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醫(yī)學移動應(yīng)用在疾病管理中的研究進展

陳瀟，張玉俠

介紹了醫(yī)學移動應(yīng)用管理模式的起源、國外醫(yī)學移動應(yīng)用發(fā)展現(xiàn)狀、國外移動應(yīng)用存在的問題、國外移動應(yīng)用的監(jiān)管、我國移動應(yīng)用發(fā)展現(xiàn)狀，從我國開發(fā)醫(yī)學APP的可行性、必要性方面闡述了國內(nèi)APP的發(fā)展前景。

醫(yī)學移動；疾病管理；應(yīng)用現(xiàn)狀；監(jiān)管；存在問題

近年來，移動互聯(lián)網(wǎng)迅猛發(fā)展，人們可以通過隨身攜帶的移動終端(智能手機、PDA、平板電腦等)獲取互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)，同時智能手機的普及使得移動應(yīng)用(APP)呈爆炸式增長。在此背景下，隨著人們健康意識的逐漸增強，醫(yī)學移動應(yīng)用(medical mobile APP)越來越廣泛。國外率先開發(fā)了各種各樣的衛(wèi)生保健APP提供給病人，不僅有監(jiān)測病人生命體征、指導病人建立健康生活方式，還有為癌癥病人和慢性病病人進行自我管理的APP，使得病人能夠及時與醫(yī)務(wù)人員溝通交流，隨時隨地隨身監(jiān)管自己的健康[1]。在醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)狀下，我國醫(yī)療APP也遍地開花[2]。本研究通過分析國內(nèi)外醫(yī)學APP應(yīng)用現(xiàn)狀，對APP的未來發(fā)展進行展望。

1 醫(yī)學移動應(yīng)用管理模式的起源

20世紀50年代由于計算機的發(fā)明，醫(yī)學信息學作為一門新興學科問世。1999年美國國立醫(yī)學研究院(IOM)發(fā)表了1篇關(guān)于 “犯錯是人之常情”的報告指出：美國每年有多達9.8萬起醫(yī)療差錯，而這些差錯大部分可以通過計算機系統(tǒng)避免，該報告的發(fā)布使得醫(yī)學信息學作為一門獨立學科得到快速發(fā)展[3]。隨著循證醫(yī)學的興起、醫(yī)患關(guān)系平等化意識的增強以及通過增強病人自我健康管理能力降低醫(yī)療費用，醫(yī)學信息學的研究視角由傳統(tǒng)的以醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生管理者為中心逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨姙橹行?，這一轉(zhuǎn)變促進了公眾健康信息學的產(chǎn)生與發(fā)展[4]。1994年加拿大研究者Thornton[5]首次提出公眾健康信息學理念，指出未來醫(yī)療保健改革的重點領(lǐng)域應(yīng)涉及健康信息學的4個方面，包括衛(wèi)生信息互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)、病人記錄自動化、決策和評價數(shù)據(jù)庫建設(shè)和公眾健康教育。公共健康信息學的有效性在于它對于公眾的可及性，尤其是可以通過網(wǎng)絡(luò)及相關(guān)科技如數(shù)字電視、網(wǎng)絡(luò)電視等了解大部分公眾自我管理健康的強烈愿望和需求[4]。之后的20年，公眾健康信息學作為一門年輕的學科吸引了國外研究者不同角度和不同層次的研究。

隨著網(wǎng)絡(luò)健康需求的增多，一門健康信息學和公共衛(wèi)生學交匯的學科應(yīng)運而生——基于互聯(lián)網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學，其探索互聯(lián)網(wǎng)的公眾健康教育、病人自我管理等功能，旨在通過網(wǎng)站、新聞組和電子郵件介導的信息指導公眾預(yù)防疾病(包括并發(fā)癥)和進行公共衛(wèi)生保健[4]。

隨著寬帶無線接入技術(shù)和移動終端技術(shù)的迅速發(fā)展，全球已經(jīng)進入移動互聯(lián)網(wǎng)周期。而智能手機的普及和性能的提升也推動了移動互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展，各式各樣的移動應(yīng)用應(yīng)運而生。有調(diào)查顯示：2013年美國APP下載量達到350億次，且迅猛增長，每月達到10億次，其中很多和健康保健有關(guān)[6]。通過醫(yī)學類APP，病人可以早日發(fā)現(xiàn)癥狀、得到正確的信息、提高自我效能、和醫(yī)務(wù)人員及時交流信息，從而獲得早日康復，受到用戶的歡迎[7]。世界衛(wèi)生組織對全球114個國家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：許多國家已經(jīng)推出了移動醫(yī)療健康服務(wù)計劃，全球跨入移動健康時代[8]。

2 國外醫(yī)學移動應(yīng)用發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 移動應(yīng)用的效果 國外APP發(fā)展較早也較為成熟，目前在多個專科領(lǐng)域開發(fā)出相應(yīng)的APP以指導病人進行自我管理，主要有慢性病的自我管理、輔助臨床治療及疾病的監(jiān)控。

2.1.1 APP在慢性病方面的應(yīng)用 Huckvale等[9]使用來自英文和國際上哮喘指南標準評價管理哮喘類APP的功能和內(nèi)容，包括哮喘的基本知識、治療疾病原則、避免誘發(fā)因素、自我檢測、如何治療、發(fā)作時的處理、身體鍛煉的指導以及個性化護理8個方面，肯定了合格的APP具有緩解醫(yī)療負荷、提高病人居家護理能力的功能。在糖尿病方面，Carroll等[10]研究發(fā)現(xiàn)：對于青少年1型糖尿病病人移動技術(shù)可以降低糖化血紅蛋白和提高自我行為管理能力；Eirik ?rsand等[11]從2001年開始為糖尿病病人開發(fā)個性化健康管理APP，其核心內(nèi)容是基于移動手機的糖尿病日記，糖尿病日記既可以通過用戶手工記錄也可以通過無線數(shù)據(jù)自動上傳，對于與健康評分有關(guān)的用戶表現(xiàn)給出反饋并給予個性化決策支持，提高病人的自我管理能力。Mirkovic等[12]研究發(fā)現(xiàn)：癌癥病人使用特定開發(fā)的APP可以獲得疾病護理信息進行癥狀管理以及進行疾病的遠程監(jiān)控。Isetta等[13]設(shè)計、開發(fā)了一款名為“APPnea”智能手機軟件，旨在提高睡眠呼吸暫停綜合征病人進行氣道正壓通氣治療的依從性，從而改善結(jié)局。該軟件每天發(fā)送提醒信息包括是否進行氣道正壓通氣治療、身體鍛煉和健康飲食，病人每周需要上傳體重，此外APP團隊提供的健康教育如氣道正壓通氣治療的方法和如何建立健康生活方式等，通過6周的使用，病人的依從性和滿意度大幅度提高。Levy等[14]發(fā)現(xiàn)：使用智能手機APP對艾滋病病人進行干預(yù)提高了治療、隨訪的依從性。Belmon等[15-17]研究使用APP指導青少年建立健康生活方式，包括運動鍛煉、健康飲食、控制飲酒等，促進行為改變。

2.1.2 APP在輔助臨床中的應(yīng)用 Camacho等[18]對126款打鼾軟件進行評價發(fā)現(xiàn)：公眾易獲取、用戶友好的軟件通過鼾聲記錄和鼾聲回放監(jiān)測病情及臨床干預(yù)的效果具有臨床實用性；Bucci等[19]通過單盲隨機對照(RCT)比較干預(yù)1組(使用研發(fā)的具有指導病人進行感知行為治療功能的APP和常規(guī)治療)和干預(yù)2組(使用簡單的癥狀管理APP和常規(guī)治療)發(fā)現(xiàn)：提供感知行為治療的APP不僅可以滿足臨床需要，提高早期精神病病人感知行為治療的可得性，可以廣泛用于精神紊亂病人的輔助治療,還為病人進行自我管理提供有效平臺。

2.1.3 APP在傳染病監(jiān)控方面的應(yīng)用 Sacks等[20]指出：在幾內(nèi)亞使用APP指導無國界醫(yī)生和當?shù)蒯t(yī)生進行疫情的高效監(jiān)管、處理并統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)等，提高了工作效率。

2.2 國外移動應(yīng)用存在的問題 雖然APP數(shù)量劇增，但是功能單一且雷同，對103款哮喘APP進行評價，其中56款提供疾病信息，47款提供疾病管理，無一款提供兩種服務(wù)，其中32款疾病信息是含糊不確定或者不被現(xiàn)有證據(jù)支持的[21]。多數(shù)APP缺乏專業(yè)醫(yī)務(wù)人員參與且內(nèi)容沒有遵循相關(guān)醫(yī)學證據(jù)[22]。Conway等[23]對用戶調(diào)查顯示：大多數(shù)參與者表明希望APP可以提供有效的健康教育，而這個功能只有少部分APP具有；同時由于缺乏有效監(jiān)管[24]，很多APP存在質(zhì)量低、可靠性低等問題。

2.3 國外移動應(yīng)用的監(jiān)管 美國是移動醫(yī)療最早發(fā)展的國家之一，其監(jiān)管機制也是最健全的。美國健康信息管理協(xié)會指定5個相關(guān)機構(gòu)來監(jiān)管健康類APP:國家標準與技術(shù)研究所、聯(lián)邦通訊委員會、美國健康與公共事業(yè)部、聯(lián)邦貿(mào)易委員會以及美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)。其中FDA關(guān)于移動醫(yī)療APP的監(jiān)管有較為完善的政策措施[25]。2013年9月23日FDA發(fā)布了《Mobile Medical Applications Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff》指南草案，指南細化了對美國移動醫(yī)療的監(jiān)管辦法，對于醫(yī)療APP的監(jiān)管規(guī)定主要集中在風險評估、入市審批與功能修訂等環(huán)節(jié)。每一款移動醫(yī)療APP在上市之前都要接受FDA的風險評級，F(xiàn)DA對公眾和病人的健康不構(gòu)成威脅的大部分醫(yī)療APP采取放權(quán)政策，而對于那些執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備輔助功能或者將移動平臺轉(zhuǎn)化為醫(yī)療設(shè)備的APP，F(xiàn)DA按照對傳統(tǒng)醫(yī)療的要求對其進行監(jiān)管。FDA對滿足以下條件的移動應(yīng)用實行自由裁量權(quán)：①幫助病人進行疾病或自我管理但不提供具體療法或治療建議；②為病人提供簡單工具，幫助整理并跟蹤他們的健康信息；③幫助病人便捷獲取健康狀況或治療相關(guān)的信息；④幫助病人記錄、顯示其潛在身體狀況，并將其傳達給醫(yī)療護理人員；⑤自動幫助醫(yī)護人員完成簡單工作；⑥使病人或醫(yī)護人員可以與個人健康檔案系統(tǒng)或電子健康檔案系統(tǒng)進行交互[26]。

3 國內(nèi)移動應(yīng)用發(fā)展現(xiàn)狀

3.1 國內(nèi)移動應(yīng)用產(chǎn)品概況 目前國內(nèi)APP產(chǎn)品的開發(fā)基本都是由第三方開發(fā)，且獨立于醫(yī)院內(nèi)部運行的移動醫(yī)療系統(tǒng)[27]。根據(jù)研發(fā)者的性質(zhì)，醫(yī)療APP大體可分為3類：第1類來自移動運營商，客戶群非常大，提供預(yù)約掛號、求醫(yī)問藥等醫(yī)療服務(wù)，如重慶無線城市APP；第2類來自傳統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)，是市場上最為活躍的醫(yī)療APP，提供醫(yī)生咨詢、預(yù)約掛號、疾病自查等功能，如“尋醫(yī)問藥”“好大夫在線”等；第3類來自醫(yī)療機構(gòu)，主要針對在醫(yī)院就醫(yī)的用戶，為其提供掛號導診、取報告單、健康資訊等內(nèi)容。其中提供健康生活方面的資訊，為用戶預(yù)防和控制疾病、保持健康生活方式提供建議APP較少[2]。目前國內(nèi)應(yīng)用范圍較廣的APP有：好大夫在線、春雨醫(yī)生、快速問醫(yī)生等。春雨醫(yī)生開發(fā)的“春雨醫(yī)生APP”主要提供疾病問詢、門診預(yù)約、電話咨詢、義診服務(wù)等功能；好大夫在線致力于用戶更方便地獲取醫(yī)療服務(wù)[28]。很多富有遠見的企業(yè)紛紛將橄欖枝伸向移動醫(yī)療，2014年諸如“春雨醫(yī)生”“好藥師”“丁香園”等 APP都獲得巨額融資[28]。在移動醫(yī)療的諸多細分領(lǐng)域中，慢性病管理的表現(xiàn)格外令人矚目。以糖尿病為例，自2014年以來已有100多款糖尿病管理APP產(chǎn)品上線，但是糖尿病管理APP的數(shù)量雖多，但除了個別產(chǎn)品略具亮點外，絕大多數(shù)設(shè)計雷同、功能單一[29]。

3.2 國內(nèi)移動應(yīng)用存在的問題 由于缺乏相關(guān)的法律法規(guī)監(jiān)管，醫(yī)學應(yīng)用軟件雖然可及性很高，但是軟件品質(zhì)參差不齊，有的是沒有任何醫(yī)學背景或任何醫(yī)學專家參與的自主式開發(fā)，可用性得不到保障，誤診誤治頻發(fā)，使其權(quán)威性、科學性與安全性受到質(zhì)疑[30-32]?？偟膩碚f，我國目前醫(yī)療APP產(chǎn)品遍地開花，但是由于絕大多數(shù)為企業(yè)、公司開發(fā)，缺少專業(yè)人員的參與，質(zhì)量良莠不齊，導致用戶體驗不友好，黏性不高，難以滿足廣大用戶的需要。

3.3 國內(nèi)移動應(yīng)用的監(jiān)管 2015年3月最新頒布《醫(yī)療器械軟件注冊申報資料指導原則》，移動設(shè)備醫(yī)療類APP作為軟件的一種也應(yīng)當受到監(jiān)管，但目前還處于空白階段，國內(nèi)還沒有相關(guān)標準和評價體系[29]。在我國，醫(yī)療APP在運營前無須經(jīng)過審批，入市門檻低，直接造成了應(yīng)用商店相關(guān)應(yīng)用魚龍混雜的局面，對于后期的監(jiān)管相當不利。

4 國內(nèi)APP的發(fā)展前景

4.1 我國開發(fā)醫(yī)學APP的可行性 我國具有開發(fā)APP的環(huán)境和巨大需求?！敖】抵袊?020”指出：堅持以人為本,以社會需求為導向,把維護人民健康權(quán)益放在第一位,以全面促進人民健康,提高健康的公平性,強調(diào)預(yù)防為主,實現(xiàn)醫(yī)學模式的根本轉(zhuǎn)變[33]。低成本、易獲取的移動健康技術(shù)能夠有效提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和促進醫(yī)學模式向以預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。研究以手機等移動設(shè)備為載體的公眾健康知識服務(wù)模式,開發(fā)基于移動終端的疾病管理APP,既積極響應(yīng)國家方針政策、順應(yīng)時代發(fā)展的需要,又為公眾獲取便捷的疾病健康知識提供技術(shù)保障[8]。

4.2 我國開發(fā)醫(yī)學APP的必要性 《2020戰(zhàn)略研究報告》中指出：我國健康教育領(lǐng)域在“應(yīng)用健康教育新理論、新技術(shù)、新手段方面明顯不足”[34]。維護健康有3個要素：足夠的健康意識、充分的醫(yī)療資源保證、專業(yè)的健康管理[35]。目前醫(yī)療資源供求嚴重失衡，通過建立一個具有社會支持、指導日常健康行為、疾病監(jiān)管等功能的APP，以改善病人的疾病相關(guān)知識、態(tài)度、行為，增強疾病自我管理能力是緩解醫(yī)療壓力，降低醫(yī)療成本，提高病人的生活質(zhì)量[36]。

4.3 科學研發(fā)一款病人可以信賴、愿意信賴、用戶使用友好的APP 首先，從研發(fā)方角度優(yōu)化APP質(zhì)量，雖然健康類APP層出不窮，但很多APP多為企業(yè)、集團開發(fā)，面臨招聘不到足夠的醫(yī)生特別是權(quán)威專家，提供的咨詢和服務(wù)的權(quán)威性受質(zhì)疑的風險，且由于專業(yè)知識不足，只有基礎(chǔ)功能的APP難以滿足病人的需要。此外，由于缺乏有效監(jiān)管機制，APP上市前沒有審批，使用中缺乏監(jiān)督，其科學性得不到保障。而由醫(yī)院開發(fā)的APP不僅充分利用病人的電子化檔案，減少病人的操作負擔，增加了病人對APP的可信度及病人對APP使用的“黏性”。通過醫(yī)務(wù)人員界面可顯示病人電子病歷中的疾病信息，包括病人基本信息、家庭聯(lián)系方式、個人史、家族史、初發(fā)年齡、治療用藥情況等；通過病人界面，病人能獲得疾病相關(guān)知識、健康教育信息及咨詢醫(yī)護人員，同時病人還可以自由下載病歷、疾病相關(guān)健康教育知識和上傳自測生命體征等。其次，國外學者研究發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)存的APP功能當前并不能滿足用戶群的需要，APP的開發(fā)應(yīng)該納入相關(guān)利益、相關(guān)人群，以提高APP的功能和用戶參與度[23]。在開發(fā)前應(yīng)通過訪談和(或)問卷的形式了解所針對人群的信息、指導需求以及某些操作如上傳數(shù)據(jù)的執(zhí)行能力，以提高APP的使用效率、優(yōu)化用戶體驗、增強用戶黏性。

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Researchprogressonmedicalmobileapplicationindiseasemanagement

ChenXiao,ZhangYuxia

(Children’s Hospital of Fudan University,Shanghai 200000 China)

It introduced the origin of medical mobile application management model，the development status quo of foreign medical mobile applications，the existing problems and supervision of foreign mobile applications，and the status quo of mobile application development in China.And it expounded the development prospect of APP in China from the feasibility and necessity of developing medical APP in China.

medical mobile；disease management;application status quo；supervision；existing problems

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.007

1009-6493(2017)32-4060-04

陳瀟，碩士研究生在讀，單位：200000，復旦大學附屬兒科醫(yī)院；張玉俠(通訊作者)單位：200000，復旦大學附屬兒科醫(yī)院。

信息陳瀟，張玉俠.醫(yī)學移動應(yīng)用在疾病管理中的研究進展[J].護理研究，2017，31(32)：4060-4063.

2016-11-02；

2017-10-14)

(本文編輯 范秋霞)