王展，孫懷波，劉紅軍，周海濤

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·論著·

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死36例臨床策略分析

王展，孫懷波，劉紅軍，周海濤

目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療策略選擇。方法：納入36例急性ST段抬高型心肌梗死患者，所有患者均行急診PCI術(shù)，觀察術(shù)后冠狀動脈梗死相關(guān)血管(IRA)心肌梗死溶栓實驗(TIMI)血流分級、住院期間死亡并發(fā)癥、近期(30 d)預后，對PCI術(shù)的不同策略進行分析。結(jié)果：1例患者行球囊擴張術(shù)后串聯(lián)植入2枚長支架，術(shù)后IRA血流TIMI1級；1例在臨時起搏器支持下行球囊擴張術(shù)后植入1枚支架，術(shù)后IRA血流TIMI2級，2例患者均因頑固性休克不能糾正，放棄治療，術(shù)后第2天死亡。34例經(jīng)采用不同PCI治療策略，術(shù)后IRA血流TIMI 3級，均于術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，隨訪30 d生存良好。結(jié)論：急性ST段抬高型心肌梗死行急診PCI術(shù)時應根據(jù)IRA病變特點采取不同治療策略，突出快速、簡潔原則。術(shù)后即刻IRA血流TIMI 3級者預后良好。

ST段抬高型心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)； 心肌梗死溶栓實驗血流分級

急性ST段抬高型心肌梗死是目前威脅我國廣大人民群眾生命安全的主要疾病之一，盡早恢復缺血心肌再灌注是治療急性ST段抬高型心肌梗死最主要、最有效的手段。急性ST段抬高型心肌梗死起病迅猛，要求首次醫(yī)療接觸到直接PCI(D-to- B)時間≤90 min。而梗死相關(guān)血管(IRA)病變特點復雜、多樣，PCI術(shù)中病情瞬息萬變，因此PCI手術(shù)應突出快速、簡潔原則?，F(xiàn)將我科收治的36例急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI術(shù)的策略分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例均為2015年1月-2016年9月我科收治的急性ST段抬高型心肌梗死住院患者，其中男25例，女11例；年齡37～88歲，平均年齡(65.3±1.2)歲。急性ST段抬高型心肌梗死定義為有胸部不適或有其他缺血癥狀同時有2個連續(xù)導聯(lián)ST段抬高。ST段抬高指兩個相鄰導聯(lián)J點開始新出現(xiàn)的ST段抬高；V2-V3導聯(lián)以外所有導聯(lián)J點開始≥0.1 mV；在≥40歲的男性，≥0.2 mV；在<40歲男性，≥0.25 mV，或在女性，≥0.15 mV[1]。

1.2 臨床特點 全部病例均表現(xiàn)有胸骨后悶痛感，伴嘔吐14例，黑矇2例，阿-斯綜合征2例。

1.3 心電圖表現(xiàn) 心電圖提示為下壁梗死14例；下壁合并右室梗死2例；下、后壁梗死2例；前壁梗死14例；前側(cè)壁梗死1例；前間壁梗死3例。有2例前壁心肌梗死合并頻發(fā)室性期前收縮；1例下、后壁心肌梗死合并三度房室傳導阻滯。

1.4 冠狀動脈造影(CAG)結(jié)果 Yip與Hara等[2-3]研究將IRA冠脈造影影像學分型分為9型。本組CAG術(shù)顯示IRA為右冠狀動脈13例，前降支17例，回旋支5例，第一對角支1例。其中Ⅰ型病變1例，Ⅱ型病變4例， Tapered病變1例， Tapered-cutoff病變9例， Cut-off病變10例， Fade-out病變2例， Floating-thrombus病變4例， Dye-Stasis病變5例。Fade-out病變、Floating-thrombus病變，Dye-stasis病變?yōu)榇笱ㄘ摵刹∽兓蜍洶邏K病變。

1.5 手術(shù)方法 本組36例患者均在阿司匹林300 mg嚼服、氯吡格雷600 mg頓服后行急診PCI術(shù)，D-to-B時間均控制在90 min內(nèi)。根據(jù)CAG術(shù)所示病變分型、術(shù)中病情變化、術(shù)中TIMI血流恢復情況來決定具體手術(shù)方法與策略：本組36例均于冠脈內(nèi)注射替羅非班，其中24例經(jīng)抽吸導管于IRA內(nèi)全程注射，11例經(jīng)指引導管注射，1例經(jīng)造影導管注射；11例行血栓抽吸+球囊擴張+支架植入；10例行血栓抽吸+支架植入；7例球囊擴張+支架植入；1例球囊擴張；3例血栓抽吸；3例直接支架植入；1例單純冠脈內(nèi)注射替羅非班。

2 結(jié)果

本組36例患者中，1例經(jīng)替羅非班冠脈注射+血栓抽吸+球囊擴張+支架植入術(shù)治療，串聯(lián)植入2枚長支架，術(shù)后即刻IRA血流TIMI1級；1例在臨時起搏器支持下行球囊擴張術(shù)后植入1枚支架，術(shù)后即刻IRA血流TIMI 2級，2例患者均因頑固性休克不能糾正，放棄治療，于術(shù)后第2天死亡。余34例患者經(jīng)采用不同PCI治療策略，術(shù)后IRA血流TIMI 3級，均于術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，隨訪30 d生存良好。

3 討論

3.1 替羅非班的應用 急性ST段抬高型心肌梗死患者冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂出血致血小板激活、聚集；植入金屬支架也會作為異物刺激、活化血小板。活化的血小板通過其表面的GP Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原α鏈上的RGD(精氨酸-甘氨酸-天門冬氨酸)序列結(jié)合而聚集在一起形成血栓，引發(fā)血栓事件，所以抗血小板治療十分重要。本組36例患者盡管在入院時均立即給予阿司匹林300 mg嚼服、氯吡格雷600 mg頓服，但其抗血小板起效時間及抑制強度仍存在局限性。比如服用氯吡格雷600 mg，起效時間為2～3 h。另外Nicoline J Breet 等研究[4]顯示口服阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療的PCI患者62.9%血小板未得到充分抑制。而本組32例D-to-B時間均在90 min內(nèi)，所以所有病例均經(jīng)冠脈內(nèi)注射替羅非班以進行橋接和強化抗血小板治療。替羅非班是一種非肽類酪氨酸衍生物，能特異性識別GP Ⅱb/Ⅲa受體的RGD序列。替羅非班注射途徑分為2種:在24例經(jīng)血栓抽吸治療的患者均經(jīng)抽吸導管在IRA內(nèi)近-中-遠段全程注射，這樣IRA內(nèi)藥物濃度更高，藥物與病損血液、病變斑塊及血栓接觸更充分；另外12例未行血栓抽吸的患者經(jīng)指引導管或造影導管冠脈內(nèi)注射。注射劑量為10 μg·kg-1·次-1，如有需要可重復1次或多次注射。在經(jīng)指引導管冠脈內(nèi)注射的病例中1例在行球囊擴張術(shù)后發(fā)生慢血流；1例在球囊擴張、支架植入后發(fā)生慢血流，經(jīng)指引導管冠脈內(nèi)重復注射1次上述劑量替羅非班后血流即刻恢復TIMI 3級。還有1例經(jīng)球囊擴張、串聯(lián)植入2枚長支架后發(fā)生無復流，經(jīng)指引導管冠脈內(nèi)重復注射2次上述劑量替羅非班后血流即刻恢復TIMI 1級。而經(jīng)抽吸導管在IRA內(nèi)近-中-遠段全程注射的病例中無1例發(fā)生慢血流或無復流。

3.2 血栓抽吸 本組36例病例中，2例Ⅱ型病變，5例Cut-off病變，6例Taperet-cutoff病變，2例Fade-out病變，4例Floating-thrombus病變，5例Dye-stasis病變，造影顯示血栓負荷重，給予血栓抽吸治療；1例Ⅰ型病變，2例Ⅱ型病變，1例Tapered病變，5例Cut-off病變，3例Taperet-cutoff病變，造影顯示血栓負荷較輕而未行血栓抽吸治療。血栓抽吸導管在抽吸前均試圖將其通過血管閉塞處到達血管遠端以判斷閉塞病變狹窄程度，并在抽吸前先經(jīng)抽吸導管給予替羅非班注射，以防抽吸導管將血栓推送至血管遠端增加慢血流、無復流發(fā)生幾率。使用的6F Thrombuster Ⅱ抽吸導管直徑1.7 mm，約相當于2.0 mm預擴張球囊擴張后外徑，如可順利通過閉塞病變，則提示支架可順利通過病變，在行血栓抽吸后如血管病變殘余狹窄<80%，即可行直接支架術(shù)而無需再予球囊擴張以減少手術(shù)時間、手術(shù)費用、及由于預擴張所致的慢血流或無復流發(fā)生幾率。目前血栓抽吸治療在急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)時的應用價值仍存在爭議。早期的EXPORT,VAMPIRE等研究認為對于急性ST段抬高型心肌梗死患者在行PCI術(shù)時聯(lián)合應用血栓抽吸可提高心肌灌注分級，改善預后[5-6]；但2013年的TASTE研究及2015年4月發(fā)表的TOIAL研究則表明未能降低急性ST段抬高型心肌梗死患者30 d及180 d心血管死亡率[7-8]。本組24例經(jīng)血栓抽吸的患者均存在血栓負荷較重的病變，經(jīng)血栓抽吸后即刻血流均能達到TIMI 3級。其中21例在血栓抽吸后植入支架；另3例因血栓負荷重，遠端血流已恢復TIMI 3級而未植入支架。

3.3 球囊擴張及支架植入 對于急性ST段抬高型心肌梗死患者應盡量避免不必要的球囊擴張或減少球囊擴張次數(shù)。因為急性ST段抬高型心肌梗死患者血管病變多為不穩(wěn)定斑塊或高血栓負荷病變，球囊擴張可能使斑塊碎片或血栓流向血管遠端造成微循環(huán)阻塞；另外球囊擴張也會刺激血管造成血管痙攣。這些都可能引起慢血流或無復流的發(fā)生，影響心肌再灌注。本組病例有19例在行替羅非班注射或(和)血栓抽吸治療后病變殘余狹窄仍≥80%，予行球囊擴張。其中2例發(fā)生慢血流，重復給予替羅非班注射后血流恢復TIMI 3級。

對于急性ST段抬高型心肌梗死支架選擇應避免長支架、多支架植入，釋放壓力以8～12 atm為宜，避免高壓力(>12 atm)釋放以防止血管破裂、慢血流、無復流發(fā)生。對于可能存在的支架膨脹不全、貼壁不良等，可考慮在以后的造影復查中再行非順應性球囊高壓擴張整形。對于未經(jīng)球囊擴張而行直接支架術(shù)，可能造成支架定位困難，可在支架即將推送到達病變部位時邊推注造影劑邊推送支架以幫助支架精確定位；另外也可利用指引導絲前端標志點幫助定位。本組病例有31例選擇了支架植入術(shù)。其中1例支架植入患者術(shù)前即存在心源性休克，CAG術(shù)顯示為LAD彌漫性長病變，采取2枚長支架串聯(lián)植入后發(fā)生無復流，室顫發(fā)作，經(jīng)除顫、氣管插管搶救，反復血栓抽吸、替羅非班冠脈內(nèi)注射治療后血流TIMI 1級，術(shù)后休克加重放棄治療死亡。3例行血栓抽吸后發(fā)現(xiàn)血栓負荷仍較重，遠端血流已恢復TIMI 3級故未植入支架；1例球囊擴張后病變殘余狹窄<30%而未植入支架；1例CAG術(shù)后發(fā)現(xiàn)大量血栓懸浮影，血流TIMI 2級，經(jīng)造影導管注射替羅非班后血流TIMI 3級，血栓負荷仍較重，未植入支架。

綜上所述，對于急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI術(shù)應根據(jù)IRA病變特點采取不同治療策略，突出快速、簡潔原則，力爭術(shù)后即刻血流恢復至TIMI 3級。通過冠脈內(nèi)注射替羅非班、血栓抽吸、球囊擴張成形、支架植入等技術(shù)的靈活組合應用，可提高手術(shù)效率，收到良好的臨床效果。

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Treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction by percutaneous coronary intervention: an analysis of 36 cases

WANGZhan,SUNHuai-bo,LIUHong-jun,etal.

(TheSecondPeople'sHospitalofHuaiyuanCounty,Bengbu,Anhui233400,China)

Objective:To explore and analyze the suitable strategy for treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction by percutaneous coronary intervention (PCI).Methods:36 cases of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction were included in this study.All the patients undergoing PCI were observed in terms of the postoperative coronary infarction-related artery (IRA),TIMI grading, death complications during hospitalization and recent prognosis (30 days), and different PCI operation strategies were compared and analyzed.Results:One case was implanted with 2 long stents in series after undergoing balloon expansion, postoperative IRA TIMI blood flow being grade I. Another case underwent balloon expansion with temporary pacemaker support and was inserted with one stent, the postoperative blood flow of IRA TIMI being grade II. These 2 cases died the following day from intractable shock and giving up treatment. The other 34 cases were treated with different PCI strategies, postoperative IRA TIMI blood flow being grade III. All left the hospital when they got improved, and survived well after 30 days of follow-up.Conclusion:Treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction by PCI should take different strategies based on characteristics of IRA. The rapid and simple principle should be stressed. Postoperative immediate blood flow of IRA TIMI grade III may indicate a favorable prognosis.

ST segment elevation myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; TIMI grading

安徽省懷遠縣第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科，233400

王展(1975-)，男，副主任醫(yī)師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.009

R 542.22

A

1008-7044(2017)01-0024-03

2016-09-01)