孫志娟(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040)
馬國(guó)慶教授治療Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)癥的經(jīng)驗(yàn)
孫志娟
(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040)
馬國(guó)慶教授在臨床實(shí)踐多年,對(duì)于Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)癥(以下簡(jiǎn)稱甲亢)的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。其認(rèn)為甲亢應(yīng)歸屬于“癭氣”范疇,病位主要在肝;初期病機(jī)主要為心肝火旺,后期以氣陰兩虛為主;治法治則上,主要以清熱養(yǎng)陰、消腫散結(jié)為主;同時(shí)注重證與癥結(jié)合,還運(yùn)用現(xiàn)代中藥藥理的作用。此外,適當(dāng)運(yùn)用含少量碘的中藥。筆者從病因病機(jī)、治則治法、用藥原則等出發(fā),結(jié)合典型病例,將馬教授治療Graves病甲亢的理論和獨(dú)到之處予以探討。
格雷夫斯病;中醫(yī)藥療法;馬國(guó)慶
甲狀腺功能亢進(jìn)癥(以下簡(jiǎn)稱甲亢)是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌過多甲狀腺激素進(jìn)入循環(huán)中而導(dǎo)致的一類常見的甲狀腺毒癥。據(jù)統(tǒng)計(jì),Graves病是甲亢的最常見病因,約占全部甲亢的80%~85%[1],目前認(rèn)為Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病,涉及多種自身抗體,主要有促甲狀腺素受體抗體、甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體等[2]。甲亢主要以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)的興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)。近年來,隨著生活和工作節(jié)奏的不斷加快,我國(guó)甲亢的發(fā)病率逐年上升,且以女性為主。由于甲亢具有病程較長(zhǎng)、病情易反復(fù)的臨床特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,成為現(xiàn)代內(nèi)分泌代謝科的疑難疾病之一?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法主要分為抗甲狀腺藥物治療、131I治療以及手術(shù)治療,但由于它們自身的局限性,如抗甲狀腺藥物引起的白細(xì)胞、粒細(xì)胞的減少和肝功能的損害,131I、手術(shù)切除引起的永久性甲狀腺功能減退癥(以下簡(jiǎn)稱甲減)等使得中醫(yī)藥治療該病呈現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。
馬國(guó)慶(1967—),男,教授,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,碩士研究生導(dǎo)師,黑龍江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)副主任委員,黑龍江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)副主任委員,擅長(zhǎng)治療糖尿病及其各系統(tǒng)并發(fā)癥、甲狀腺疾病、肥胖癥、高尿酸血癥、痛風(fēng)等。馬教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了獨(dú)特的理論體系和治療手段,不僅療效顯著,可以明顯減少?gòu)?fù)發(fā)率,而且可以避免抗甲狀腺藥物出現(xiàn)的毒副作用,為中醫(yī)藥治療甲亢提供了豐富的臨床指導(dǎo)?,F(xiàn)將馬教授對(duì)于Graves病甲亢的治療經(jīng)驗(yàn)探討如下。
甲狀腺疾病在中醫(yī)統(tǒng)稱為“癭病”,而甲亢屬“癭氣”范疇。古代醫(yī)家認(rèn)為甲亢的發(fā)生主要與先天稟賦、內(nèi)傷七情、外感邪毒、水土失宜及飲食勞倦內(nèi)傷有關(guān)。宋·陳無擇《三因極一病證方論·卷之十五癭瘤證治》曰“隨憂愁消長(zhǎng)者,名曰氣癭”。馬教授認(rèn)為,甲亢之所以不同于其他甲狀腺疾病被稱為“癭氣”,其中的“氣”字說明該病主要由氣所生,而且根據(jù)其多年的臨床觀察,甲亢患者發(fā)病前大多有情志不舒的誘因。該病以女性多發(fā)[3],且近年來育齡女性的發(fā)病率也在逐年上升,據(jù)報(bào)道妊娠期伴發(fā)甲亢的發(fā)病率為0.11%~0.12%,且主要由Graves病所致[4]。馬教授認(rèn)為,首先大多數(shù)女性承受心理壓力的程度較男性偏低,因此每逢情志不舒時(shí),時(shí)常出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、肝郁化火、心肝火旺及氣陰兩虛的一系列病理變化過程,宗《圣濟(jì)總錄》“婦人多有之,緣憂恚有甚于男子也”[5],《臨證指南醫(yī)案》“女子以肝為先天,陰性凝結(jié),易于怫郁”[6],而且女子的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理過程均易耗傷陰血,再加上情志不暢的誘因,因此女性較男性更易罹患本病。肝主疏泄,調(diào)暢情志,肝主疏泄的生理功能失常,則可導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)而出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化,一是疏泄功能太過,肝氣亢奮,血隨氣涌而見眩暈面紅,急躁易怒,失眠多夢(mèng),二是疏泄功能不及,氣機(jī)郁結(jié)而見精神抑郁,多疑善慮。而甲狀腺激素分泌增多即甲亢時(shí)會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高,主要表現(xiàn)為注意力不易集中、煩躁不安、睡眠差等。相反,甲狀腺激素分泌減少即甲減時(shí)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低,表現(xiàn)為淡漠無懷、精神抑郁、記憶力減退及說話和行動(dòng)遲緩等。因此,馬教授認(rèn)為甲狀腺與肝臟有著相近的生理作用,還有就是肝經(jīng)的經(jīng)絡(luò)循行經(jīng)過咽喉后方的甲狀腺,因此該病的病位主要在肝,病機(jī)為肝郁化火,心肝火旺,耗氣傷陰,最終引起氣陰兩虛。早期即活動(dòng)期以心肝火旺為主,后期即恢復(fù)期以氣陰兩虛為主。
馬教授認(rèn)為,初發(fā)的甲亢患者主要為心肝火旺型,因此治療以清熱瀉火為主,同時(shí)加入少許養(yǎng)陰之品以防火熱傷陰。經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一系列治療之后或反復(fù)發(fā)作的甲亢患者中醫(yī)辨證多為氣陰兩虛型,治療主要以益氣養(yǎng)陰為主,同時(shí)兼以清熱降火,軟堅(jiān)散結(jié)。而清熱養(yǎng)陰是貫穿于本病始終的一條治療準(zhǔn)則。在此辨證分型治療的基礎(chǔ)上,還注重證與癥的結(jié)合,同時(shí)把中藥功效與現(xiàn)代中藥藥理相結(jié)合,此外還大膽運(yùn)用少量含碘中藥,并囑咐患者要保持愉悅的心情,避免情緒的劇烈波動(dòng)。
2.1 辨證結(jié)合辨癥 首先要正確判斷該患者所屬的證型,然后根據(jù)每個(gè)患者的差異進(jìn)行隨癥加減:急躁易怒者加柴胡15 g、白芍15 g、郁金15 g;多汗者加麻黃根30 g、浮小麥20 g;失眠者加合歡皮30 g、郁金25 g、首烏藤30 g;泄瀉者加白扁豆30 g、炒白術(shù)20 g;突眼者加決明子30 g、枸杞子30 g、密蒙花20 g;乏力者加黃芪30 g、黨參25 g。2.2 中藥功效與現(xiàn)代中藥藥理相結(jié)合 夏枯草清熱瀉火,散結(jié)消腫。本品性味苦寒,主入肝經(jīng),善瀉肝火,為古代治療癭病的要藥之一。《本草圖解》載夏枯草“獨(dú)入厥陰,消瘰疬,散結(jié)氣,止目珠痛。此草補(bǔ)養(yǎng)厥陰血脈,又能疏通結(jié)氣。目痛、瘰疬皆系肝癥,故建神功”。黃芩與麥冬合用,清熱的同時(shí)不耗傷陰液,滋陰又不生濕,共奏養(yǎng)陰清熱之功,同時(shí)據(jù)藥理研究黃芩尚有保肝[7]、調(diào)節(jié)免疫的作用[8],可用于減輕甲亢過程中出現(xiàn)的煩躁易怒、腹瀉以及肝功能受損。天冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥,固護(hù)陰液,《典術(shù)》有“服食天門冬治癭除百病”。天冬又稱天棘,《醫(yī)學(xué)正傳》言其可療諸般痛腫。梔子性味苦寒,歸肝經(jīng),能瀉火除煩,同時(shí)有保肝利膽的藥理作用[9-10]。連翹既能清心火,又能消腫散結(jié)。劉靜[11]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示連翹中所含有的連翹苷有調(diào)節(jié)小鼠免疫功能的作用。龍骨與牡蠣合用,益陰潛陽(yáng),軟堅(jiān)散結(jié),重鎮(zhèn)安神,斂汗固澀,用于治療甲亢中的心悸、失眠、甲狀腺腫大癥狀。蒺藜平肝疏肝,疏散氣機(jī)之郁結(jié)。諸藥配伍有清熱養(yǎng)陰、消腫散結(jié)、疏理氣機(jī)之功,不僅可以改善甲亢患者的臨床癥狀和一些微觀的臨床檢驗(yàn)指標(biāo),而且可以改善患者的免疫功能。
2.3 含有少量碘的中藥的應(yīng)用 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,碘劑對(duì)于甲亢治療的不利因素主要在于:①碘劑治療甲亢癥狀易復(fù)發(fā)、反跳,不利于甲亢的遠(yuǎn)期療效;②碘劑治療甲亢后,影響聯(lián)合應(yīng)用的其他抗甲狀腺藥物的療效,增加用藥劑量,延長(zhǎng)治療時(shí)間,降低臨床癥狀緩解率;③使用碘劑治療后,一旦發(fā)生甲亢危象,無法再用大劑量的碘抑制甲狀腺素的釋放[12-14]。據(jù)此,有研究者認(rèn)為即使含碘較少的中藥(如玄參、夏枯草、龍骨、牡蠣等),其含碘量也超過有效的最低劑量,因而該類中藥必然產(chǎn)生類似碘化物的藥理作用,因此不提倡使用含碘的中藥。但馬教授多年的臨床觀察證實(shí)少量碘劑的應(yīng)用有消癭散結(jié)、清熱養(yǎng)陰、理氣化痰的功效,適當(dāng)?shù)倪x用含碘量少的中藥,不僅能起到碘的治療作用,同時(shí)與其他藥物相互配伍,使各種有效成分相互協(xié)同,變弊為利。本方中夏枯草、龍骨、牡蠣等都含有少量的碘,但多年臨床實(shí)踐證明該方安全性高且療效顯著。黃小敏[15]對(duì)各位國(guó)家級(jí)名中醫(yī)治療甲亢的處方進(jìn)行分析,挖掘出的核心用藥為:夏枯草、白芍、生地黃、麥冬、牡蠣、浙貝母、玄參、黃芪、甘草、柴胡、連翹、當(dāng)歸、五味子、梔子、茯苓等。從臨床用藥分析的結(jié)果同樣證實(shí),現(xiàn)代中醫(yī)治療甲亢在選藥方面更傾向于使用碘含量低的中藥。
于某,女,23歲。2015-10-20初診。2個(gè)月前因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)乏力、出汗、心慌癥狀,就診于某院,診斷為“甲亢”,給予賽治30 mg,日1次口服,1個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝功能受損,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)58 U/L。今為求中醫(yī)治療來我科就診,查甲狀腺功能示:血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)8.76 pmol/L,游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)27.09 pmol/L,促甲狀腺素(TSH)0.012 mU/L,促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)24 U/L??淘\:心慌,煩躁易怒,體質(zhì)量下降,飲食正常,二便可,舌紅,苔薄白,脈弦細(xì)。查體:甲狀腺表面光滑,甲狀腺無腫大,壓痛(-)。處方:夏枯草40 g,黃芩15 g,梔子15 g,天冬20 g,麥冬20 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,蒺藜30 g,珍珠母30 g,連翹20 g。15劑。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。
2015-11-03二診,患者自訴心慌癥狀減輕,但仍情志不舒,余癥同前。處方:上方基礎(chǔ)上加柴胡15 g、白芍15 g、郁金15 g,繼服14劑。
2015-11-17三診,甲亢癥狀緩解,情志不舒也有所改善,余癥同前。偶爾頭脹、失眠。復(fù)查甲狀腺功能:FT34.88 pmol/L,F(xiàn)T416.77 pmol/L,TSH 0.30 mU/L。在原方的基礎(chǔ)上加合歡皮30 g、郁金25 g、首烏藤30 g,繼服1個(gè)月。
2015-12-16四診,甲亢癥狀幾乎消失,其余癥狀同前,出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、乏力。復(fù)查甲狀腺功能示:FT35.13 pmol/L,F(xiàn)T417.42 pmol/L,TSH 0.56 mU/L,TRAb 18 U/L。肝功能:ALT 36 U/L。在原方基礎(chǔ)上加黨參25 g、黃芪30 g,繼服14劑。
2015-12-29五診,諸癥緩解,無明顯其他不適癥狀,囑患者平時(shí)注意調(diào)整自己的情緒,不要過于勞累,定期門診復(fù)查。因該患者目前處于甲亢恢復(fù)期,需繼續(xù)采用原方的中藥丸劑來鞏固治療,電話隨訪無復(fù)發(fā)及不適癥狀。
按:本例2個(gè)月前出現(xiàn)情志不舒,情志致病為該病的誘因,肝郁化火,肝火引動(dòng)君火,同時(shí)肝和心為母子相生關(guān)系,因此該患者表現(xiàn)為心肝火旺。肝火赤盛,故出現(xiàn)煩躁易怒,心火擾動(dòng)心神,可見心慌。馬教授認(rèn)為該患者尚處于初期階段,治療應(yīng)以清熱瀉火為主,同時(shí)兼以養(yǎng)陰及消腫散結(jié)之法,二診之后甲亢癥狀有所緩解,且甲狀腺功能數(shù)值也有明顯的變化,因此該方治療甲亢效果明顯,同時(shí)可以證明少量含碘中藥的應(yīng)用不僅安全性高,對(duì)于肝功能的恢復(fù)及免疫功能的改善也有一定的效果。復(fù)診過程中馬教授根據(jù)病情的變化而隨癥加減,體現(xiàn)了治療中證與癥的結(jié)合,而且考慮到甲亢易復(fù)發(fā)及長(zhǎng)期服用中藥湯劑患者難以接受的特點(diǎn),在患者甲狀腺功能恢復(fù)正常之后并沒有貿(mào)然停藥,而是以長(zhǎng)期中藥丸劑來維持甲亢恢復(fù)期的鞏固治療。
(指導(dǎo)老師:馬國(guó)慶)
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R581.105.31
A
1002-2619(2017) 08-1136-03
2017-02-19)
(本文編輯:董軍杰)
10.3969/j.issn.1002-2619.2017.08.004
孫志娟(1990—),女,碩士研究生在讀。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)內(nèi)分泌方向。