患者因佩戴面罩而無法入睡。(5)部分患者出現(xiàn)咽喉干燥、頭痛惡心等諸多的問題。有報(bào)道，口鼻咽腔干燥不適者占首位[15]，患者主訴晨起后口鼻咽腔干燥、刺激感、疼痛不適，因此中斷或放棄治療。另一方面，呼吸機(jī)治療的成本較高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。田松煥[15]指出,將該治療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，將有助于提高患者治療依從性。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 心理護(hù)理 在患者治療前，應(yīng)全面了解患者的性格、職業(yè)等多方面，向患者講解疾病的危害，告誡患者該疾病并不是單純的打鼾，讓其理解疾病的危害和嚴(yán)重性。劉長(zhǎng)河[16]指出,讓患者親自用手觸摸鼻面罩并試戴來減輕其治療的心理壓力，減輕患者的疑慮，增加其治療的信心，從而主動(dòng)配合，提高其治療依從性。陳懷京[17]指出,患者的接受和堅(jiān)持是疾病治療成功的關(guān)鍵。

2.2 健康教育 向患者介紹CPAP的治療原理、基本操作、治療方式等，并告知患者在呼吸機(jī)持續(xù)通氣治療期間，可能會(huì)出現(xiàn)諸多的不適應(yīng)問題。所以，應(yīng)當(dāng)針對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行相關(guān)的健康教育和指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者在護(hù)理期間出現(xiàn)的不良行為，從根本上逐漸增強(qiáng)患者的依從性。李勤[18]指出,應(yīng)用磁帶、光碟錄像等電視醫(yī)療服務(wù)或媒體手段進(jìn)行相應(yīng)的疾病知識(shí)教育，最大程度地提高患者的依從性，保證正壓通氣的治療效果。王錦云[19]指出,無論何種手段，都應(yīng)強(qiáng)調(diào)改變患者的認(rèn)知程度，進(jìn)而影響患者的行為。

2.3 壓力滴定護(hù)理 壓力滴定又稱為壓力設(shè)置。設(shè)定合適的壓力水平是保證療效的關(guān)鍵，可提高患者治療的舒適度，保證患者的依從性。常見的有手動(dòng)壓力滴定和智能壓力滴定。手動(dòng)壓力滴定應(yīng)在行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，壓力一般從4cmH2O開始，逐漸調(diào)高壓力，最終調(diào)至最適壓力。最適壓力應(yīng)是患者在多導(dǎo)睡眠圖上無呼吸暫停、打鼾顯示，血氧飽和度保持在正常范圍。智能壓力滴定是呼吸機(jī)通過感應(yīng)器感知患者氣道的壓力，從而自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的壓力，保證對(duì)患者輸送氣體。智能壓力滴定操作簡(jiǎn)單，但并不是所有的患者都能耐受。對(duì)治療壓力不適應(yīng)者，最好先采用手動(dòng)控制壓力。楊娟等[20]認(rèn)為,通過自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力可以增加患者的感性對(duì)比效果，促進(jìn)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

在患者壓力滴定治療前，禁止患者飲用含咖啡因的飲料、勿飲酒等，給予患者一個(gè)舒適、安靜的睡眠環(huán)境。黎燕群等[21]認(rèn)為,囑患者睡前進(jìn)行大小便，并提供床邊便器。在患者進(jìn)行治療期間，確保呼吸機(jī)設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，檢查鼻面罩正常通氣，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，觀察患者入睡的狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無口腔漏氣。

2.4 鼻、面罩護(hù)理 治療前，應(yīng)選取柔軟、舒適、密閉性好的鼻、面罩，以保證有效治療，也是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療的關(guān)鍵步驟。應(yīng)按照患者的面部輪廓來選取面罩，進(jìn)一步提高患者佩戴的舒適性，還要防止出現(xiàn)漏氣的風(fēng)險(xiǎn)。史可云等[22]認(rèn)為,還應(yīng)防止鼻根部漏氣刺激雙眼引起球結(jié)膜充血，可在鼻梁和鼻翼之間用棉墊壓住。如果患者鼻部出現(xiàn)損傷、壓痕等，應(yīng)換取面罩，來增加患者的舒適度。并且還要清除鼻翼兩側(cè)的油脂，保持臉部的衛(wèi)生。調(diào)節(jié)面罩的松緊，防止出現(xiàn)因頭部活動(dòng)而造成面部的損傷，影響治療效果。

2.5 氣道護(hù)理 使用呼吸機(jī)前告訴患者盡量閉上嘴巴，用鼻子呼吸，避免因大口呼吸而出現(xiàn)氣體過量進(jìn)入胃體，引起腹痛、腹脹等不適。鼻塞時(shí)可用一些噴霧劑噴鼻，以減輕氣道阻力。祁雨等[23]研究認(rèn)為,鼻塞時(shí)可用氯已定魚肝油滴入鼻腔內(nèi)，來保持患者正常通氣。楊嶸等[24]為了減少氣道干燥不適感，應(yīng)用濕化器加溫濕化，尤其在秋冬季。冬季注意室內(nèi)溫度和呼吸機(jī)濕化的溫度要接近，避免因呼吸機(jī)管路的溫度和室內(nèi)溫度差距過大引起呼吸機(jī)管道冷凝水聚集過多，患者誤吸進(jìn)入氣道。

2.6 加強(qiáng)隨訪 待患者習(xí)慣治療后，維持正壓通氣呼吸機(jī)治療基本是在家中進(jìn)行。護(hù)理人員應(yīng)和患者及其家屬保持密切聯(lián)系，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪指導(dǎo)，提高患者治療信任。同時(shí)制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，也能很好地保證患者的治療依從性。定期的了解患者治療情況，并向醫(yī)師反應(yīng)，及時(shí)解決治療過程中出現(xiàn)的各種問題,還應(yīng)增加與患者的接觸頻率，增加干預(yù)的成功率[24-25]。

總之，隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療方式更加的重視。一方面應(yīng)加強(qiáng)患者的健康教育，維持患者良好的健康治療心理。另一方面還應(yīng)提高患者疾病治療意識(shí)，推進(jìn)醫(yī)療保障體系，以減少患者治療成本，提高患者的生命質(zhì)量。

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(本文編輯 肖向莉)

530021 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

雷志堅(jiān):女，本科，副主任護(hù)師

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(桂衛(wèi)Z2009130)

2016-11-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.009