，，

TACE術后并發(fā)肝癌栓塞后綜合征病人護理的研究進展

王艷梅，孫志強，王修

經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(TACE)是中晚期肝癌病人標準的治療方法,而栓塞后綜合征是其常見并發(fā)癥，本研究主要從TACE術后并發(fā)肝癌栓塞后綜合征概念、發(fā)生率、影響因素、預防及護理干預等方面進行綜述。

肝癌；經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術；栓塞后綜合征；并發(fā)癥；影響因素；護理干預

全球每年有超過50萬人罹患肝癌,其中一半以上發(fā)生在中國[1]。肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是最常見的原發(fā)性肝癌,占其總數(shù)的85%～90%[2],是全球第7大常見的惡性腫瘤,占腫瘤致死原因的第3位。眾所周知,在肝癌介入治療中,經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization,TACE),已被公認為中晚期肝癌的標準治療方法[3]。已有研究表明,TACE作為一種姑息性介入治療手段,能抑制腫瘤進展和血管轉(zhuǎn)移,提高病人生存率[4]。然而,TACE術后并發(fā)肝癌栓塞后綜合征(postembolization syndrome,PES)現(xiàn)在仍常見于臨床中,并發(fā)癥對病人術后生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響,增加病人醫(yī)療費用，降低病人治療信心。而目前PES治療效果無法令人滿意,大部分HCC病人不得不忍受TACE術后并發(fā)肝癌栓塞后綜合征所帶來的痛苦。

1 栓塞后綜合征概念與發(fā)生率

1.1 概念 從20世紀80年代至今,栓塞后綜合征相關概念、包含內(nèi)容不斷發(fā)展,但仍無統(tǒng)一標準。1981年Chuang等[5]將栓塞后綜合征定義為化療栓塞后,原發(fā)性肝癌病人出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道反應等癥狀。也有學者認為栓塞治療后出現(xiàn)發(fā)熱、栓塞部位疼痛或其他不適、白細胞計數(shù)增加及其他實驗室指標短暫異常均可稱為栓塞后綜合征[6]。2009年Vogl等[7]指出,栓塞后綜合征是包括腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、疲乏、腸梗阻等癥狀,并伴隨一些生理指標改變。其由病人病程和化療藥物劑量決定,同時也受病人自身整體健康水平影響。栓塞后綜合征病因機制尚未完全清楚,但多被認為是由于組織局部缺血和化療栓塞炎癥反應引起[7],或由于非故意或不可避免的肝外膽囊動脈或胃十二指腸動脈等非靶血管栓塞所致[8]。

1.2 發(fā)生率 研究顯示,TACE術后有93.4%的病人發(fā)生不同程度的栓塞后綜合征[9]；60%～90%的病人都經(jīng)歷過栓塞后綜合征,持續(xù)時間從幾小時至幾天不等,因而延長了病人TACE術后的住院時間[10-11]。栓塞后綜合征一般出現(xiàn)在TACE術后3 d內(nèi),持續(xù)約1周。由于現(xiàn)有文獻大多傾向于探討發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐三者的相關內(nèi)容,故本研究也主要針對這三種術后癥狀進行探討。竇浩生等[12]對736例肝癌病人進行TACE介入治療,術后發(fā)生栓塞后綜合征587例(79.6%),腹痛445例(59.6%)，發(fā)熱369例(48.4%)，惡心嘔吐576例(75.5%)。陳子德等[13]對近30年關于栓塞后綜合征研究進行分析,明確栓塞后綜合征發(fā)生率為15.1%～100.0%,其中最為常見的三種癥狀分別為發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐，三者發(fā)生率分別為49.0%～100.0%、45.2%～80.0%、16.7%～58.9%。由栓塞后綜合征發(fā)生率及其主要癥狀發(fā)生率來看,TACE術后栓塞后綜合征是可以預見、有時無法避免的并發(fā)癥,其發(fā)生時長具有自限性。

2 栓塞后綜合征的不同癥狀及其影響因素

2.1 栓塞后發(fā)熱 被定義為病人在TACE術后3 d內(nèi)體溫超過38.0 ℃,卻不是由感染所致的發(fā)熱[14]。栓塞后發(fā)熱其實是治療效果良好的一種表現(xiàn)[15],為栓塞治療成功的早期征象，多在38.5 ℃以下,少數(shù)可達39℃～40℃[12]。栓塞后發(fā)熱可被認定為腫瘤組織壞死而引起的吸收熱,故腫瘤組織的壞死范圍是其主要的影響因素。Shim等[16]對442例病人進行回顧分析,報道腫瘤大小(≥5 cm)與術后發(fā)熱有著密切的關系(P<0.001),它也是肝癌病人累積生存率的顯著性獨立影響因子(P=0.048)。曹洪友等[17]在對103例單獨使用TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌的病人進行回顧性分析,結(jié)果表明甲胎蛋白(AFP)及肝功能分級對術后發(fā)熱無明顯影響,巨塊型肝癌病人發(fā)熱率為90.9%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。巨塊型肝癌因腫瘤體積大、供血充足故壞死范圍較大,由腫瘤壞死引起的發(fā)熱更為突出,且持續(xù)時間較長。Jun等[18]通過對443例使用TACE的肝癌病人進行回顧性分析,經(jīng)過單因素和多因素分析,表明TACE術后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和碘油劑量≥7 mL是術后發(fā)熱的獨立危險因素，在單因素分析中,血糖控制不佳也是術后發(fā)熱的危險因素。栓塞后發(fā)熱并非由術后感染所致,故對于肝細胞癌的病人,TACE術前沒有必要預防性應用抗生素[19]。在臨床中應針對具有危險因素的特殊人群,進行相應的預防及護理措施。

2.2 栓塞后腹痛 疼痛本身是一種極度不適且嚴重的負性身心刺激,故腹痛為大多數(shù)病人TACE術后最難忍受的癥狀之一。其一般發(fā)生在TACE術后2 d～7 d,通常在術后24 h～48 h能達到高峰[20]。在栓塞后綜合征中腹痛一般最早發(fā)生[12],主要集中于右上腹,有時可波及至右肩背或腰部,呈持續(xù)性鈍痛、脹痛,偶爾可以引起劇烈疼痛。導致TACE術后腹痛的主要因素是由于栓塞劑使腫瘤組織周圍肝實質(zhì)急性缺血、壞死從而導致肝區(qū)腫脹、肝包膜膨脹牽拉所致。此外,膽囊動脈栓塞致膽囊壞死也可引起腹部疼痛[21]。腫瘤組織壞死釋放前列腺素E、緩激肽等致痛的炎性介質(zhì)也會引起病人的疼痛[22]，同時病人精神緊張、心理恐懼、個體差異均可對腹痛造成影響。若栓塞劑用量增加或種類增多,重度疼痛的發(fā)生率會有所上升,且疼痛時間延長[23]。也有學者對病人年齡、術前肝功能實驗指標(AST、ALT、ALP、TB)與TACE術后腹痛發(fā)生率之間的關系進行研究,但在統(tǒng)計學上無顯著性差異(P>0.05),故年齡與肝功能指標不能用于預測病人術后腹痛發(fā)生率及鎮(zhèn)痛藥物的用量[24]。

2.3 栓塞后惡心、嘔吐 多發(fā)生在介入治療術后48 h以內(nèi),48 h后可緩解,其發(fā)生多為陣發(fā)性,1周內(nèi)基本可以消退[12]。大多數(shù)惡心嘔吐是由于化療藥物的毒副反應以及栓塞劑反射性引起迷走神經(jīng)興奮所致[25]?；熕幬锏姆N類、劑量及藥液的推注速度和機體對藥物的敏感性等多種因素都可對其造成影響。反復嘔吐可導致病人攝入量不足,嚴重者可能出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂,加重病人恐懼、焦慮的同時,又刺激惡心、嘔吐的發(fā)生[26]。肝功能分級、腫瘤形態(tài)、腫瘤供血是術后惡心、嘔吐的影響因素(P<0.05)，肝功能儲備越差,病人體質(zhì)越弱,惡心、嘔吐的發(fā)生率更高，腫瘤形態(tài)中,巨塊型腫瘤病人惡心、嘔吐發(fā)生率為90.9%，由于腫瘤體積越大,其供血越豐富,惡心、嘔吐癥狀較為嚴重，供血豐富病人惡心、嘔吐發(fā)生率為93.5%,供血豐富病人栓塞效果較好,但胃腸道反應較重[17]。Wang等[27]對150例肝細胞癌病人進行回顧性分析,性別是TACE術后惡心的危險因素,術前堿性磷酸酶(ALP)>100 U/L是TACE術后惡心與嘔吐兩者的危險因素，女性術后惡心發(fā)生率明顯高于男性(P=0.024),術前ALP水平較低的病人惡心與嘔吐發(fā)生率明顯高于ALP水平較高的病人(P=0.044)。

3 栓塞后綜合征的預防及護理措施

3.1 術前預防 栓塞后發(fā)熱并非由術后感染所致,對于行TACE治療的病人,術前沒有必要預防性地應用抗生素[19]。在手術前30 min給予鹽酸托烷斯瓊5 mg、地塞米松5 mg,囑病人放松緊張情緒,同時進行深呼吸訓練,有助于減輕疼痛及胃腸道癥狀[28]。有研究者同時給予甲氧氯普胺、地塞米松加入5%葡萄糖注射液中靜脈輸注,也收到良好效果[29]。術前6 h禁止飲食,防止術中出現(xiàn)嘔吐、窒息[30]。手術前心理護理更為重要,應針對病人不同的心理狀況、對TACE手術了解程度進行心理護理,講解病人最關心的問題,讓病人有充分的心理準備。如病人出現(xiàn)過度緊張與焦慮,可給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑[31]。

3.2 術中預防與護理 對于可預見的疼痛應進行提前干預并能取得良好的效果。因此，常規(guī)在栓塞前給予病人肌肉注射哌替啶50 mg～70 mg或術中經(jīng)導管注入2%利多卡因2 mL～5 mL[32]。對于惡心嘔吐反應,可預見性地在術中常規(guī)使用胃黏膜保護劑[12]。術中應多注意觀察病人的意識、面色、表情,詢問自覺癥狀,予以心電監(jiān)測,如有異常,及時報告醫(yī)生[30]。

3.3 術后護理

3.3.1 發(fā)熱 對于體溫<38 ℃且無其他不適的病人,不需要使用退熱劑,囑病人臥床休息,適量飲水。TACE術后3 d內(nèi)應保持攝水量在3 000 mL/d以上,如果消化道化療反應嚴重、進食困難,應通過靜脈補充足夠的水分,這樣可以明顯降低術后發(fā)熱反應,且能增加病人術后舒適感[33]。體溫在38 ℃以上的病人,可使用退熱劑、物理降溫等措施,保持手術創(chuàng)口清潔干燥,觀察病人有無虛脫,及時補充水分,多可順利渡過發(fā)熱期[17]。對于體溫超過38.5 ℃以上者,可予以物理降溫或消炎痛(吲哚美辛)栓塞肛降溫。對于頑固性發(fā)熱,在排除機體感染、肝膿腫等因素外,可使用激素類藥物降溫[26]。

3.3.2 腹痛 疼痛較輕時,護士可轉(zhuǎn)移病人注意力使其放松,或用雙手拇指指腹反復輕柔從眉間向兩側(cè)按摩,直至太陽穴,每次按摩5 min～10 min,通過緩解病人的恐懼、焦慮來達到緩解疼痛的目的[34]。對于疼痛劇烈不能忍耐者,遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50 mg+異丙嗪12.5 mg肌肉注射或嗎啡10 mg皮下注射[28],也可采用芬太尼透皮貼劑,常用規(guī)格每帖4.2 mg,使用時注意選擇干爽、清潔、無破損的皮膚整張粘貼,記錄粘貼時間。應當注意芬太尼能夠?qū)е聬盒?、嘔吐、排尿困難、便秘、低血壓、呼吸抑制等不良反應[35]。

3.3.3 惡心、嘔吐 對于嘔吐病人,囑其頭偏向一側(cè),以免誤吸引起嗆咳窒息,同時還可按壓病人內(nèi)關穴進行止吐[34]。TACE術后出現(xiàn)栓塞后綜合征時,聯(lián)合使用人參皂苷和地塞米松能夠顯著降低惡心、嘔吐、發(fā)熱、疼痛的發(fā)生率[36]。目前臨床上應用最多的止吐藥物是5-羥色胺受體拮抗劑,如恩丹西酮、格拉司瓊等。有研究表明,如果沒有特殊情況,最好在TACE術后30 min～60 min內(nèi)使用靜脈止吐藥物[37]。指導病人飲食宜清淡,少吃多餐,加強口腔護理,減少不良刺激,促進毒素的排泄[31]。

綜上所述,TACE術后并發(fā)栓塞后綜合征是護理人員不可回避的問題，其發(fā)病率高、癥狀多樣，為護理工作帶來諸多難題，通過分析危險因素確定高危人群可為預見性護理提供依據(jù)。針對栓塞后綜合征,貫穿手術前后的整體護理是有效降低病人術后住院天數(shù)的重要方法。在借鑒國內(nèi)外研究成果的基礎上,注重臨床實踐才能切實有效地提高病人的生活質(zhì)量,樹立病人治愈疾病的信心。

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2016-08-08;

2017-10-18)

(本文編輯 蘇琳)

Reaserchprogressonnursingcareofpatientswithpost-embolizationsyndromeofhepatocellularcarcinomaafterTACE

WangYanmei,SunZhiqiang,WangXiu

(Jilin Cancer Hospital,Jilin 130021 China)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.005

1009-6493(2017)33-4190-03

王艷梅，副主任護師，?？?，單位：130021，吉林省腫瘤醫(yī)院；孫志強、王修(通訊作者)單位：130021，吉林省腫瘤醫(yī)院。

信息王艷梅，孫志強，王修.TACE術后并發(fā)肝癌栓塞后綜合征病人護理的研究進展[J].護理研究，2017，31(33)：4190-4192.