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精益護理在機器人腹腔鏡下高危前列腺癌根治術(shù)病人護理中的應(yīng)用

彭春雪,李蓓,袁鑫,端琛宇,季永鳳,曹潔

[目的]探討精益護理模式在機器人腹腔鏡下高危前列腺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期護理中的應(yīng)用。[方法]回顧性分析2015年6月—2016年11月上海市某三級甲等醫(yī)院75例采用精益護理模式在機器人輔助腹腔鏡下高危前列腺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期中的臨床資料。[結(jié)果]本組病人年齡(66.89±7.34)歲,前列腺特異抗原(PSA)值為(34.60±2.17)ng/mL，Gleason評分為(7.4±5.9)分,術(shù)程順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,住院時間為(5.10±1.03) d,均順利康復(fù)出院。[結(jié)論]針對高危前列腺癌病人的特點,采取高效化的術(shù)前護理、精細(xì)化的術(shù)后護理和延續(xù)性的出院護理,可使病人順利度過圍術(shù)期。

前列腺癌；精益護理；達芬奇機器人；腹腔鏡

隨著生活方式改變、平均壽命延長和診斷水平的提高,我國前列腺癌的發(fā)病率呈顯著增長趨勢[1-2],前列腺癌根治術(shù)是中低危前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法,但隨著手術(shù)技術(shù)的改進,精細(xì)的操作，可以降低切緣陽性率,對高危前列腺癌病人采取前列腺癌根治術(shù)仍有較好療效。2000年德國法蘭克福大學(xué)開展首例機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)[3],我國于2007年開展此類手術(shù)[4],達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有高清三維立體視野,360°旋轉(zhuǎn)仿真機器臂,在保護血管神經(jīng)、分離切割精確、提升控尿效果等方面有顯著優(yōu)勢[5]；美國泌尿外科學(xué)會(American Urological Association,AUA)將臨床分期≥T2c期或Gleason評分>8分,或前列腺特異抗原(PSA)>20 ng/mL定義為高危前列腺癌[6],由于高危前列腺癌的局部解剖復(fù)雜,盆腔空間狹小,加大了手術(shù)的操作難度。因高危前列腺癌腫瘤體積更大,精囊、膀胱頸侵犯風(fēng)險高,增加了手術(shù)難度,術(shù)中因擴大淋巴結(jié)清掃范圍、減少陽性切緣造成創(chuàng)面大,這些對術(shù)后的護理也提出了更高的要求。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧分析2015年6月—2016年11月在上海市某三級甲等醫(yī)院行機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)160例病人資料,其中75例屬于高危前列腺癌根治術(shù)病人,年齡50歲～88歲(66.89歲±7.34歲)；臨床分期:T2c期31例,T3a期10例；PSA值為(34.60±2.17)ng/mL,Gleason評分為(7.4±5.9)分；合并高血壓14例,糖尿病2例,肺不張1例；均無骨轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無手術(shù)禁忌證。

1.2 護理 采用精益護理模式。精益管理源于發(fā)達國家的一種管理理念,是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)進行深入精細(xì)的管理方式[7],現(xiàn)將精益管理運用到臨床護理工作中,本研究將從高效化術(shù)前護理、精細(xì)化術(shù)后護理和延續(xù)性出院護理來探討精益護理模式在機器人腹腔鏡下高危前列腺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期中的應(yīng)用。

1.2.1 高效化術(shù)前護理

1.2.1.1 心理護理 高危前列腺癌根治術(shù)的病人由于腫瘤較大,需切除體積大,術(shù)前病人會擔(dān)心術(shù)中情況和術(shù)后疼痛、出血以及對生活的影響,會產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān),做好高危前列腺癌病人的心理護理非常重要。責(zé)任護士應(yīng)加強與病人的心理溝通,通過多媒體、健康知識專欄、健康指導(dǎo)處方、微信公眾號、APP康復(fù)助手,讓病人和家屬充分了解機器人手術(shù)的過程、優(yōu)點和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。并且在每周前列腺知識大講堂中,?？谱o士結(jié)合圖片用通俗易懂的語言來講解前列腺的相關(guān)知識、圍術(shù)期的注意事項及手術(shù)康復(fù)的措施,耐心細(xì)致地回答病人的問題和疑慮。心理?？谱o士對病人進行心理疏導(dǎo),并配合手術(shù)成功案例講解，增強病人對手術(shù)的信心；在多學(xué)科團隊(multiple disciplinary team,MDT)的框架下,對于高危前列腺病人在入院時采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)評估病人抑郁情況,該量表中含有20個項目，分為4級評分,標(biāo)準(zhǔn)總分為100分,<53分為正常,53分～62分為輕度抑郁,63分～72分為中度抑郁,>72分為重度抑郁[8]。本組病人中有2例輕度抑郁,邀請本院心理咨詢師為病人進行心理治療,再輔以抗焦慮藥物鹽酸帕羅西丁片,每日早餐后頓服。

1.2.1.2 飲食指導(dǎo) 病人術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)對術(shù)后恢復(fù)有很大影響,本組高血壓和糖尿病病人由營養(yǎng)?？谱o士每周對病人進行飲食評估,并由營養(yǎng)科個性化送餐,針對個體加強飲食指導(dǎo),本組高血壓病人術(shù)前收縮壓(126.66±14.62) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(73.61±6.42)mmHg,糖尿病病人術(shù)前血糖(6.92±1.23)mmol/L。術(shù)前禁飲2 h,清淡飲食后禁食6 h,使用肉類、煎炸、高脂的食物禁食8 h[9]。

1.2.1.3 腸道準(zhǔn)備 高危前列腺癌根治術(shù)的病人腫瘤侵犯組織廣和程度深,術(shù)中易損傷腸道,術(shù)前需徹底進行腸道準(zhǔn)備,術(shù)前白班和晚班責(zé)任護士雙人宣教,指導(dǎo)病人18:00口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等緩瀉劑,飲水約2 000 mL以促進排泄,20:00清潔灌腸1次,晚班責(zé)任護士在病人灌腸后根據(jù)排便次數(shù)、顏色來判斷腸道清潔的效果,必要時可以在肛檢時涂潤滑劑檢查病人肛門排便的殘渣情況。并告知病人灌腸后行走安全,防止因虛脫而跌倒；排便后協(xié)助更換干凈的衣褲,保持皮膚的清潔干燥。

1.2.1.4 術(shù)前檢查 高危前列腺癌病人除了通過院前檢查完善常規(guī)檢查項目,還需進行CT、MRI、骨ECT、PET-CT等。因高危前列腺癌病人PSA值很高,常規(guī)實驗室檢查無法檢測超過100 ng/mL的PSA值,本研究中的病人采用稀釋法[10]精確測出高水平的PSA值,為術(shù)后隨診提供客觀數(shù)據(jù)。

1.2.1.5 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo) 高危前列腺癌病人由于手術(shù)中尿道外括約肌受損,是術(shù)后尿失禁的主要原因,在本研究中術(shù)前指導(dǎo)病人進行盆底肌的鍛煉,術(shù)后通過尿失禁問卷(ICIQ-SF)[11]了解病人尿失禁的程度,為病人制定個性化、循序漸進的盆底肌鍛煉計劃。

1.2.2 精細(xì)化術(shù)后護理

1.2.2.1 膀胱沖洗 根治術(shù)會造成膀胱和前列腺窩創(chuàng)面出血,為了防止術(shù)后出血導(dǎo)致膀胱填塞等并發(fā)癥,高危前列腺癌術(shù)后常規(guī)膀胱沖洗,術(shù)后沖洗速度一般在每分鐘100滴～200滴,防止膀胱內(nèi)血塊堵塞管道,護士將沖洗液與六色比色卡進行比對來規(guī)范沖洗速度,沖洗的速度要求既能清除膀胱內(nèi)血凝塊,又減少膀胱痙攣；若尿管堵塞、沖洗引流不暢時,要及時匯報醫(yī)生并用注射器加壓沖洗,保持沖洗通暢。

1.2.2.2 出血 高危前列腺癌病人因腫瘤侵犯程度廣,術(shù)中切除范圍大,術(shù)后24 h～48 h內(nèi)易發(fā)生出血。術(shù)后護士注意保持引流管的通暢,避免扭曲打折,定時擠壓管道,密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的情況及血紅蛋白的變化,病人保持大便通暢,必要時使用緩瀉劑,避免用力大便增加腹壓誘發(fā)出血；術(shù)后早期若引流大量血性溫?zé)嵋后w,并伴有血壓下降、心率增快時，應(yīng)立即通知醫(yī)生并安撫病人,囑其減少活動,遵醫(yī)囑靜脈推注尖吻蝮蛇血凝酶(巴曲酶)2個單位,配合醫(yī)生做好止血措施。本組病人均未發(fā)生出血。

1.2.2.3 肺部感染 術(shù)后病人因懼怕疼痛,不敢用力咳嗽,容易導(dǎo)致出現(xiàn)肺部感染。注意病房的通風(fēng),保持室內(nèi)空氣清新,術(shù)后次日給予病人床頭抬高30°,利于肺復(fù)張,每日2次鹽酸氨溴索3 mg霧化吸入,并定時翻身叩背,指導(dǎo)病人進行有效咳嗽咳痰,遵醫(yī)囑定時給予抗生素治療。

1.2.2.4 下肢深靜脈血栓 高危前列腺癌根治術(shù)病人的淋巴結(jié)清掃范圍廣,術(shù)中和術(shù)后使用止血藥,血液呈高凝狀態(tài),早期制動均為深靜脈血栓的危險因素。責(zé)任護士在術(shù)前1 d用軟尺測量病人小腿圍,選擇合適型號梯度壓力抗血栓襪,并告知病人和家屬靜脈血栓的危險性,術(shù)晨病人接入手術(shù)室時責(zé)任護士應(yīng)協(xié)助病人穿好彈力襪,術(shù)后早期對病人進行被動腓腸肌按摩,以促進血液循環(huán)。待病人清醒后指導(dǎo)病人盡量伸足背再放松的運動,防止引起栓塞而危及生命,并注意觀察雙下肢足背動脈的搏動及肢端色澤。病情允許者,鼓勵病人早期下床活動。

1.2.2.5 腸梗阻 高危前列腺癌病人因癌腫侵犯直腸前壁,術(shù)中剝離易損傷直腸壁,術(shù)后易出現(xiàn)粘連性腸梗阻。病人主訴出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹痛,肛門停止排便排氣時護士聽診腸鳴音減弱。留置胃管并持續(xù)胃腸減壓,指導(dǎo)病人加強翻身改變體位,早期下床活動,遵醫(yī)囑口服液體石蠟油,使用生長抑制素、奧曲肽治療。靜脈營養(yǎng)支持治療維持水、電解質(zhì)平衡,必要時輔以中藥治療和理療。本組病人中1例發(fā)生腸梗阻,經(jīng)積極治療得到緩解。

1.2.3 延續(xù)性出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,飲食清淡,加強營養(yǎng)；適當(dāng)運動,勞逸結(jié)合,1個月內(nèi)避免劇烈運動、性生活、騎跨動作(騎自行車等)、提重物等；留置尿管者指導(dǎo)病人導(dǎo)尿管自護知識和技能；拔除尿管后,容易出現(xiàn)尿失禁,主要原因是手術(shù)切除前列腺過程中損傷盆底肌肉、尿道膜部括約肌、血管神經(jīng)束等,指導(dǎo)病人盆底肌鍛煉,動作與控制排尿或排便時一樣,可伴有輕微腹部、臀部以及大腿內(nèi)側(cè)肌群收縮,但必須是以盆底提肛肌群收縮為主。具體每組3 s,每組3個,1次10組,每天3次,盆底肌功能鍛煉在一定程度上加強和改善膀胱逼尿肌和括約肌之間的協(xié)同作用,促進膀胱功能的恢復(fù),逐步恢復(fù)排尿控制能力。對于3例年齡>75歲的老年病人,出院時建議膀胱治療儀神經(jīng)電刺激和盆底生物反饋來治療。定時復(fù)查PSA,遵醫(yī)囑用藥和放化療治療,觀察排尿的變化和有無骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨痛現(xiàn)象。

2 結(jié)果

75例病人術(shù)程順利,手術(shù)耗時(3.18±1.62)h,術(shù)中出血量(263.40±138.71)mL。術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥2例,經(jīng)對癥處理后得到有效治療,其余無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后住院時間為(5.10±1.03)d,均順利康復(fù)出院。

3 討論

機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,而且在保留病人控尿功能和勃起功能方面也有一定的優(yōu)勢[12-13]。本組高危前列腺癌病人術(shù)前合并癥比較多,術(shù)后病情變化較快,加之對疾病治療的相關(guān)信息缺乏,往往會出現(xiàn)焦慮等應(yīng)激反應(yīng)。本研究針對高危前列腺癌病人心理特點和基礎(chǔ)病情,采取合理的護理方案,緩解病人緊張心理；術(shù)前實施合適的心理護理和健康指導(dǎo)宣教,加強與病人的溝通交流；術(shù)后加強病情監(jiān)測,針對潛在并發(fā)癥采取預(yù)防性護理措施；出院時加強病人的健康指導(dǎo),幫助病人功能鍛煉,恢復(fù)健康。綜上所述,在機器人輔助腹腔鏡下對高危前列腺癌病人實施根治性切除術(shù)病人的圍術(shù)期,應(yīng)用精益護理模式安全高效,對病人的順利康復(fù)有著重要意義。

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2016-11-22;

2017-10-18)

(本文編輯 蘇琳)

Applicationofleannursinginnursingcareofpatientswithhighriskradicalprostatectomyunderrobotlaparoscope

PengChunxue,LiBei,YuanXin,etal

(Changhai Hospital Affiliated to the Naval Military Medical University,Shanghai 200433 China)

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.024

1009-6493(2017)33-4262-03

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題，編號：201740275。

彭春雪,護師,本科,單位：200433，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院；李蓓、袁鑫、端琛宇、季永鳳、曹潔(通訊作者)單位：200433，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院。

信息彭春雪,李蓓,袁鑫,等.精益護理在機器人腹腔鏡下高危前列腺癌根治術(shù)病人護理中的應(yīng)用[J].護理研究，2017，31(33)：4262-4264.