張洪霞 朱宗紅 張 霞 鄧艷蕾

抗NMDA受體腦炎所致精神障礙患者的臨床觀察及護理

張洪霞 朱宗紅 張 霞 鄧艷蕾

目的：探討抗NMDA受體腦炎所致精神障礙患者的護理方法。方法：選取2013年1月～2015年11月某醫(yī)院收治的抗NMDA受體腦炎患者28例采用免疫球蛋白加激素加免疫抑制劑治療，同時做好精神癥狀的觀察、心理護理、安全護理，針對不同精神癥狀的患者給予個性化護理。結(jié)果：痊愈20例，好轉(zhuǎn)8例。經(jīng)隨訪出院后復發(fā)10例。結(jié)論：做好抗NMDA受體腦炎患者精神期的護理有利于疾病痊愈，保障患者生命安全，提高患者生活質(zhì)量。

抗NMDA受體腦炎；精神癥狀；護理

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎簡稱抗NMDA受體腦炎，是一種與抗NMDA受體抗體相關的自身免疫性疾病，是一種自身免疫性疾病的新類型[1]，是一種臨床癥狀嚴重，經(jīng)歷多個疾病階段、可治療的疾病。有學者將該病的病程分為5個階段，即前驅(qū)期、精神癥狀期、無反應期、運動過度期和逐漸恢復期[2]。其中，精神癥狀期常有焦慮、失眠、恐懼、強迫觀念、錯覺、幻覺、妄想、躁狂、偏執(zhí)等，還伴有言語障礙且病情發(fā)展十分迅速，易被誤診為精神分裂癥[3-4]。由于本病患者精神癥狀嚴重，不能積極配合治療，且存在安全隱患，護理上存在很大難度。我院對精神障礙的抗NMDA腦炎患者給予免疫球蛋白加激素加免疫抑制劑治療，經(jīng)全面精心護理，均安全度過精神癥狀期，病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年11月某醫(yī)院收治的抗NMDA受體腦炎患者28例，其中男9例，女19例。年齡10～51歲，平均25.9歲。病程15 d～2年，住院天數(shù)7～40 d。其中急性起病26例，亞急性起病1例，隱匿起病1例。腦脊液NMDA抗體陽性28例，同時伴有血NMDA抗體陽性22例。臨床表現(xiàn)的精神癥狀為：躁動易激惹，胡言亂語、大喊大叫，睡眠障礙，攻擊行為，幻覺(幻視、幻聽)，傷人及自傷行為,抑郁，意識障礙，幼稚行為，強哭強笑，緘默，自殺傾向，偏執(zhí)，被害妄想，視物錯覺。

1.2 方法 臨床確診的病例均采取免疫球蛋白加激素加免疫抑制劑治療，其中3例同時行血漿置換。

1.3 結(jié)果 經(jīng)免疫球蛋白加激素和免疫抑制劑治療及精心護理，本組患者痊愈20例，8例好轉(zhuǎn)，出院后有10例病情復發(fā)再次入院。

2 護 理

2.1 構(gòu)建家庭支持系統(tǒng)，進行心理護理

2.1.1 伴有精神癥狀的抗NMDA腦炎患者往往會產(chǎn)生不自主的行為，護士應了解本病的疾病知識，多關心和理解患者，給予心理疏導和暗示，耐心傾聽，讓患者盡情宣泄，盡量避免刺激患者，對患者不正常的行為不厭煩、不歧視，對患者提出的要求給予及時幫助。

2.1.2 患者在早期所表現(xiàn)出來的精神癥狀往往被誤認為是精神分裂癥，家屬也往往會出現(xiàn)焦躁不安情緒，甚至會打罵患者。護士應多與家屬溝通交流，講解疾病相關知識，使其認識到精神癥狀是本病發(fā)展的正常階段，家人應多給予患者關愛，構(gòu)建強大的家庭支持系統(tǒng)，通過支持性心理干預，給患者以精神上的安慰、支持、疏導、暗示和環(huán)境調(diào)整等以增強患者對精神應激的防御能力，消除患者對疾病產(chǎn)生的緊張、焦慮、抑郁等負性情緒，幫助其共建心理平衡[5]。

2.2 觀察患者精神癥狀 觀察患者精神障礙的類型，發(fā)作的特點和規(guī)律，以及發(fā)作前的征兆做好預防措施。精神運動興奮的患者經(jīng)常會大喊大叫、罵人、甚至毆打同病室患者，本組1例患者出現(xiàn)辱罵同病室患者，護士及時向被辱罵患者做好解釋工作，取得病友的理解，避免患者之間發(fā)生沖突，盡量將患者安置于單人病房，為患者提供一個舒適安靜的生活環(huán)境，集中操作，技術熟練，避免因反復穿刺等操作失誤刺激患者。在患者病床的附近觸手可及的地方不能放有利器等危險物品，防止患者傷害自己或傷害別人。對于這種情況要嚴密觀察患者的病情變化，如果發(fā)現(xiàn)情緒異?；騽幼鳟惓Ｒ欢ㄒ嬷鞴茚t(yī)師，并且加強管理。精神抑郁的患者護士應多與患者溝通交流，加強心理護理。

2.3 意識障礙的護理 本組5例患者存在不同程度的意識障礙。對于意識障礙的患者，要定時的監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔以及意識情況等生命體征。當體溫超過38.5 ℃時，則按照高熱常規(guī)進行護理。保障意識障礙患者的安全，一定要安裝床檔，防止墜床，降低床位的高度，維護安全，防止意外。另外，也要防止墜積性肺炎和下肢深靜脈血栓形成?；颊呤澄锓矫嬉獱I養(yǎng)豐富，維持合理的營養(yǎng)和水分，對于鼻飼患者，要給予靜脈高營養(yǎng)，并維持電解質(zhì)的平衡。衛(wèi)生方面，保持患者所在環(huán)境的整潔，保持患者自身的皮膚的整潔、干燥。

2.4 加強安全護理

2.4.1 對于有精神癥狀的患者應24 h專人陪護，使用床檔，床檔可用棉布等包裹，防止躁動發(fā)生時皮膚磕傷，對于躁動劇烈和頻繁的患者可給予四肢適當?shù)募s束，并注意觀察約束部位的血液循環(huán)。發(fā)生躁動時注意保護患者頭部，防止因頭部損傷而加重病情，不強壓四肢，以免造成骨折。

2.4.2 防止跌倒和墜床 對于家屬及患者進行防跌倒宣教，穿合適的褲子，穿防滑鞋，物品擺放整齊。對于有幻覺的患者應加強陪伴及巡視，防止因出現(xiàn)幻覺自行下床而跌倒，本組患者中有1例在無人陪伴時出現(xiàn)幻聽，自行下床，被護理人員及時發(fā)現(xiàn)，未造成損傷。同時還要防止患者翻越護欄發(fā)生墜床。

2.4.3 防止患者自傷及傷人 病室物品擺放整齊，對于有危險的物品如暖瓶、剪刀等應遠離患者，防止患者傷害家人或同病室患者。本組有1例患者辱罵并挑釁同病室病友，家屬及時發(fā)現(xiàn)未對患者造成傷害，護士及時做好其他患者的安撫工作，講解患者的行為是由疾病造成的，取得病友理解。

2.4.4 防止意外拔管 胃管、尿管及氣管插管等管路均應妥善固定，保持通暢，對于嚴重躁動和不配合的患者采取適當?shù)募s束，防止意外拔管造成不必要的損傷。

2.4.5 確保用藥安全 發(fā)藥時確?；颊叻幍娇?，避免患者自行藏藥或把藥扔掉。

2.5 提高患者生活質(zhì)量，關注患者病恥感 病恥感的存在貫穿到患者的各個階段，從就診階段開始到治療結(jié)束一直存在。病恥感對治療效果，家庭和諧都有很重要的影響，所以應當提高到對患者病恥感的關注。從護理經(jīng)驗來看年齡大的患者，病恥感相對較輕；閱歷豐富的患者病恥感相對較輕；患病的時間越長病恥感越輕；越接近治療結(jié)束病恥感越輕。具體的護理措施如下：(1)經(jīng)常和患者溝通，建立相互信任的良好關系，記錄患者的具體情況，從而以此為基礎，采取有針對性的治療。(2)通過溝通積累的資料分析出患者的不合理的理念。通過與患者溝通分析，讓其認識到不合理理念的問題，明白只有改變這些不合理的理念，才能對病癥有效果，使患者配合改變。(3)堅持鞏固。通過患者自身的自信心的建立、心情的放松練習，使患者在認識、心理、情緒方面都重構(gòu)健康模式。(4)與患者家人溝通，使家庭建立良好的支撐系統(tǒng)，讓患者親密的家人幫助其建立和鞏固健康的心理狀態(tài)。

2.6 用藥護理 目前一線的免疫治療方法包括糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白和血漿置換 。給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療， 輸注過程注意心率變化，檢測血壓、血糖情況； 注意有無消化道潰瘍表現(xiàn)。本組在給予糖皮質(zhì)激素治療的同時均給予奧美拉唑或泮托拉唑或其他保護胃黏膜藥物治療， 均無消化道潰瘍發(fā)生。

2.7 康復護理 在患者剛開始發(fā)病期間，身體無或者很少有自主性活動，這時候需要醫(yī)護人員給與被動按摩和初期的康復鍛煉，以維持身體的機能，防止肌肉萎縮。待病情好轉(zhuǎn)進入恢復期時，患者自身的神經(jīng)功能逐漸好轉(zhuǎn)，意識漸漸清晰，社交功能也逐步改善，這時應該進行認知功能和語言功能的鍛煉，讓患者慢慢融入到社會，在這個過程中，要注意患者心理的變化，做好疏導工作，幫助患者樹立信心，讓患者有信心戰(zhàn)勝疾病，健康出院。

3 討 論

抗NMDA受體腦炎是目前較受關注的自身免疫性腦炎，可伴或不伴畸胎瘤，其中15%～25%患者病情可反復發(fā)作。伴發(fā)精神行為異常的腦炎臨床表現(xiàn)復雜，有不可預知性，還易造成患者本人或他人的人身安全問題[6]?？筃MDA腦炎患者易被誤診為精神分裂癥且病情重，經(jīng)常受到家人和其他患者的嫌棄，且容易發(fā)生自傷和傷人行為，因此，伴有精神癥狀的此病患者做好心理護理和安全護理至關重要，經(jīng)過及時治療后多數(shù)病情可恢復，且預后良好，恢復期可長達幾年[7]。除了保障患者生命安全之外，醫(yī)護人員還應關注患者的病恥感，為患者康復后回歸社會、提高生活質(zhì)量打下良好的基礎。

[1] 劉美云，謝琰臣，李繼梅.抗NMDA受體腦炎[J].中國神經(jīng)免疫學和和神經(jīng)病學雜志，2010，17(6)：449-451.

[2] Iizuka T，Sakai F，Ide T,et al.Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan：long-term outcome without tumor removal[J].Neurology，2008，70(7)：504-511.

[3] 陳向軍，李 翔.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎：一種新型自身免疫性腦炎[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13(1)：12-15.

[4] Hughes EG，Peng X，GleichmanAJ.et al.Gellular and synaptic mechansms of anti-NMDA receptor encephalitis[J].J Neurosci，2010，30(17)：5866-5875.

[5] 徐達珍.45例病毒性腦炎患者心理護理干預效果分析[J].中外醫(yī)療，2012，31(19)：126.

[6] 王銳霞.精神行為異常型病毒性腦炎51例臨床分析及護理[J].遵義醫(yī)學院報，2008，31(2)：206-208.

[7] 劉媛媛，曹秉振，唐吉剛，等.抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎[J].國際神經(jīng)病神經(jīng)外科學雜志，2015,41(9)：530-535.

(本文編輯 劉學英)

100048 北京市 中國人民解放軍海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張洪霞:女，本科，主管護師

2016-11-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.060