寧元率 顧 非楊春雷 何天翔 張 俊 吉登軍 李亞洲（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱病科，上海 200437）

推拿治療頸源性頭痛研究現(xiàn)狀※

寧元率 顧 非△楊春雷 何天翔 張 俊 吉登軍 李亞洲
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱病科，上海 200437）

頸源性頭痛主要位于枕部和枕下部，可為單側(cè)或雙側(cè)，并向前額、眼部或頂部放射。近年來越來越多的學(xué)者關(guān)注頸部疾病引起的頭痛。本研究對(duì)頸源性頭痛的病因病機(jī)、鑒別診斷及其推拿治療的相關(guān)資料進(jìn)行整理、分析，希望對(duì)今后的臨床治療有所幫助。

頸源性頭痛；推拿；綜述

隨著現(xiàn)代生活方式、生活習(xí)慣的改變以及生活壓力的增大，頭痛患者越來越多，且趨于年輕化。統(tǒng)計(jì)顯示，在中國(guó)城市居民中大約57%的人經(jīng)歷過不同程度的頭痛，其中頸源性頭痛約占17.8%［1］。頸源性頭痛是一類伴有頸部壓痛，而且與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)的頭痛，早期表現(xiàn)為枕部、頂部、耳后部不適感，后轉(zhuǎn)為悶脹或竣痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛部位可擴(kuò)展到前額、顳部、頸枕部，也可同時(shí)伴有肩背上肢疼痛［1］。頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)生率高，治療較困難，日益引起人們的重視。本研究通過對(duì)近幾年推拿治療頸源性頭痛的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，進(jìn)一步探討其病因及發(fā)病機(jī)制，挖掘相關(guān)治療手法的優(yōu)勢(shì)，以便為臨床診療提供較好的方案。

1 頸源性頭痛的病因病機(jī)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)認(rèn)識(shí) 頸

源性頭痛的發(fā)生與頸部神經(jīng)、血

管、肌肉、韌帶等密切相關(guān)，諸多病變均可引起頸椎病發(fā)作而導(dǎo)致頭痛。首先，頸部C1～C3的神經(jīng)后支及其分支分布于相應(yīng)的同側(cè)頭部，C2脊神經(jīng)在寰樞關(guān)節(jié)后方穿過其狹窄的骨骼間隙，經(jīng)過樞椎橫突上方分為前、后支，橫突處附著有頸夾肌、半棘肌、肩胛提肌等多塊肌肉。當(dāng)寰樞椎出現(xiàn)異常時(shí)可引起該部位肌肉、筋膜損傷，發(fā)生痙攣或無菌性炎癥，從而刺激枕大神經(jīng)或頸后神經(jīng)叢［2－3］。另外，頸部脊髓上端和延髓存在著聯(lián)系，這種連接解釋了頭面部、額部、眼區(qū)疼痛的相關(guān)性［4－5］。再者，位于腦干的前庭系統(tǒng)對(duì)缺血非常敏感，因此頸椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足時(shí)，常常伴有頭暈、頭痛［6］。因此，若椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)位、寰樞關(guān)節(jié)半脫位、鉤椎關(guān)節(jié)增生、橫突孔本身骨質(zhì)增生或骨折時(shí)，均可擠壓血管或刺激神經(jīng)叢，引起頭痛。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)頭痛的認(rèn)識(shí) 頸源性頭痛源于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無該病的明確記載，但多將其歸為“頭痛”范疇，并根據(jù)疼痛的不同原因、部位、類型而擬有不同名稱，如“腦風(fēng)”“首風(fēng)”“頭風(fēng)”?！秲?nèi)經(jīng)》中認(rèn)為，六經(jīng)病變皆可導(dǎo)致頭痛?！稏|垣十書》將頭痛分為內(nèi)傷頭痛和外感頭痛兩大類，后世多沿襲其辨證［7］。外感為六淫之邪上犯清空，遏阻清陽(yáng)，或痰濁、瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)，遏阻經(jīng)氣；內(nèi)傷為肝腎不足，肝陽(yáng)偏亢，或氣虛清陽(yáng)不升，或血虛頭竅失養(yǎng)，或腎精不足，髓?？仗摗Ｄ壳皩?duì)于頸源性頭痛，中醫(yī)脊柱推拿學(xué)認(rèn)為多為椎骨的“筋出槽，骨錯(cuò)縫”即“椎骨錯(cuò)縫所致，這也是推拿對(duì)脊柱相關(guān)疾病發(fā)病機(jī)制的核心認(rèn)識(shí)［8］。外感風(fēng)寒或跌打損傷后致頸項(xiàng)椎骨局部氣滯血瘀，筋肉拘緊，加之長(zhǎng)期勞損而使骨關(guān)節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫，即“骨錯(cuò)縫”，同時(shí)病變關(guān)節(jié)受到周圍關(guān)節(jié)韌帶、肌腱等軟組織的保護(hù)性限制，很難自行復(fù)位，致使頸部氣血運(yùn)行不暢，清陽(yáng)不能上舉而頭痛。

2 頸源性頭痛的診斷

首先應(yīng)排除偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、外傷頭痛等常見頭痛?。?］。早在1983年Sjaastad已經(jīng)定義了頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，即頸部連后枕部牽扯痛，伴有額面部放射性疼痛。目前結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)頸源性頭痛的認(rèn)識(shí)，有學(xué)者提出以下診斷要點(diǎn)［11］。癥狀和體征：①頸部活動(dòng)和頭部維持非常規(guī)體位，或頭痛側(cè)的上頸段及枕部壓迫時(shí)，頭痛癥狀加重；②頸部活動(dòng)受限；③同側(cè)的頸肩、上肢、額顳或枕部疼痛，或偶有眼區(qū)癥狀。頭痛的特點(diǎn)：①頭痛程度中等，無跳痛及撕裂性疼痛，通常起源于頸部；②每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等；③呈持續(xù)性、波動(dòng)性頭痛。頸源性頭痛發(fā)作時(shí)往往伴有頭面部癥狀［12］。臨床上，諸多頸源性頭痛患者往往沒有“筋骨錯(cuò)縫”，影像學(xué)上也沒有有力的支持，所以頸椎觸診檢查的陽(yáng)性反應(yīng)對(duì)診斷也尤為關(guān)鍵。龍層花［13］總結(jié)了“龍氏三步定位法”，即神經(jīng)癥狀定位診斷、觸診定位診斷、X線片定位診斷，觸診內(nèi)容包括橫突、棘突及關(guān)節(jié)突偏歪，椎旁壓痛，病理陽(yáng)性反應(yīng)物等，認(rèn)為頸椎棘突分叉易導(dǎo)致觸診誤差，檢查橫突關(guān)節(jié)突較好，并且觸診結(jié)果應(yīng)與神經(jīng)癥狀及影像資料綜合判定，以提高椎體移位判斷的準(zhǔn)確率。

3 推拿治療頸源性頭痛現(xiàn)狀

D.D.Palme被認(rèn)為是按脊學(xué)（chiropractic）的創(chuàng)始人［14］，按脊療法是通過手法整復(fù)脊柱錯(cuò)位來達(dá)到治療的目的，他認(rèn)為所謂半脫位是指“骨骼脫離正常的位置而擠壓神經(jīng)”，疼痛通過神經(jīng)反射投射到相應(yīng)的脊神經(jīng)平面，在脊神經(jīng)發(fā)出處及脊旁可找到結(jié)節(jié)或痛點(diǎn)。又脊神經(jīng)與肌肉、內(nèi)臟相互影響，脊柱兩側(cè)肌肉如收縮不協(xié)調(diào)，可改變椎骨位置，使椎骨錯(cuò)位，壓迫或刺激脊神經(jīng)根，使其支配的內(nèi)臟或肌肉組織發(fā)生病變。通過手法整復(fù)錯(cuò)位脊柱，能夠達(dá)到根本治療的目的。馮天有［15］認(rèn)為，脊柱相關(guān)疾病包括脊柱筋、骨、節(jié)等結(jié)構(gòu)解剖位置關(guān)系異常（即結(jié)構(gòu)異常）和（或）脊柱關(guān)節(jié)生理活動(dòng)功能異常（即功能異常）兩方面的內(nèi)容。大量臨床實(shí)踐證明，推拿手法可以起到“理筋整復(fù)”的作用，從而改變脊柱異常的解剖位置關(guān)系，達(dá)到活血通絡(luò)、緩解頭痛的目的［16］。

3.1 頸肩肌肉松解法 左亞忠等［17］認(rèn)為，目前頸椎病的發(fā)生往往與長(zhǎng)期保持固定姿勢(shì)有關(guān)，這會(huì)導(dǎo)致頸肩部肌肉僵硬，對(duì)頸椎病導(dǎo)致的疼痛在推拿治療時(shí)應(yīng)注重頸肩部肌肉的治療。我們認(rèn)為，對(duì)于頸源性頭痛的治療，恢復(fù)頸部生物力學(xué)平衡是關(guān)鍵。通過手法刺激頸部肌肉能疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)無菌性炎性消退、水腫吸收，使緊張的肌肉松弛，消除因兩側(cè)肌肉力量不均衡對(duì)椎骨產(chǎn)生的牽拉，解除壓迫癥狀，進(jìn)而恢復(fù)頸部正常的生物力學(xué)平衡，達(dá)到從根本上治愈疾病的目的。頸部肌群繁多，主要是頸夾肌、半棘肌、肩胛提肌、前后斜角肌等，局部肌肉放松能改善肌肉僵硬，促進(jìn)堆積代謝產(chǎn)物的排泄，緩解對(duì)神經(jīng)的刺激進(jìn)而減輕頭痛。如張濤［18］采用放松頸肩部肌肉治療頸源性頭痛103例。具體操作：首先拿揉頸項(xiàng)部風(fēng)府、天柱、風(fēng)池、完骨、玉枕等穴；拇指按揉、揉撥枕骨下緣、枕下三角、項(xiàng)上線、項(xiàng)下線、項(xiàng)平面、乳突后下緣和枕大神經(jīng)行走及分布區(qū)；隨后拿捏肩背部肌肉，雙手多指拿頭部五經(jīng)進(jìn)行放松治療。1個(gè)療程治療痊愈37例（35.92%）；2個(gè)療程治療痊愈32例（31.07%），顯效25例（24.27%），有效9例（8.74%），無效0例，總有效率100%。韋鋒［19］采用手法治療頸源性頭痛40例，采用揉捏、彈撥、扌袞拿手法放松頸項(xiàng)部肩部肌肉，配合按壓天柱、風(fēng)府、后溪等穴，反復(fù)多次直至感覺局部放松為止；隨后分別施以頸部拔伸旋轉(zhuǎn)法和肩部提拿揉捏法。并與電腦中頻治療儀治療38例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示：手法治療組總有效率（88.85%）明顯優(yōu)于中頻治療組（67.13%，P＜0.05）。

3.2 頸肩部松解加復(fù)位法 頸部復(fù)位手法能即刻緩解錯(cuò)位關(guān)節(jié)對(duì)神經(jīng)的刺激，達(dá)到立竿見影的效果。郭勇［20］運(yùn)用頸肩部放松手法配合復(fù)位手法治療頸源性頭痛54例。首先點(diǎn)按揉風(fēng)池、翳風(fēng)、阿是等穴，頭頂部疼痛者加百會(huì)、四神聰，枕部疼痛者加天柱，顳部疼痛者加太陽(yáng)、率谷、頭維、角孫，前額部疼痛者加印堂、攢竹、魚腰、絲竹空、陽(yáng)白；最后仰臥位在保持牽引力的情況下，觸摸偏歪棘突并予旋轉(zhuǎn)復(fù)位。結(jié)果顯示：治愈率59.26%，好轉(zhuǎn)率25.93%；治療后疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分明顯下降（P＜0.01）。魏琳琳等［21］、余明［22］研究也均用放松頸肩部肌肉聯(lián)合關(guān)節(jié)復(fù)位治療頸源性頭痛，臨床效果優(yōu)于鹽酸地芬尼多、谷維素聯(lián)合維生素B1治療。彭正成等［23］發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛以寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位發(fā)生率較高，是導(dǎo)致頸源性頭痛的主因。經(jīng)手法復(fù)位調(diào)整后，可恢復(fù)椎間及各關(guān)節(jié)的正常解剖位置和功能，從而減輕對(duì)頸枕部神經(jīng)的刺激和壓迫，達(dá)到治療頸源性頭痛的目的。王國(guó)強(qiáng)［24］研究發(fā)現(xiàn)，在推拿治療頸部疾病時(shí)，患者取仰臥位療效優(yōu)于坐位，研究認(rèn)為相比傳統(tǒng)的坐位治療，仰臥位下患者頸肩部肌肉更容易放松，這樣有利于手法的滲透，同時(shí)也減小了手法復(fù)位操作的難度。3.3 單純正骨手法 柳小林等［25］對(duì)105例頸源性枕大神經(jīng)痛患者研究觀察發(fā)現(xiàn)均有C2棘突偏歪，其中89例患者有單側(cè)C2～3關(guān)節(jié)囊腫脹，16例有雙側(cè)C2～3關(guān)節(jié)囊腫脹，且壓痛明顯，往往伴有頸肌痙攣。且柳小林等［26］認(rèn)為，脊柱通過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤以及韌帶的連接構(gòu)成脊柱的內(nèi)平衡，脊柱內(nèi)外平衡的協(xié)調(diào)一致是脊柱正常功能的基本保證。其通過頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法調(diào)節(jié)上頸段脊柱平衡，解除周圍肌肉痙攣，實(shí)現(xiàn)脊柱內(nèi)外平衡，從而解除對(duì)高位頸神經(jīng)的壓迫或刺激，進(jìn)而緩解了頭枕部疼痛。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，正骨手法對(duì)急性、亞急性頸源性頭痛患者更為有效。全曉彬等［27］將120例頸源性頭痛患者分為2組。對(duì)照組60例予消炎止痛藥美洛昔康片治療，治療組60例予推拿正骨法治療。以患椎向左偏歪為例，具體操作為：患者坐位，醫(yī)者站于其后方，摸準(zhǔn)患椎棘突，左手前臂托住患者下頜部，手掌抱住枕部，醫(yī)者左手前臂逐漸用力向上提拉，然后兩手協(xié)同使其頭向左慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)，至最大限度時(shí)，雙手協(xié)同配合，左手帶著患者頭部繼續(xù)向左稍做旋轉(zhuǎn)，右手拇指同時(shí)用力將患椎向右前方頂推，可感覺患椎有被推動(dòng)移位感，常伴有“噠”的響聲。若未復(fù)正，可重復(fù)進(jìn)行復(fù)位操作。結(jié)果顯示，治療組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.4 陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)按揉法 推拿治療注重“以痛為腧”，壓痛點(diǎn)往往是疾病陽(yáng)性產(chǎn)物導(dǎo)致的，呈正相關(guān)性。推拿治療應(yīng)有主次之分，對(duì)壓痛點(diǎn)及其周圍組織的松解尤為關(guān)鍵，同時(shí)可以觀察痛點(diǎn)周圍是否有結(jié)節(jié)、硬塊、棘突凸凹等病理表現(xiàn)。韓波等［28］以彈撥頸部陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)為主推拿治療頸源性頭痛35例。操作如下：患者取俯臥位，醫(yī)生用輕柔的扌袞法放松頸肩背部約2 min；由輕到重彈撥周圍組織，重點(diǎn)按揉頸部陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，由淺層逐漸滲透經(jīng)半棘肌及頭半棘肌到達(dá)骨膜。對(duì)照組34例采用傳統(tǒng)推拿治療。結(jié)果顯示治療組頭痛VAS評(píng)分改善率（84.09%）明顯高于對(duì)照組（52.51%，P＜0.05）。劉炎等［29］對(duì)56例頸源性頭痛患者行壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿手法治療，并與布洛芬口服治療56例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，手法治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），總有效率（82.1%）高于對(duì)照組（50.0%，P＜0.05）。李錦恒等［30］、陳太聲［31］認(rèn)為，適度的機(jī)械性按摩刺激對(duì)神經(jīng)末梢及其周圍的無菌性炎癥組織起到間接的松解作用，從而抑制了疼痛的傳導(dǎo)，促使肌痙攣隨之放松，起到“祛痛致松，以松治痛”的作用。

4 小 結(jié)

頸源性頭痛的發(fā)生與患者的生活習(xí)慣、工作環(huán)境及不良姿勢(shì)息息相關(guān)。目前，脊柱相關(guān)疾病的發(fā)生趨于年輕化，過勞導(dǎo)致脊柱提早退化。長(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng)可導(dǎo)致頸部肌肉緊張，供血不足，肌肉痙攣，代謝物堆積，引起韌帶、筋膜炎癥及損害，兩側(cè)肌張力不等或疼痛、強(qiáng)迫體位，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位。臨床上青少年出現(xiàn)頸肩不適、脊柱偏歪屢見不鮮。當(dāng)上段頸椎關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙時(shí)，往往伴有頸源性頭痛［32］。目前醫(yī)學(xué)對(duì)于頸源性頭痛的病因、病理已經(jīng)有了一定的認(rèn)識(shí)，但對(duì)其診斷仍缺乏權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)，僅根據(jù)影像學(xué)檢查和患者癥狀無法確診，臨床上往往需要醫(yī)者“手摸心會(huì)”，且發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，臨床治療長(zhǎng)期效果不佳。中醫(yī)傳統(tǒng)推拿治療可以起到滑利關(guān)節(jié)、調(diào)整筋骨、疏經(jīng)活血、理順筋膜的作用。在治療頸源性頭痛時(shí)對(duì)病變周圍組織施以扌袞、揉、按、彈撥等諸多手法，以求緩解肌肉痙攣，松解筋膜黏連，減輕組織對(duì)神經(jīng)的卡壓，同時(shí)改善局部血液循環(huán)，加快致痛產(chǎn)物代謝，使病變周圍無菌性炎癥盡快吸收，從而達(dá)到緩解疼痛的目的［33］。

就目前相關(guān)研究現(xiàn)狀來看，推拿對(duì)頸源性頭痛的治療研究應(yīng)進(jìn)一步明了其機(jī)制，明確診斷以減少誤診、漏診；完善手法治療方案以及操作的體位選擇。進(jìn)行針對(duì)性的治療：松解患者局部肌肉、韌帶、肌腱附著點(diǎn)及筋膜等，壓痛陽(yáng)性點(diǎn)可重點(diǎn)治療；糾正骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位，做到“筋骨并重”。同時(shí)囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，糾正不良姿勢(shì)，并制訂有效的鍛煉方案，積極預(yù)防。

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R741.041；R244.1

A

1002－2619（2017） 08－1273－04

2017－04－26）

（本文編輯：曹志娟）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．038

※.項(xiàng)目來源：上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：16401932300）

△通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱病科，上海 200437

寧元率（1992—），男，碩士研究生在讀。研究方向：脊柱及相關(guān)疾病的推拿臨床應(yīng)用研究。