,

慢性心力衰竭再同步化治療的倫理學探討

駱十姐,張志勇

從倫理學的角度對心力衰竭再同步化治療過程面臨的臨床倫理困惑進行分析，發(fā)現(xiàn)在合適病人的選擇、電學器械的選擇、手術的風險及可操作性評估、植入術后的管理、費用效益及生活質量的評估方面存在倫理方面的問題和挑戰(zhàn)，積極的面對、充分的醫(yī)患溝通是解決困惑的有效途徑，同時要遵守醫(yī)療資源公平、節(jié)約原則，注重生活質量，強調姑息治療及臨終關注。

慢性心力衰竭；心臟再同步化治療；倫理問題；醫(yī)療資源；臨終關注

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重階段，具有較高的發(fā)病率、致殘率及死亡率，其5年生存率與腫瘤相似。許多病人逐步進展為心力衰竭第4階段，盡管給予最佳的藥物治療，休息時仍有呼吸困難、水腫等癥狀，這些癥狀是難治愈的。一旦達到這個階段，病人及醫(yī)生均面臨倫理的困境。許多先進的侵入性器械方法，如左心輔助裝置、心臟移植治療盡管顯示了較好的前景，然而花費巨大，給病人帶來新的損傷，且不能改善長期預后。何時采取姑息性治療及臨終關懷一直是臨床面臨的問題[1]。心臟再同步化治療(CRT)是器械治療的一種，可以改善心臟的同步性，提高活動耐量和生活質量，減少心力衰竭住院率，降低死亡率，已成為慢性心力衰竭指南中推薦的治療方法[2]。心臟再同步化治療包括起搏功能(CRT-P)和除顫功能(CRT-D),后者有預防和治療惡性心律失常的功能[3]。心力衰竭病人是猝死的高危人群，也是埋藏式心律轉復除顫器(ICD)植入的指證，如何選擇電學治療的器械對醫(yī)生和病人同樣涉及倫理的抉擇。心力衰竭的再同步化治療引起慢性心力衰竭治療過程中許多倫理方面的變化，國內尚無相關報道。本研究就心力衰竭同步化治療面臨的臨床倫理困惑進行分析，同時尋求解決的方法。

1 心力衰竭再同步化治療面臨的臨床倫理困惑

1.1 選擇適合心臟再同步化治療病人的倫理問題 心臟再同步化治療不僅可以改善病人的癥狀，同時可以改善生活質量，改善長期預后[4]。所以，心臟再同步化治療不是臨終的治療方法，不僅是姑息性治療手段，而且可以降低病死率。由于此方法僅對部分病人有效，如何選擇合適的病人一直是臨床研究的熱點[5]。目前確切的指證一般為心電圖呈完全性左束支傳導阻滯病人，心功能2級～4級存在不同步的病人[6]。盡管采取心電圖、心臟超聲、心臟核素、電生理等評價手段，有明確指證的病人，心臟再同步化治療的有效率為60%～70%，其中15%的病人對心臟再同步化治療超反應。對無反應的病人經各種努力及參數(shù)的調控等手段，還可以把10%的無反應的病人變?yōu)橛蟹磻?。在治療無反應的病人中缺血性心肌病伴心力衰竭的病人居多，非缺血性心肌病病人比例低[7]。如何選擇和判斷有反應的病人是臨床醫(yī)生的難點，由于合并癥的存在同樣影響病人的療效和預后，另外不符合指證的病人也可能獲益[8]。由于心力衰竭患病率隨著年齡的增加而上升，老年病人成為心臟再同步化治療的選擇人群。目前如何選擇適合心臟再同步化治療的心力衰竭病人，何時進行治療，對可能效果不好的病人是否考慮心臟移植均是醫(yī)患面臨的倫理問題。

1.2 選擇電學治療器械的倫理困惑 心臟再同步化治療包括CRT-P和CRT-D兩種類型器械，CRT-P主要針對心力衰竭的癥狀及功能的改善，對有選擇的病人可以降低死亡率。與之相比，CRT-D還提供了預防心臟性猝死的治療。心力衰竭病人如何選擇兩種器械，多數(shù)認為CRT-D對相對年輕病人、無其他系統(tǒng)疾患、符合植入指證的病人是合理的。CRT-P對虛弱明顯，僅期望獲益于臨床癥狀改善，而不對生存時間關注的病人更好。但大多數(shù)心力衰竭病人每年的致死率波動在10%(NYHA Class Ⅰ)至75%(NYHA Class Ⅳ)。重要的是死亡率隨著心力衰竭的惡化而增加。臨床心力衰竭是一個逐步進展的過程，研究表明心力衰竭病人的死亡在早期階段以惡性心律失常為主，終末期以泵衰為主[9]。換言之心臟再同步化治療兩種器械提供了死亡模式的選擇。猝死通常發(fā)生較快，痛苦過程短暫。泵衰多持續(xù)一段較長的過程，病人本人及家人痛苦持續(xù)長。心臟再同步化治療后可能面臨有反應和無反應的結果，同時伴隨著心力衰竭的改善和惡化轉歸，死亡的方式也會發(fā)生變化。最終選擇CRT-P或CRT-D同樣是挑戰(zhàn)。心力衰竭病人是猝死的高危人群，也是ICD的適應人群。對那些認為心臟再同步化治療的病人可能無效、過程復雜或害怕猝死的心理而拒絕心臟再同步化治療的病人可能選擇ICD。

1.3 心臟再同步化治療可操作性及手術風險評估倫理困惑 目前心臟再同步化治療手術過程相對成熟，更多的困難來源于左室電極的植入。選擇理想的靶靜脈、植入電極過程的難易程度主要取決于解剖的變化和操作者經驗。先前有關心臟再同步化治療的研究中植入多是根據(jù)術中心臟靜脈的分布、走形、進入難易度、固定可靠、閾值及有無膈肌刺激等來最終決定左室電極放置的位置。新近已有不少研究根據(jù)術前多種方法測定最晚激動點，并離開瘢痕組織以指導左室電極的植入，這些方法并非對所有病人都具有指導意義[10]。另外，對常規(guī)方法植入困難的病人可選擇外科植入心外膜電極。目前國內外研究證實：外科植入心外膜電極是安全可靠的，特別是心臟明顯擴大、冠狀竇解剖變異無法經冠狀竇植入左室電極的病人，外科植入心外膜電極無疑提供了更好的途徑[11]。外科途徑包括外科常規(guī)路徑、胸腔鏡技術、心臟直視下技術等。手術方式存在一定變數(shù)，手術的風險也隨之變換。目前如何評估手術可能的風險無統(tǒng)一的標準和模型。由于心力衰竭病人本身病情不穩(wěn)定，同樣使手術風險不可預知。另外心臟再同步化治療公司的不同，其心臟再同步化治療附加功能如遙測等功能的開發(fā)，使得相關的費用和益處不同增加了選擇的倫理困惑，術中并發(fā)癥的嚴重程度也是影響病人心理生理的重要因素。

1.4 心臟再同步化治療植入后管理的倫理困惑 目前心臟再同步化治療術后的隨訪主要由植入醫(yī)師負責及部分廠家工程師適時參與，除了常規(guī)的手術并發(fā)癥及臨床觀察外，保障心臟再同步化治療的最佳運行主要是術后參數(shù)的優(yōu)化。所以，術后管理涉及醫(yī)院、廠家、經銷商、病人及其家屬[12]。如何做到各方的責、權明確，安全有效地使用心臟再同步化治療面臨技術方面困難和倫理方面的支持。CRT-D和ICD一樣有治療心律失常及預防猝死的功能。一個大的植入ICD的病人薈萃分析報告：11%～28%病人發(fā)生抑郁，11%～26%出現(xiàn)焦慮，尤其有過電擊經歷的病人都有痛苦的體驗，甚至誘發(fā)病人對電擊的極度恐懼。在病人電擊的過程中，其家人只能無助的旁觀，帶來了倫理方面的困惑[13]。有研究顯示：當病人接近死亡之前的一段時間，8%的家庭成員遭受過電擊。關于術后何種情況可以關閉心臟再同步化治療電擊功能在術前及管理中無相關有效的討論，涉及預先醫(yī)囑倫理的困惑。對植入術后無反應的病人如何處理，缺乏相關的循證依據(jù)，病人將面臨可能器械相關的感染及功能的惡化風險。心臟再同步化治療更換的評估也存在費用、風險倫理方面的糾結。

1.5 費用、效益評估及生活質量的倫理困惑 CRT-P費用目前8萬元～9萬元，CRT-D更貴，10萬元～12萬元，同時4年～6年面臨更換的問題。心臟再同步化治療僅對符合植入條件的病人可能有效，加之病人合并癥存在及多數(shù)為高齡，植入后生存壽命無法預測。對癥狀相對隱匿的病人缺乏主觀評價的改善標準[14]。對有癥狀的終末期病人，預期生存壽命可能較短，生活質量仍然低下。心臟再同步化治療植入后的價效評估是影響心臟再同步化治療植入后面臨的倫理困惑，目前對生存壽命預計短于1年的病人不推薦實施心臟再同步化治療治療。姑息性治療及臨終關懷有著其不可替代的作用，如何選擇、何時開始均涉及倫理問題。

心力衰竭再同步化治療倫理方面問題除了與上述的因素有關外，還與種族、保險種類、經濟水平、文化程度、風俗有關。

2 解決心力衰竭再同步化治療面臨的臨床倫理困惑應遵循的原則

2.1 醫(yī)患充分有效溝通是解決困惑的有效途徑 自主決定權是病人的基本權利，是必須嚴格尊重的。首先要讓病人及家人知曉心力衰竭疾病的轉歸知識、治療方法的選擇、醫(yī)囑的意義及使用情形。有效溝通重點應著眼于手術的指證、風險和獲益，同時關注病人整體花費效益、生活質量，就可能面臨的問題及臨終關懷和病人及其家人充分溝通并取得其知情同意。醫(yī)療機構在涉及有創(chuàng)治療措施時注意分擔決策制定的權限，給予病人豐富、依據(jù)充足的決策指導，充分尊重病人的選擇權[15]。

2.2 醫(yī)療資源分配的公正、公平原則 首先應該倡導基于平等的分配公正原則，堅持醫(yī)學標準優(yōu)先，同時體現(xiàn)平等原則，以期達到分配公正。遵循心力衰竭治療指南，基于適應證的基礎上，注重人文關懷和治療的多種選擇。許多心力衰竭病人家庭因病致貧，為了讓有限的資源發(fā)揮最大的作用，國家應當建立健全公平的醫(yī)療保障制度，保證有治療意義的病人不致因經濟困難而被迫放棄生命。

2.3 醫(yī)療資源節(jié)約原則 當終末期心力衰竭病人已無康復可能時，不促進也不延遲病人死亡是符合生命倫理原則的，這就要求醫(yī)生對病人進行治療時要兼顧倫理、心理、精神及法律等各個方面的因素，在健全醫(yī)保制度的同時，要制定出一套完善的關于心力衰竭維持替代治療及臨終關懷的倫理學標準，以指導醫(yī)務工作者的具體醫(yī)療行為。另外，為避免可能引起的法律訴訟以及防止放棄治療被濫用，應由相關機構制定嚴格的放棄治療范圍、規(guī)則和程序，使之有法可依、有章可循?？捎舍t(yī)院循規(guī)組建醫(yī)院倫理委員會，指導解決由于科學技術飛速發(fā)展和醫(yī)學模式的轉變所帶來的相關倫理問題[16]。

2.4 生命的質量倫理原則 正確的生命道德觀應該以生命的價值和生活質量來衡量生命的意義，在臨床心力衰竭終末期病人的治療中，必須考慮如何盡力延長病人的生存期，同時提高病人的生活質量，調整好兩者的關系是非常重要的，也是醫(yī)學倫理的具體表現(xiàn)。終末期心力衰竭病人常常會伴有嚴重的身體和精神痛苦，處于極低的生活狀態(tài)。從醫(yī)學倫理學考慮，應該做到生命的神圣論、生命的價值論、生命的質量論相對矛盾的統(tǒng)一。醫(yī)生應做出全面、客觀和科學的判斷，對于無法行心臟再同步化治療或接受心臟移植病人的治療不再以生存時間為指標，而應該以改善生活質量為目標。對于晚期不可逆轉的心力衰竭病人，臨終關懷在一定程度上可以減輕病人的痛苦，延長病人存活的質量，這也是人道主義的體現(xiàn)。生命質量倫理觀的一個基本道德信條是尊重人生命，同時接受人的死亡，尊重人的生命主要強調的是尊重有價值有質量的生命。臨終關懷則用姑息、支持療法最大限度地幫助病人減輕軀體和精神上的痛苦，提高生命質量，體現(xiàn)對病人生命價值和人格尊嚴的尊重[8]。

3 小結

綜上所述，慢性心力衰竭是一個嚴重致殘的進展性疾病，心臟再同步化治療是治療心力衰竭的重要手段，在改善癥狀的同時改善預后，同時也帶來了上述倫理方面的諸多困惑。積極的面對、充分的醫(yī)患溝通是解決困惑的有效途徑。同時要遵守醫(yī)療資源公平、節(jié)約原則，注重生活質量，強調姑息治療及臨終關注。

[1] Kini V， Kirkpatrick JN.Ethical challenges in advanced heart failure[J].Curr Opin Support Palliat Care,2013,7(1)：21-28.

[2] Abraham WT,Fisher WG,Smith AL,etal.Cardiac resynchronization in chronic heart failure[J].New England Journal of Medicine,2002，346：1845-1853.

[3] Bristow MR,Saxon LA,Boehmer J,etal.Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure[J].N Engl J Med，2004，350：2140-2150.

[4] 盧庭義,考國營,蘇立.心臟再同步化治療心力衰竭的Meta分析[J].重慶醫(yī)科大學學報,2011,36(10):1237-1242.

[5] 李曉清.QRS波形態(tài)與時程對心臟再同步化治療效果的影響——來自心力衰竭再同步除顫試驗的結果[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2014,28(1):68.

[6] 劉士超,簡立國,李中健.真性完全性左束支阻滯與心臟再同步化治療超反應的研究進展[J].江蘇實用心電學雜志,2014,23(1):54-57.

[7] 王濤，夏云龍.心臟再同步化治療的無應答的一些新認識[J].心血管病學進展,2013，34(1):115-117.

[8] 李淑娟,陳鳳英,崔曉迎,等.窄QRS波心衰病人心臟再同步化治療療效分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2017,15(4):387-392.

[9] 謝上才,金瑋.心臟再同步化治療患者的死亡原因分析[J].中國心臟起搏及心電生理雜志，2011,25(2)：164-166.

[10] 李亞萍,于海波,梁延春.心臟再同步化治療左室電極導線的理想起搏部位及其個體化定位植入方法[J].心血管病學進展,2014,35(1):48-51.

[11] 沈法榮,王志軍,陳建明,等.心臟再同步化治療中經胸心外膜起搏導線的植入技術[J].心電學雜志,2007,26(1):29-31.

[12] 王琴,孫國珍,田金萍,等.心臟再同步化治療患者自我管理現(xiàn)狀及其影響因素[J].護理學雜志,2015,30(21):15-18.

[13] Kramer DB,Kesselheim AS,Salberg L,etal.Ethical and legal views regarding deactivation of cardiac implantable electrical devices in patients with hypertrophiccardiomyopathy[J].Am J Cardiol,2011,107:1071-1075.

[14] Daniel B.Kramer MD，Dan W，etal.Informed consent in cardiac resynchronization therapy:whatShould be said?[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2011,4(5):573-577.

[15] 張琦,許志紅，王瑞英.社區(qū)慢性心力衰竭患者的人文關懷[J].中國醫(yī)學倫理學,2011，24(5)：630-631.

[16] 管曉翔,楊國斌,陳龍.終末期病人救治中的倫理學思考[J].中國醫(yī)學倫理,2010,23(3):26-27.

Probeintoethicsofresynchronizationtherapyforchronicheartfailure

LuoShijie,ZhangZhiyong

(Suqian First Hospital,Jiangsu 223800 China)

R473.56

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.008

1009-6493(2017)32-4064-03

駱十姐,副主任護師，本科，單位：223800，宿遷市第一人民醫(yī)院；張志勇單位：223800，宿遷市第一人民醫(yī)院。

信息駱十姐,張志勇.慢性心力衰竭再同步化治療的倫理學探討[J].護理研究，2017，31(32)：4064-4065；4073.

2016-08-17；

2017-10-24)

(本文編輯 范秋霞)