劉蓉芝

?

·臨床經(jīng)驗·

流行性出血熱并發(fā)急性胰腺炎和急性腎功能衰竭(附1例報告)

劉蓉芝

腎綜合征出血熱； 胰腺炎，急性壞死性； 腎功能衰竭，急性

1 病例介紹

患者女，62歲。已婚，因“發(fā)熱、頭暈4 d”于2015年11月2日入院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呷朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，解黃色稀便數(shù)次，發(fā)熱，最高體溫達39℃，伴惡心，無嘔吐，無畏寒，無耳鳴及聽力改變，無意識障礙、肢體活動障礙，無肢體抽搐及大小便失禁，無頭痛、胸痛、胸悶等。在當?shù)卦\所治療后(具體不詳)腹瀉及發(fā)熱癥狀有所緩解，但仍感頭暈，為進一步診治，故來我院。既往史：生活于農(nóng)村，有可疑鼠類接觸史，否認高血壓、糖尿病、心臟病史。入院時體格檢查：T 36.6℃，P 87次/min，R 20次/min，BP 94/80 mm Hg。神清，皮膚黏膜無黃染，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音低，無干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，未見Grey-Tumer征及cullen征，未見腸型，無肌緊張、上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。2015年11月2日血常規(guī)WBC 25.5×109/L，HGB 124 g/L,NEUT% 67.5%，PLT 27×109/L；腎功能 BUN 19.50 mmol/L，血肌酐209 μmol/L。凝血功能 APTT 49.8 s。急診頭顱CT未見異常。腹部CT：(1)肝、膽、胰、脾未見確切異常。(2)掃描范圍：雙側(cè)腎周筋膜及后腹膜稍增厚；腸系膜根部區(qū)脂肪密度稍增高；左腎囊狀低密度灶，約1.5 cm；雙側(cè)胸腔少量積液；雙肺部分膨脹不全。彩色超聲：右腎實性占位—腎血管平滑肌脂肪瘤可能性大，左側(cè)腎臟液性團塊—符合腎囊腫聲像圖表現(xiàn)，腹腔積液。給予了抗感染、補液、維持水電解質(zhì)平衡、改善循環(huán)等對癥治療，患者頭暈癥狀有好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱。患者于2015年11月8日開始出現(xiàn)上腹部隱痛，陣發(fā)性絞痛，伴腹脹、惡心、嘔吐，進食后加重，予以解痙、消脹，抑酸及護胃等對癥處理后患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)。因11月8日復查腎功能BUN 36 mmo/L，血肌酐633 μmol/l，UA 745 μmol/l。請腎內(nèi)科會診后于11月9日轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入時患者精神差，訴上腹部隱痛，陣發(fā)性絞痛，伴腹脹及肛門停止排便排氣，伴惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無尿頻、尿急、尿痛，全天尿量在500 ml左右。查體：T 36.6℃，P 69次/min，R 20次/min，BP 166/92 mm Hg。神清，皮膚黏膜無黃染，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音低，無干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無肌緊張、上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢輕度凹陷性水腫。急查腎功BUN 23.55 mmol/L，血肌酐446 μmol/L；血淀粉酶2 417 U/L，尿淀粉酶1451 U/L。血常規(guī)WBC 15.6×109/L，NEU% 88.3 %，HGB 108 g/L，PLT 75×109/L。免疫全套未見異常，補體C3 0.80 g/L，風濕三項CRP 31.40mg/L。凝血功能：PT 33.4 s，PT 24%，INR 3.22，APTT 68 s，F(xiàn)IB 7.5 g/L，TT 17.2 s。完善腹部CT：胰腺腫脹，胰周少許滲出灶，考慮急性胰腺炎可能。漢坦病毒IgM ,IgG抗體(+)。診斷為：流行性出血熱并發(fā)急性腎功能衰竭和急性胰腺炎。給予行床旁持續(xù)血液濾過(CRRT)及禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓、灌腸、抑酸、減少胰酶分泌、營養(yǎng)支持、補液、輸新鮮冰凍血漿改善凝血功能、控制血壓等。1周后患者肛門排氣，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，尿量增多，每日尿量維持在3 000～6 000 ml，進入多尿期，血壓維持在120～130/80～90 mmHg。2015年11月30日復查血常規(guī)WBC 6.1×109/L，NEU% 48.7%，HGB 89 g/L，PLT 254×109/L，腎功能BUN 3.07 mmol/L，血肌酐55 μmol/L；凝血功能PT 13 s；TT 15.9 s；大小便常規(guī)正常?；颊咦≡?9 d痊愈出院。

2 討論

流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever，EHF)，又稱腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)，是由漢坦病毒引起的一種急性傳染病，可通過呼吸道、消化道及接觸傳播，主要出現(xiàn)于亞洲，中國為重疫區(qū)，占全球累積報告病例數(shù)的90%[1]。根據(jù)我國EHF的主要傳染源種類不同，本病分為姬鼠型和家鼠型，姬鼠型以10月至次年1月為高峰，家鼠型以3～5月為高峰。EHF典型癥狀是“三紅三痛”，在臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱、休克、出血和腎損害，典型者將經(jīng)歷發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期及恢復期，重者這五期可重疊或越期[2]，主要病理變化是全身小血管的廣泛性損害。臨床上也存在特殊臨床表現(xiàn)的EHF，如以惡性高血壓為主要表現(xiàn)的、以血小板減少為突出表現(xiàn)的、以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的等。該病例病程中高血壓、血小板減少同時存在 ，并發(fā)急性胰腺炎及急性腎功能衰竭。

EHF并發(fā)急性胰腺炎(acute pancreatitis,SAP)并不多見，但近年來可見文獻報道[3-5]，EHF并發(fā)AP時易被誤診為急腹癥，病情危重，治療效果差，死亡率高，因此，要引起足夠重視。AP最常見的誘因是膽結(jié)石、飲酒，而病毒感染如漢坦病毒感染是急性胰腺炎的少見原因，比較容易被忽視，臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。診斷AP的依據(jù)一般需具備以下3點中的2點:(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛。(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍。(3)急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)。本病例符合急性胰腺炎的診斷標準。就其發(fā)病機制，筆者認為主要有以下幾點：(1)病毒顆?；蛱禺愋悦庖邚秃衔镌谝认俳M織沉積，導致胰腺細胞充血、水腫、出血、壞死，激活胰酶，導致胰腺自身消化。(2)漢坦病毒是一種泛嗜性病毒，對全身所有器官或組織都可造成損害，漢坦病毒誘發(fā)人體的免疫應答和各種細胞因子釋放，可引起胰腺的損傷[3]。(3)血管損害導致通透性增高，血漿滲出，胰腺組織水腫。(4)患者嚴重惡心、嘔吐，使膽汁、十二指腸液反流進入胰管，激活胰酶引起胰腺損害。

EHF的腎損害常為急性腎衰竭，主要發(fā)病機理如下：(1)病毒損害導致血漿大量外滲，造成低血容量，腎臟灌注降低，進一步刺激腎素分泌，血管緊張素Ⅱ分泌增多，收縮腎血管導致腎臟缺血[6]。(2)血漿外滲導致腎間質(zhì)出血、水腫，壓迫腎小管。(3)病毒刺激機體產(chǎn)生特異性抗體，隨著血液循環(huán)免疫復合物沉積到腎小球基底膜和腎小管基底膜，誘發(fā)Ⅰ型變態(tài)反應，導致免疫損傷。(4)EHF時發(fā)生DIC時可導致腎小球微血栓形成和缺血性壞死。

該病例病程中存在血小板減少和高血壓。據(jù)報道，EHF患者約90%以上病程中出現(xiàn)血小板減少。究其原因，參閱相關(guān)文獻，總結(jié)如下：(1)病毒使全身血管的受損，消耗大量血小板修復受損的血管。(2)EHF時病毒侵犯骨髓，導致骨髓巨核細胞成熟障礙，產(chǎn)生血小板減少。(3)體液免疫亢進，循環(huán)免疫復合物沉積于血小板表面，導致血小板聚集和破壞，引起血小板銳減[7-8]。該患者入院時否認既往高血壓病史，而患者病程中發(fā)生高血壓的原因，主要原因為：(1)腎臟缺血，導致體內(nèi)腎素升高。(2)鈉水潴留，血容量增多。

本例患者能成功治愈，主要在于能結(jié)合患者生活環(huán)境及發(fā)病季節(jié)，抓住血小板減少、腎功能衰竭的兩大特殊臨床表現(xiàn)，患者惡心腹痛及時完善了血淀粉酶檢測，并盡早給予了CRRT治療。經(jīng)治療后使患者順利度過少尿期，胰腺功能、血小板及腎功能均恢復正常。通過本例患者，得到如下診治體會：(1)目前典型五期的EHF已不多見，而以腎外表現(xiàn)入院病例增多，臨床醫(yī)生應擴大自己知識面，拓寬自己臨床思維，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，仔細、全面的詢問病史、查體及分析輔助檢查結(jié)果，以免誤診漏診。(2)對有惡心嘔吐、上腹痛患者應常規(guī)行血、尿淀粉酶和胰腺CT檢查，早診斷早治療，否則易發(fā)展至多臟器功能衰竭甚至死亡。(3)CRRT的盡早治療對于EHF并發(fā)急性胰腺炎和急性腎功能衰竭具有重要作用。(4)臨床醫(yī)生若懷疑EHF，應做漢坦病毒IgM，IgG抗體檢測，以進一步確診EHF，以免延誤病情。

[1] 黃曉霞，閆磊，王世文．腎綜合征出血熱雙價疫苗免疫原性和安全性的循證研究[J].實用預防醫(yī)學,2012，19(7):1001-1004.

[2] 王海燕．腎臟病學[M].3版：北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1522-1523.

[3] 熊申生．腎綜合征出血熱合并急性胰腺炎1例[J]．廣東醫(yī)學，2013，34(24)：3711.

[4] 戴水奇．重型腎綜合征出血熱并急性胰腺炎1例[J]．中國感染控制雜志，2014，13(3)：191-192.

[5] 王臨旭,白憲光,王九平．腎綜合征出血熱合并急性胰腺炎1例分析[J]．臨床消化病雜志，2006：18(1)：23-24.

[6] 王嘉瑞，楊佩珍，吳謙，等.流行性出血熱發(fā)病機理的研究[J]．上海醫(yī)學，1981,4(2):5-8，59.

[7] 孟靚靚，王翀。腎綜合征出血熱及并發(fā)癥防治[M]．北京：金盾出版社，2014：38.

[8] 楊嘩．當代內(nèi)科學[M]．北京：中國中醫(yī)藥出舨社，2002：854.

四川省遂寧市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，629000

劉蓉芝(1987-)，女，醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.024

R 512.8

A

1008-7044(2017)01-0061-02

2016-07-18)