曹 敏 王佑華沈 艷（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急診科，上海 200032）

名醫(yī)傳承

周端教授運用蟲類藥治療心血管疾病經(jīng)驗※

曹 敏 王佑華1沈 艷1
（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急診科，上海 200032）

介紹了周端教授運用蟲類藥治療心血管疾病的臨床經(jīng)驗，包括常用蟲類藥特點，臨證應用心得、注意事項，及冬蟲夏草、蛤蚧、水蛭、地龍、羚羊角、全蝎等幾種常用蟲類藥介紹，并舉驗案2則以證臨床。

心血管疾??；蟲類藥；中藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗；周端

周端教授系上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院博士研究生導師、終身教授、心內科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作40余載，博覽群書，治學嚴謹，醫(yī)德高尚，在心血管疾病的中醫(yī)藥治療方面造詣深厚，運用蟲類藥及治療心血管疾病更具有獨到之處。我們有幸隨師臨證，收益頗多，茲將其臨證運用蟲類藥治療心血管疾病經(jīng)驗介紹如下。

1 蟲類藥特點

蟲類藥為藥用動物之總稱，作為治療疾病之良藥，具有十分悠久的歷史，在中醫(yī)臨證中發(fā)揮了重要的作用。遠在4 000多年前，甲骨文中就記載了蛇、麝、犀牛等40余種藥用動物；《神農本草經(jīng)》記載動物類藥物上品11種，中品24種，下品32種，占所有記載藥物的18.36%［1］。蟲類藥為血肉有情之品，非草木類藥物所能及，具有獨特的作用特點，唐容川《本草問答》：“動物之功利，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性?！笨梢?，蟲類藥具鉆剔之性，其性行走攻竄，功善破積消癥、活血祛瘀、消癰散腫，對于血瘀較甚、癥瘕積聚之疾，尤為適宜。蟲類藥通經(jīng)達絡、搜風剔絡，具有搜剔疏拔之力，善于追拔沉混氣血之邪，除絡中瘀結沉痼之疾，與一般活血化瘀、攻積除堅之藥不同，是治療絡病之要藥，正如清代葉天士所言：“病久則邪風混處其間，草木不能見其效，當以蟲蟻疏絡逐邪?！睂τ诰貌【灭鋈虢j，單憑草木之品活血化瘀，難以奏效，必當假借蟲性之走竄，以動其瘀，搜剔絡中之邪。

蟲類藥性多偏辛咸，然辛則能通絡，咸則能軟堅散結，因而蟲類藥多具有攻結散積、活血祛瘀、熄風止痙、搜風通絡等功效，國醫(yī)大師朱良春將蟲類藥的功效歸納為14個方面：行氣和血、攻堅破積、消癰散腫、活血祛瘀、搜風解毒、熄風定驚、宣風泄熱、收斂生肌、補益培本、壯陽益腎、開竅慧腦、清熱解毒、化痰定喘、利水通淋等［2］，可見其藥用之廣。周師認為，心血管疾病如原發(fā)性高血壓、冠心病、心力衰竭等，由于病程長久，存在久病必瘀、久病入絡的特點，臨證中加用蟲類藥，以達搜經(jīng)剔絡之功，常能收到意外之喜。

2 臨證運用蟲類藥的心得

2.1 注意藥用部位 蟲類藥物藥用部位良多，有的用干燥全體，如全蝎、蜈蚣、斑蝥；有用去內臟動物體，如地龍、蛤蚧；有用動物身體的一部分，如水牛角、牡蠣；有用動物分泌物或排泄物如麝香、五靈脂；有用動物病理產物如蟬蛻、牛黃；有蟲類加工品如阿膠、龜版膠、鱉甲膠。臨證中應根據(jù)蟲類藥物特點加以甄別應用，不可混淆視聽。

2.2 多研粉服用 周師認為，蟲類藥與人類體質較為接近，因而容易被人體所吸收利用，其效專而力宏，但有些蟲類藥高溫煎煮會破壞其活性成分，降低藥效，且浪費藥材，故劑型不拘泥于煎服一法，在臨證中常將蟲類藥研末成粉，裝膠囊后服用，往往起到事半功倍之效。如穿山甲煎劑中常用至9 g，量少亦需3 g，而磨研成粉，裝入膠囊吞服僅需1 g，這樣既節(jié)省藥材、服用方便，同時也減輕患者的恐懼心理；有些藥物亦可直接沖服，如羚羊角、水牛角、鹿茸、紫河車、海馬、牛黃等。

2.3 蟲類藥臨證應用注意點 周師認為，在臨證運用蟲類藥時，應注意以下4個方面。①需遵循辨證論治的治療原則，只有辨證準確，選藥方能得當，從而根據(jù)辨證結果選用補益、祛邪、驅風之品，游刃用之。他認為臨證之時亦要注重辨病與辨證相結合，才能揣度層次，不畏不濫，同時注重結合現(xiàn)代藥理研究成果，精準用藥，以增療效。②蟲類藥的運用亦應十分注重配伍及劑量，尤其是使用一些毒性較大的蟲類藥，應恰當配伍他藥以制約其性味之偏性，如熄風、搜風、活血、溫補之品，其性多溫燥，易傷陰耗液，處方之時多適量配伍生地黃、沙參、何首烏、白芍等藥，實取其養(yǎng)血滋陰之意，以制約蟲類藥偏燥之性；而攻堅破積之品性多偏寒，臨證之時多配伍桂枝、生姜、龍眼肉等品，實取其辛溫養(yǎng)血之意。③注重不同蟲類藥的功用特性，選擇恰當?shù)乃幬?。蟲類藥雖多具有通絡消癥、攻積散堅、活血化瘀等功效，但每個具體的蟲類藥都有其自身特性，因而在臨證之時應深諳蟲性，靈活選擇使用，從而直達病灶。如蟬蛻、僵蠶等偏于解表祛風，穿山甲、地龍、水蛭等偏于活血化瘀通絡，而蜈蚣、全蝎等則長于走竄熄風止痙，臨證之時，可根據(jù)藥物特點，甄別使用。④顧護正氣，中病即止。周師認為蟲類藥物雖為血肉有情之品，但其作用主要以祛邪攻積、活血通絡為主，其性燥烈，適用于正氣未虛或正虛不甚者，因而蟲類藥在《神農本草經(jīng)》中多歸為下品，故不宜久服，臨證中病即止，切忌久服不斷，如病久正虛，或素體虧虛者，處方之時則可選用藥性相對溫和的蟲類藥，亦可選用丸劑以緩攻，或配伍適量人參、黃芪、白術、茯苓、當歸、熟地黃等服用，實取其益氣補血之意。

2.4 注意蟲類藥的不良反應及處理方法 蟲類藥雖效專力宏，但需謹記，蟲類藥具有一定的毒性，尤其是對于那些毒性峻猛的蟲類藥，周師認為，在使用時之時尤當謹慎，應遵循“祛邪而不傷正，效捷而不猛悍”的原則，并控制蟲類藥使用劑量，同時注意蟲類藥的炮制和服用方法，避免用量過大或呆板用藥，避免長期用藥而致蓄積，以防中毒。周師認為蟲類藥攻伐作用較強，運用時應注重健脾和胃，生用蟲類藥研粉吞服，亦可引起胃腸道反應，為減輕此類胃腸道副作用，主張患者飯后服用藥物或裝膠囊使用，亦可加用神曲、雞內金、山楂、生白術等健脾消積導滯之品，從而起到保護胃腸道的作用。由于蟲類藥多富含異種蛋白，故孕婦及過敏體質者忌用，如患者服用蟲類藥出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、斑疹等過敏現(xiàn)象，周師認為輕者可加用蒼耳子、荊芥、辛夷、防風等中藥煎湯內服，如癥情較重則須停用蟲類藥，必要時可加用抗過敏藥。

3 臨證常用蟲類藥介紹

3.1 冬蟲夏草 冬蟲夏草有補肺益腎，止血化痰之功，為平補陰陽之品?！侗静菥V目拾遺》：“冬蟲夏草，功與人參同，能治諸虛百損，以其得陰陽之氣全也。藥性溫和，老少病虛者皆宜食用?！背Ｓ糜谥委熌I虛陽萎、遺精、肺虛或肺腎兩虛喘咳短氣、自汗、畏風等癥。近年來研究表明，冬蟲夏草可作用于心室肌細胞，降低心肌細胞耗氧量，增強心肌細胞的抗缺氧能力，能提高心臟射血分數(shù)，增強心排血量和冠脈血流量，從而改善心肌缺氧癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，冬蟲夏草具有鈣拮抗劑的作用，可以增強細胞膜的穩(wěn)定性［3－4］。周師取其補益肺腎之功，常用于治療心力衰竭，亦用于冠心病、心肌炎等氣虛之證，其每日用量不超過1 g。周師認為，冬蟲夏草雖“治諸虛百損”，具有“補而不峻，溫而不火，滋而不膩”的藥效特點，作用范圍廣范，但絕不是包治百病的靈丹仙藥，臨床功效更勿需夸大。

3.2 蛤蚧 蛤蚧性咸平，入肺、腎經(jīng)，功善補肺益腎，納氣定喘，助陽益精?！度杖A子本草》謂其：“治肺氣，止嗽，并通月經(jīng)，下石淋及治血?！薄侗静菰傩隆罚骸皽刂幸婺I，固精助陽，通淋，行血。”用于虛喘氣促、勞嗽咯血、陽萎遺精等癥。周師取其納氣定喘之功，用于治療心力衰竭，為加強其補氣攝納之功，常與生曬參合用。周師認為其補益肺腎，為防其閉門留寇之弊，風邪喘嗽者慎用，陰虛火動者亦應避之［5］。

3.3 水蛭 水蛭功善破血逐瘀，通利水道，為消癥祛積之要藥?！渡褶r本草經(jīng)》：“水蛭味咸平。主逐惡血瘀血、破血瘕積聚?！睆堝a純謂之：“破瘀血而不傷新血，主入血分而不損氣分?！斌w外抗凝實驗研究表明，水蛭的活性成分對凝血酶具有顯著的抑制作用，并可在一定程度上增加心肌血供，改善缺氧狀況，降低血液黏稠度及降血脂，抑制體內外血栓的形成，從而對心肌組織缺血、缺氧起到保護作用［6］。周師取其破血逐瘀通絡，不傷新血、不損氣分之效，臨床運用于胸痹心痛血瘀之證，亦運用于高血壓及脂代謝異常患者，若體虛者，可配伍人參、龍眼肉、當歸等補益氣血之品，以防傷正，其常用劑量為6 g，臨床應用多有良效。周師認為本品味惡，宜研末入膠囊為用，其逐瘀破血力強，體弱血虛，無瘀血停聚者及孕婦忌服。

3.4 地龍 地龍功善清熱熄風，平肝，化瘀通絡，清肺平喘，利尿通淋，為化瘀通絡之要藥，實驗研究表明地龍具有抗血栓、降壓、解熱鎮(zhèn)靜、抗驚厥、平喘、降低血管緊張素轉化酶活性等作用［7］。周師臨證之時，多取地龍平肝熄風之功效，應用于肝陽上亢，肝風內動之肢體麻木、頭痛、眩暈等證，其常用劑量多為9 g，臨證亦有良效。

3.5 羚羊角 羚羊角咸寒，入肝、心經(jīng)，其功平肝熄風，清肝明目，散血解毒，常用于肝風內動、高熱驚厥、頭痛眩暈、癰腫瘡毒之證。周師取其平肝熄風之效，常用于治療原發(fā)性高血壓證屬肝陽上亢或肝火上炎者，癥見頭暈目眩，心煩易怒，常研粉服，與青葙子、石決明等同用，每次0.3～0.6 g，可研粉入丸散，或吞服，現(xiàn)代研究亦證實其有一定降壓作用［8］。

3.6 全蝎 全蝎性辛平，歸肝經(jīng)，具有熄風止痙、祛風止癢、通絡止痛、攻毒散結之功，現(xiàn)多用于肝風內動、痙攣抽搐、中風頭痛等疾病。全蝎為祛外風、熄內風之要藥，周師常將其用于冠心病心絞痛以及心律失常等病癥。周師認為心絞痛患者胸痛陣陣發(fā)作，甚者持續(xù)數(shù)年而不愈，其病因多為冠狀動脈狹窄、痙攣，從而導致心臟的血液供應不足，不通則痛。心絞痛患者久病入絡，故其治在絡，對于此類頑固性痛癥，必用蟲蟻飛走之品搜剔。心絞痛、心律失常等疾患臨床發(fā)作突發(fā)突止，善行而數(shù)變，來去無蹤，類似“風勝則動”的特點，而全蝎實具有熄風之功效，故臨證經(jīng)常使用?，F(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)，全蝎對血管平滑肌均有良好的抗凝解痙作用［9］，其活性成分可增加冠狀動脈血流量，拮抗氯仿導致的心律失常，有效改善冠心病所致的房性期前收縮、室性期前收縮［10］，還有報道全蝎具有降壓作用［11］。

4 典型病例

例1 劉某，女，76歲。2015－08－13初診。原發(fā)性高血壓及心力衰竭病史5年，近2年時有氣短乏力，今起動則氣喘、心悸，難以平臥，顏面及肢體時有水腫，腹脹納差，大便溏薄，唇黯，舌淡，苔薄，脈細無力。西醫(yī)治療予地高辛、單硝酸異山梨酯、螺內酯等治療效果欠佳。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，心功能Ⅳ級；原發(fā)性高血壓3級。中醫(yī)診斷：喘證（心腎陽虛，水飲凌心）。治宜溫陽利水，補腎納氣。處方：黨參15 g，黃芪30 g，淮小麥15 g，白術12 g，茯苓12 g，丹參30 g，川芎12 g，穿山甲6 g，干地龍12 g，三七6 g，桂枝3 g，附子3 g，山茱萸12 g，枸杞子12 g，補骨脂9 g，萬年青根30 g，毛冬青30 g，貓人參30 g，葶藶子12 g，大棗9 g，大腹皮9 g，旋覆梗12 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服。另服蛤蚧粉每日1 g，冬蟲夏草每日1 g，上方隨證加減治療14 d后，患者已能平臥，水腫消失，氣喘乏力均緩解，行動自如。

按：本例患者心力衰竭，心病及腎，證屬心腎陽虛，水飲泛濫，以黨參、黃芪、白術、茯苓、淮小麥、大棗補氣養(yǎng)血，丹參、三七、川芎、旋覆梗、大腹皮、葶藶子、貓人參、萬年青根、毛冬青理氣活血，攻逐水飲；附子、桂枝、山茱萸、枸杞子、補骨脂溫補腎陽；加以蟲類藥蛤蚧、冬蟲夏草補腎納氣平喘，穿山甲、干地龍逐瘀行水。諸藥合用，功效力專，方藥對證，諸癥皆除。

例2 陸某，男，76歲。2016－04－02初診。患者心中時時不安，兼見胸悶，眩暈，于當?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖，結果示頻發(fā)室性期前收縮，后查動態(tài)心電圖，結果顯示：竇性心律，24 h平均心率62次／min，室性期前收縮3 672次，3次短陣性室性心動過速。予口服鹽酸美西律片150 mg，8 h 1次，效不顯且出現(xiàn)惡心嘔吐等癥，遂就診本院門診?？淘\：患者心悸，胸悶，眩暈，失眠，時煩躁，納一般，口苦，大便干，小便時黃，余無明顯不適。血壓：19.3／11.3 kPa（145／85 mmHg），心率：64次／min，律齊，舌質紅，苔黃，脈弦。西醫(yī)診斷：心律失常，室性期前收縮，陣發(fā)性室性心動過速。中醫(yī)診斷：心悸（肝陽上亢，肝風內動）。治宜平肝熄風，寧心安神。處方：太子參30 g，蒺藜15 g，麥冬30 g，杜仲15 g，郁金12 g，丹參30 g，川芎12 g，桑寄生30 g，懷牛膝15 g，天麻12 g，鉤藤15 g，石決明15 g，赤芍15 g，白芍15 g，遠志9 g，全蝎15 g，蟬蛻9 g，地龍15 g，僵蠶9 g，琥珀粉（另包沖服）3 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服，共14劑。2016－04－16二診，患者述心悸、胸悶較前有所好轉，眩暈、失眠亦能緩解，惟時有煩熱難以自控，遂上方加夏枯草15 g、青葙子12 g，繼續(xù)服用14劑。2016－04－30三診，患者心悸癥狀明顯好轉，頭暈、失眠及煩熱諸癥明顯減輕，已無明顯胸悶，續(xù)以上方14劑，逐步停用鹽酸美西律片，2個月后患者偶有心悸，胸悶、眩暈、煩熱等癥已無，復查動態(tài)心電圖：竇性心律，24 h平均心率64次／min，室性期前收縮165次，未見室性心動過速。

按：本例患者肝腎不足，水不涵木，肝陽化風，上擾清竅，故現(xiàn)心悸、胸悶、失眠、煩熱等癥，治當平肝潛陽熄風安神，方用太子參、麥冬、白芍滋陰養(yǎng)血，桑寄生、懷牛膝、杜仲補肝腎，天麻、石決明、鉤藤、蒺藜潛陽，赤芍、丹參、川芎、郁金活血，血行則風自滅，遠志、琥珀粉安神。肝風內動臨證多表現(xiàn)為眩暈、震顫、麻木等癥，肝風為患，往往善動不居，行無定處，來去無蹤［12］，這與心律失常時心悸時發(fā)時止、悸動不安的發(fā)病特點頗有類似之處，因而周師認為肝風內動是心律失常發(fā)作的重要病機，故臨證處方中多加用全蝎、蟬蛻、地龍、僵蠶等蟲類藥物，以平肝熄風、搜風通絡，可顯著提高臨床療效［13－14］，全方諸藥合用，共奏滋陰熄風、搜風通絡、平肝潛陽之效。

小 結 中醫(yī)臨證使用蟲類藥歷史悠久，在心血管病疾病中蟲類藥物亦已廣泛使用，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，蟲類藥具有良好的有抗血小板、改善血液流變學、降血脂、降壓等方面的功用［15］。周師在蟲類藥應用上，繼承和發(fā)展了前賢的寶貴經(jīng)驗，并結合個人的臨證心得，立方遣藥，靈活多變，且療效卓著，具有十分重要的臨床借鑒意義和學術參考價值。

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1002－2619（2017） 08－1125－04

2017－04－07）

（本文編輯：李珊珊）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．001

※項目來源：國家自然科學基金項目（編號：81202660）；上海中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合Ⅰ類高原學科面上項目

1 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院心內科，上海 200032

曹敏（1979—），男，副主任醫(yī)師，博士。研究方向：心血管疾病基礎與臨床研究工作。