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前列腺癌病人癥狀管理的研究進(jìn)展

段曉磊,周意,程潔,唐惠秋,尤敏

對國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行綜述,闡述前列腺癌病人癥狀負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)、評估工具、影響因素及干預(yù)研究,在此基礎(chǔ)上提出對國內(nèi)前列腺癌病人癥狀管理研究的思考,以及對臨床實(shí)踐的啟示。

前列腺癌;癥狀管理;癥狀評估;評估工具；癥狀負(fù)擔(dān)

前列腺癌是中老年男性常見的惡性腫瘤之一,是世界上男性第二常見的惡性腫瘤,全球每年約有914 000人被確診為前列腺癌[1-2]。我國前列腺癌發(fā)病率逐年攀升,已成為泌尿系統(tǒng)腫瘤研究的熱點(diǎn)。北京、上海、廣州等發(fā)達(dá)城市數(shù)據(jù)顯示,前列腺癌發(fā)病率已達(dá)到32/10萬男性,為男性最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，與其他腫瘤相比,前列腺癌病人的生存期長、治療模式復(fù)雜,手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療以及化療等多種手段彼此交織、相互影響,給病人帶來多重癥狀負(fù)擔(dān)[1-2]。2008年美國國家癌癥研究院(National Cancer Institute,NCI)將癥狀管理定義為有嚴(yán)重威脅生命疾病的病人提供照護(hù)以改善生活質(zhì)量。癥狀管理的目的在于預(yù)防或盡早干預(yù)疾病、治療帶來的副作用以及心理、社會和精神問題[3]。2014年美國癌癥協(xié)會(ACS)頒布指南,指導(dǎo)臨床人員護(hù)理前列腺癌幸存者,指出臨床護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注病人的癥狀評估和癥狀管理,以解決幸存者的生理和心理問題[4]。以“prostate cancer”和“symptom”為自由詞檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫,近五年相關(guān)文獻(xiàn)逐年遞增,2015年相關(guān)文獻(xiàn)為2010年的近兩倍之多。

1 前列腺癌病人癥狀及癥狀群

“癥狀”是指患病時病人主觀感到的異常感覺或某些疾病改變?！鞍Y狀負(fù)擔(dān)”在臨床醫(yī)學(xué)和心理學(xué)中指研究對象的癥狀頻率、嚴(yán)重程度、帶來的困擾、持續(xù)時間等[5]。當(dāng)前國外主要采用問卷調(diào)查法或質(zhì)性訪談,評估前列腺癌病人的癥狀負(fù)擔(dān)。

1.1 病人的癥狀特點(diǎn) 前列腺癌病人的癥狀可以分為癌癥共有癥狀和前列腺癌特異性癥狀。其中包含軀體癥狀和心理癥狀。當(dāng)前研究所報告的前列腺癌病人癥狀發(fā)生率存在較大差異,可能與測評工具的不一致有關(guān)。少見對癥狀強(qiáng)度和困擾的報告數(shù)據(jù),與其他癌癥如乳腺癌、肺癌相比,前列腺癌病人癥狀負(fù)擔(dān)的全面評估較少。2011年,NCI的癥狀管理和生活質(zhì)量促進(jìn)委員會報告:前列腺原位癌有5方面的特異性癥狀:尿失禁、尿梗阻和尿路刺激征、腸道相關(guān)癥狀、性功能障礙、激素失調(diào)癥狀[6]。前列腺癌根治術(shù)后尿失禁發(fā)生率為0.3%～74.0%，大便失禁發(fā)生率為4%～10%,性功能障礙發(fā)生率為11%～87%[1]。除前列腺癌特異性癥狀外,前列腺癌病人也具有癌癥病人的共有癥狀。Jones等[7]采用安德森癥狀評估量表對320例前列腺癌病人(包括轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移)評估,發(fā)現(xiàn)核心癥狀得分為1.6分,困擾度分量表得分為1.9分;35.5%的病人有中到重度的疲勞癥狀，25.6%的人有中到重度睡眠困難，18.6%的人有中到重度的困倦癥狀，17.5%的人有中到重度疼痛癥狀。Vij等[8]在質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn),12.2%的前列腺原位癌病人除了尿路、腸道和性功能癥狀外，還有疲勞、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)痛、體重下降等。Brunton等[9]對前列腺癌病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談,探索確診后1年的癥狀,時間為確診后3個月、6個月、12個月,訪談后采用基于記憶癥狀評估量表(MSAS)進(jìn)行評估,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)人有疲勞癥狀,同時發(fā)現(xiàn)病人在接受訪談時傾向于談他們舒服的癥狀,回避了某些癥狀,如性功能相關(guān)癥狀等。

1.2 癥狀群 癥狀群是由Dodd等于2004年提出,定義為3個或以上同時發(fā)生且相關(guān)聯(lián)的癥狀。前列腺癌病人的癥狀群研究僅見一篇報道,加利福尼亞大學(xué)護(hù)理專家Maliski等[10]分析402例前列腺癌病人在治療后8個月時的癥狀群,發(fā)現(xiàn)33%的病人有3個或3個以上癥狀同時發(fā)生,情感抑郁或疲勞與前列腺特異性癥狀同時出現(xiàn),研究提示臨床護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)病人疲勞或情感抑郁時應(yīng)加強(qiáng)管理。

2 前列腺癌病人癥狀評估工具

目前尚未見我國本土開發(fā)的前列腺癌癥狀評估工具,國外應(yīng)用于前列腺癌的癥狀評估工具,根據(jù)量表適用范圍,主要有專門為前列腺癌病人開發(fā)的癥狀評估量表、由生活質(zhì)量測評量表開發(fā)而來的癥狀量表、癌癥普適性癥狀量表等。

2.1 UCLA Prostate Cancer Index(University of California-Los Angeles Prostate Cancer Index,UCLA-PCI) 由美國加利福尼亞大學(xué)Litwin等[11]于1998年研制開發(fā),針對早期前列腺癌病人,最初有20個條目,包括尿路癥狀及其困擾6個條目、腸道動能及其困擾5個條目,性功能及其困擾9個條目。三個分量表內(nèi)部一致性信度克朗巴赫系數(shù)為0.66～0.93[11]。2000年,Wei等[12]將其擴(kuò)展為50個條目Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) (50 items)增加了激素治療相關(guān)癥狀及困擾,應(yīng)答率大于75%。為了便于臨床應(yīng)用,2010年,Litwin團(tuán)隊(duì)又研制了簡化版Expanded Prostate Cancer Index Composite Instrument (EPIC-26),該問卷有26個條目,評估過去4周的癥狀及困擾度,包括尿失禁癥狀及困擾、尿路梗阻和刺激征及困擾、腸道癥狀及困擾、性功能及困擾、激素使用相關(guān)癥狀及困擾5個維度,外加一個整體尿路困擾條目。采用Likert 5級評分,總分為0分～100分,分?jǐn)?shù)越高,癥狀越嚴(yán)重,困擾越多。該簡化版內(nèi)部一致性系數(shù)為0.7～0.9[13]。該量表在國外研究中應(yīng)用廣泛,尚未見中文版。

2.2 前列腺癌癥狀和癥狀困擾量表(Symptom and Symptom-related Distress Indexes,SI) 由美國波士頓大學(xué)的Clark等[14]2001年研制,包含31個條目,評估早期前列腺癌病人過去1周排尿問題、腸道問題和過去4周性功能相關(guān)癥狀和癥狀困擾。其中4個條目評估尿失禁及困擾，10個條目評估尿路梗阻及相關(guān)困擾，10個條目評估腸道癥狀，7個條目評估性功能及相關(guān)困擾。均采用Likert 4級和5級評分,量表信效度較好,尿失禁、尿路梗阻、腸道、性功能分量表內(nèi)部一致性信度克朗巴赫系數(shù)分別為0.86，0.65，0.80，0.92[14]。該量表不包括激素治療相關(guān)癥狀。尚未見中文版。

2.3 美國癌癥治療與功能評價量表前列腺癌特異模塊(FACT-P) 由美國結(jié)局、研究和教育中心研制,從1989年開始,Cella應(yīng)用于對癌癥病人的評估。1992年Meyer L.Prentis癌癥綜合中心聯(lián)合Cella等開發(fā)了前列腺癌特異性模塊(Prostate Cancer Subscale,PCS)[15]。FACT-P包括FACT-G和PC特異性模塊,PC模塊分為身體狀況、情緒狀況、社會家庭狀況和功能狀況,評估疼痛、排尿、性功能和前列腺相關(guān)的社會關(guān)系狀況和情緒狀況。采用Likert 5級評分,采用原始計分164分,分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。FACT-P主要是用于治療階段前列腺癌生活質(zhì)量的評估工具,評價前列腺癌各種治療方法的結(jié)局。張凱等[16]于2008年報道采用FACT-P對45例T3/T4期的前列腺癌進(jìn)行評估,用于比較多種治療方式對病人生活質(zhì)量的影響。該量表是以生活質(zhì)量而非癥狀為概念框架構(gòu)建的量表。

2.4 歐洲癌癥研究與治療組織研制的前列腺癌生活質(zhì)量特異性模塊(EORTC QLQ-PR25) EORTC QLQ-C30是由歐洲癌癥研究和治療組織研制的癌癥病人生命質(zhì)量體系核心量表,是國際公認(rèn)的醫(yī)療結(jié)局指標(biāo)和評定工具，1995年翻譯了中文版。2008年EORTC總部開發(fā)專用于前列腺癌的PR25,PR25有5個分量表,分別為尿路癥狀(8個條目)、腸道癥狀(4個條目)、激素治療相關(guān)癥狀(6個條目)、性行為(2個條目)、性功能(4個條目)和使用尿失禁用具的困擾(單一條目)。采用Likert 4級評分，所有條目加起來總分是100分,分?jǐn)?shù)越高,代表癥狀越多或越嚴(yán)重[17]。2010年,Chie被EORTC授權(quán)翻譯了繁體漢語版PR25,2012年Chang等[18]報道了中文版的信效度,尿路癥狀和性功能維度內(nèi)部一致性系數(shù)α為0.70和0.86;腸道癥狀和激素治療相關(guān)癥狀分量表內(nèi)部一致性α系數(shù)<0.7。PR25廣泛應(yīng)用于接受過激素治療的前列腺癌病人的研究。同F(xiàn)ACT-P一樣,該量表是以生活質(zhì)量而非癥狀為概念框架構(gòu)建的量表。

2.5 安德森癥狀評估量表(MD Anderson Symptom Inventory,MDASI)[7]是美國德克薩斯州大學(xué)安德森癌癥中心于2000年研制的多癥狀自評量表。由兩部分組成,第一部分評估過去24 h內(nèi)疼痛、疲乏、嗜睡、苦惱、悲傷、氣短、胃口差、惡心、嘔吐、睡眠不安、健忘、口干、麻木感13項(xiàng)癌癥常見癥狀的嚴(yán)重程度,每項(xiàng)采用0分～10分評分;第二部分評估上述13項(xiàng)癥狀對一般活動、工作、情緒、行走、與他人關(guān)系和生活樂趣6個日常生活方面的困擾程度,每項(xiàng)采用0分～10分評分。美國安德森癌癥中心的Jones等[7]首次將MDASI應(yīng)用于前列腺癌放療和化療、免疫及激素治療病人,內(nèi)部一致性信度為≥0.84。該量表包括在乳腺癌、肺癌等接受化療的患癌人群中廣泛應(yīng)用,目前已開發(fā)安德森-肺癌、腦癌、淋巴瘤量表,但還未見前列腺癌量表。因缺乏前列腺癌特異性癥狀,應(yīng)用受到限制。

2.6 國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score,IPSS)[14]最早由美國泌尿?qū)W會(AUA)制定,用于前列腺增生癥病人的癥狀評分方法。7個條目包含7個癥狀，分別為尿不盡感、尿頻、尿急、尿等待、尿中斷、夜尿、尿細(xì)弱,外加一個生活質(zhì)量條目?？偡?5分,0分～7分為輕度癥狀;8分～19分為中度癥狀;20分～35分為重度癥狀。IPSS在泌尿外科文獻(xiàn)中常見,尤其是國內(nèi)研究中。但癌癥病人的多癥狀共存促使我們在癥狀管理中更加注重對癥狀的全面評估和干預(yù)。IPSS并不能全面評估前列腺癌病人的癥狀負(fù)擔(dān)。澳大利亞前列腺癌研究中心的Dowrick等[19]認(rèn)為IPSS是設(shè)計和驗(yàn)證用于前列腺增生病人的,表面效度表明它僅適合用于前列腺增生病人,其用于評估前列腺癌的效度未見報道。

3 前列腺癌病人癥狀負(fù)擔(dān)的影響因素

由于前列腺癌病人的癥狀負(fù)擔(dān)研究較少,其影響因素的報道較少。Bernat等[20]通過評估前列腺癌病人癥狀負(fù)擔(dān)與信息需求發(fā)現(xiàn),“長期結(jié)局/癌癥復(fù)發(fā)”相關(guān)信息需求與癥狀負(fù)擔(dān)的各個維度呈正相關(guān)(P<0.001),可能原因是癥狀負(fù)擔(dān)越重者有更多未滿足的需要,由此推斷,前列腺癌病人需要長期的信息支持,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注信息需求未得到滿足的病人。澳大利亞一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)動與前列腺癌病人的焦慮癥狀與生理癥狀負(fù)擔(dān)具有顯著負(fù)相關(guān)[21]。楚鑫等[22]研究發(fā)現(xiàn),前列腺癌病人的抑郁癥狀與社會支持呈負(fù)相關(guān)(r=-0.49)。

4 前列腺癌癥狀干預(yù)方法

國外對前列腺癌病人癥狀的干預(yù)已經(jīng)由傳統(tǒng)的藥物干預(yù),轉(zhuǎn)向?qū)で蠓撬幬锏奶娲椒?更加注重人文特點(diǎn)。Vij等[8]探索電話訪談在前列腺癌病人癥狀評估與管理中的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)癌癥病人采取多種癥狀管理措施,包括藥物、手術(shù)、行為、飲食及生活方式等,89%的心理癥狀可以得到改善,而僅47%的性相關(guān)癥狀改善。美國?？怂拱┌Y中心的Miller等[23]提出PROGRESS(Prostate Cancer Online Guide & Resource For Electronic Survivorship)多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)開發(fā)的網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目,為前列腺癌病人治療后的需求評估提供標(biāo)準(zhǔn),研究發(fā)現(xiàn),病人感興趣的模塊依次為管理治療的副作用、管理身體形象和超重/肥胖、應(yīng)對情緒和社交、減少對日常生活的困擾、健康鍛煉的技巧。網(wǎng)絡(luò)多媒體項(xiàng)目覆蓋癥狀控制的關(guān)鍵問題的網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目可以作為常規(guī)臨床護(hù)理的補(bǔ)充。Zopf等[24]對前列腺癌根治術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù),干預(yù)組56例進(jìn)行15個月的運(yùn)動訓(xùn)練項(xiàng)目,尿失禁和尿路癥狀、腸道癥狀都顯著改善。Faithfull等[25]對22例前列腺癌病人進(jìn)行干預(yù),包括盆底肌訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練、病人教育和問題解決和應(yīng)對策略，結(jié)果顯示尿路癥狀改善顯著(P<0.05),膀胱容積改變中位數(shù)為7.5 mL,對改善生活質(zhì)量有積極作用。Newby等[26]綜述了9項(xiàng)干預(yù)前列腺癌病人抑郁癥狀的研究,干預(yù)方法主要包括運(yùn)動、心理治療或同伴支持、信息、按摩治療和藥物治療，其中,心理治療或同伴支持改善病人抑郁癥狀分?jǐn)?shù)最多。但北愛爾蘭大學(xué)護(hù)理和健康研究學(xué)院Parahoo等[27]對19項(xiàng)研究進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn),心理社會干預(yù)和常規(guī)護(hù)理對比,對前列腺癌病人的癥狀沒有顯著改善,但病人的疾病知識得到顯著改善。這種結(jié)果可能與當(dāng)前的文獻(xiàn)存在數(shù)量少、報告信息缺失有關(guān),也可能是由于不存在一個適用于所有病人的干預(yù)模式。

5 我國開展相關(guān)研究的思考

5.1 加快開發(fā)或引進(jìn)前列腺癌病人癥狀評估量表,形成適合本土人群的癥狀評估量表 我國前列腺癌病人的癥狀評估鮮見報道,可能與缺乏評估工具有關(guān),應(yīng)加快引進(jìn)或開發(fā)適合本土使用的癥狀評估量表。一方面病人自我報告的結(jié)局評估工具日益被認(rèn)為是治療的臨床客觀結(jié)果的補(bǔ)充,為臨床護(hù)理干預(yù)提供評價指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn);另一方面選擇一個國際通用的量表也便于與其他研究對照。2015年，孫穎浩[28]發(fā)表述評,指出與國外同行相比,我們既往發(fā)表的研究成果存在著隨訪時間短、臨床數(shù)據(jù)不全等局限性,尤其是國際公認(rèn)的體現(xiàn)前列腺癌外科手術(shù)水平的隨訪指標(biāo)(包括腫瘤控制、控尿功能保護(hù)、性功能恢復(fù)),絕大多數(shù)論著未全面涵蓋。缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)也是當(dāng)前前列腺癌病人護(hù)理研究的瓶頸。

5.2 創(chuàng)新研究方法,積極探索相關(guān)因素 尋求適合我國文化背景的研究方法,探索量性和質(zhì)性相結(jié)合的混合研究方法。相關(guān)因素是制定癥狀干預(yù)的重要參數(shù),探索前列腺癌病人癥狀負(fù)擔(dān)的相關(guān)因素,有利于下一步制定有針對性的干預(yù)策略。前列腺癌發(fā)病率日益增高,治療技術(shù)不斷更新,相關(guān)護(hù)理亟須跟進(jìn)。前列腺癌病人癥狀負(fù)擔(dān)的評估和影響因素的探索已成為臨床護(hù)理人員亟待解決的問題。

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2016-03-24;

2017-08-15)

(本文編輯 蘇琳)

Researchprogressonsymptommanagementinpatientswithprostatecancer

DuanXiaolei,ZhouYi,ChengJie,etal

(Shanghai General Hospital,Shanghai 200080 China)

It reviewed the related research at home and abroad and expounded the characteristics,evaluation tools,influencing factors and intervention study of symptom burden in patients with prostate cancer.On this basis,it put forward some thoughts on the study of symptom management in patients with prostate cancer in China and the implications for clinical practice.

prostate cancer;symptom management;symptom assessment;assessment tools;symptom burden

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.002

1009-6493(2017)33-4180-04

上海市教委護(hù)理高原學(xué)科項(xiàng)目，編號：hlgy16017kyx。

段曉磊,主管護(hù)師,碩士研究生,單位:200080，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院；周意、程潔、唐惠秋、尤敏單位:200080，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院。

信息段曉磊,周意,程潔,等.前列腺癌病人癥狀管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(33)：4180-4183.