楊勝晗，鄒青，阮露露

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兇險(xiǎn)性前置胎盤42例臨床分析

楊勝晗，鄒青，阮露露

目的：探討兇險(xiǎn)性前置胎盤臨床處理措施，減少產(chǎn)后出血和母嬰死亡率。方法:對(duì)收治的42例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：42例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，20例合并胎盤植入，1例患者合并羊水栓塞經(jīng)搶救無效死亡，有17例患者產(chǎn)后出血量>2 000 ml，平均出血量(1450±350)ml，5例發(fā)生DIC，18例行子宮切除術(shù)，7例新生兒窒息。結(jié)論: 兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤植入者，產(chǎn)后出血量大，易發(fā)生失血性休克、DIC、子宮切除率增加。因此，科學(xué)合理的治療措施是提高母嬰生存率的關(guān)鍵。

產(chǎn)后出血; 兇險(xiǎn)性前置胎盤; 胎盤植入

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa)是由Chattopadhyay 等[1]首次提出，是指胎盤附著于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，伴或不伴有胎盤粘連、胎盤植入。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也明顯增高，兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入是引起產(chǎn)后出血的主要原因[2]，其發(fā)生胎盤植入率高達(dá)30%～50%，病死率10%[3]。本文回顧性分析我院收治的42例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者術(shù)前及術(shù)中處理情況，旨在探索兇險(xiǎn)性前置胎盤臨床診治措施，改善母嬰結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2011年12月-2016年5月我院收治的42例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，其中完全性前置胎盤13例，部分性前置胎盤17例，邊緣性前置胎盤12例；合并胎盤植入者20例；42例孕婦年齡24～40歲,平均年齡為(31.6 ± 4.1) 歲；孕周28～39+3周，平均孕周為(34.4±3.5)周；既往有1次剖宮產(chǎn)史36例，有2次剖宮產(chǎn)史的6例；本資料均為單胎妊娠；術(shù)前有不規(guī)則陰道流血者24例，18例術(shù)前無陰道流血。

1.2 方法 對(duì)9例因陰道大量出血被迫急診手術(shù)，其余33例均期待治療至36周后，在術(shù)前評(píng)估及術(shù)前充分準(zhǔn)備后擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮體剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 結(jié)果

本組42例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中，20例合并胎盤植入，植入率為47.6%，1例產(chǎn)婦合并羊水栓塞經(jīng)搶救無效死亡，其余全部存活。產(chǎn)后出血量>2 000ml者有17例，失血量>5 000ml者3例，平均出血量(1450±350)ml，宮腔填塞紗條壓迫止血者14例，合并DIC者5例，子宮切除者18例(行次全子宮切除術(shù)14例,因胎盤植入面積過寬行全子宮切除術(shù)3例, 1例胎盤植入穿透膀胱， 行子宮切除及外科協(xié)助行膀胱修補(bǔ)術(shù))，子宮切除率為42.9%，42例新生兒中，新生兒窒息7例，早產(chǎn)兒23例，除3例早產(chǎn)兒因孕周過小，搶救無效而死亡外，其余39例新生兒均存活。

3 討論

產(chǎn)后出血目前仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[4]，而兇險(xiǎn)性前置胎盤尤其合并胎盤植入者出血洶涌，止血困難[5]，是產(chǎn)科的急癥和重癥。研究表明[6]，剖宮產(chǎn)次數(shù)與前置胎盤發(fā)生率密切相關(guān)，1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的概率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍，其發(fā)生胎盤植入的概率是無剖宮產(chǎn)史的35倍。前置胎盤發(fā)生機(jī)制主要是子宮瘢痕處子宮內(nèi)膜受損，切口愈合不良，再次妊娠受精卵著床時(shí)因蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取足夠營養(yǎng)而增大胎盤面積而伸展到子宮下段，同時(shí)絨毛及胎盤容易侵入肌層，甚至漿膜層；手術(shù)瘢痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加了前置胎盤和胎盤植入的可能性[7]。

兇險(xiǎn)性前置胎盤的術(shù)前診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查。 既往有剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道出血，應(yīng)首先考慮是否存在兇險(xiǎn)性前置胎盤。經(jīng)陰道超聲是診斷前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，其分辨率更高并能避免胎頭影響， 清楚顯示宮頸及子宮下段胎盤情況。對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者術(shù)前診斷，可選擇MRI檢查，更有利于了解胎盤植入部位、深度及植入面積大小[9]。

兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤植入率高，術(shù)中出血多，且易發(fā)生羊水栓塞，嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦的生命安全，因此，術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中科學(xué)處理，對(duì)于防止產(chǎn)后大出血、失血性休克、改善孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒預(yù)后有重要意義。本資料通過42例患者的臨床處理，總結(jié)心得體會(huì)如下：

術(shù)前準(zhǔn)備要充分：42例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者除9例因陰道大量出血被迫急診手術(shù)外，其余33例均期待治療至36周后，在術(shù)前評(píng)估及術(shù)前充分準(zhǔn)備后擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮體剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行充分術(shù)前討論，根據(jù)陰道超聲、MRI檢查明確胎盤和子宮瘢痕的關(guān)系，并判斷是否伴有胎盤植入；術(shù)前充分與患者及家屬溝通，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外情況，做好子宮切除的心理準(zhǔn)備；充分備血，包括紅細(xì)胞懸液、血漿、冷沉淀及其他血漿替代品；促子宮收縮藥物準(zhǔn)備：縮宮素、卡孕栓、卡前列腺素氨丁三醇等；新生兒搶救藥品及搶救設(shè)備；其他物品：止血帶、紗條等。

術(shù)中處理要科學(xué)合理：切除原疤痕組織，依次切開皮膚各層進(jìn)腹，觀察子宮下段顏色、子宮下段形成情況、子宮下段與膀胱粘連情況、血管迂曲及怒張情況，如發(fā)現(xiàn)子宮下段血管怒張,要在輸血、三路液體暢通的情況下進(jìn)行手術(shù)。子宮切口盡量避開胎盤附著部位，無法避開者需快速行胎盤打洞娩出胎兒，胎兒娩出后立即快速靜脈滴注縮宮素20U、宮體注射縮宮素20U、卡前列腺素2粒舌下含化促宮縮，必要時(shí)行卡前列素氨丁三醇250～1 000μg宮體注射。同時(shí)按摩子宮使胎盤自娩，胎盤部分粘連者徒手剝離；小面積植入者，局部可吸收線8字間斷縫合止血；大面積植入且患者要求保留子宮者，娩出部分胎盤后立即用紗條填塞壓迫止血，查無活動(dòng)性出血后可吸收線連續(xù)縫合子宮切口，術(shù)后加用米非司酮+MTX化療。本資料中，有14例患者伴有部分胎盤植入，且強(qiáng)烈要求保留子宮，術(shù)中予宮腔填塞紗條壓迫止血，24h后在應(yīng)用各種促宮縮的同時(shí)取出紗條，取得了滿意的效果；術(shù)中18例患者發(fā)現(xiàn)完全性胎盤植入或出血洶涌，予迅速切除子宮，減少出血量，保障了患者的生命安全。

術(shù)后觀察要密切:術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征變化及陰道出血情況，及時(shí)復(fù)查血液各項(xiàng)指標(biāo)。

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安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，233000,

楊勝晗(1981-)，女，醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.026

R 714.461

A

1008-7044(2017)01-0065-02

2016-07-24)