何建國 陳京蓮?fù)跞鸪?丁 軍（中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院二五六臨床部綜合內(nèi)科，河北 正定 050800）

慢性再生障礙性貧血中西醫(yī)治療研究進展

何建國 陳京蓮△王瑞超 丁 軍1
（中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院二五六臨床部綜合內(nèi)科，河北 正定 050800）

慢性再生障礙性貧血（CAA）是一種難治性血液病，其病情遷延反復(fù)，醫(yī)療費用沉重，且威脅著患者的生命。西醫(yī)治療主要是免疫抑制療法和雄性激素治療，中醫(yī)主要以辨證施治，以補腎健脾為基礎(chǔ)，并結(jié)合清肝化瘀、清熱解毒、涼血止血等療法。目前臨床采用中西醫(yī)結(jié)合治療，療效好于單純西藥治療，且中藥毒副作用小，費用低，適合長期用藥，一經(jīng)確診應(yīng)盡早采取中西醫(yī)結(jié)合治療。

貧血，再生障礙性；中西醫(yī)結(jié)合療法；綜述

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是由多種病因?qū)е鹿撬栌杉t髓變?yōu)辄S髓，致使造血功能衰竭，臨床以全血細胞減少、貧血、出血和感染為特征的綜合病癥。其病機過去認為是骨髓造血干細胞、母細胞缺陷、造血微環(huán)境損傷及自身免疫異常［1］。近年來，國內(nèi)外學(xué)者認為AA的主要病理機制是T細胞功能亢進引起的造血組織損傷，AA是一種自身免疫性疾?。?］。國內(nèi)將AA分為急性AA（severe aplastic anemia，SAA）和慢性AA（chronic aplastic anemia，CAA）。當(dāng)CAA病情惡化，臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象與SAA相似時，稱為重型再生障礙性貧血Ⅱ型（SAAⅡ）［3］。目前國際上根據(jù)骨髓衰竭的嚴重程度將AA分型為重型AA（SAA）、非重型AA（NSAA）和極重型AA（VSAA）［4］。SAA起病急，病情進展快，感染和出血癥狀重，預(yù)后差。CAA起病緩慢，病程長，感染和出血癥狀相對較輕，臨床以貧血癥狀為主要表現(xiàn)，預(yù)后較SAA好。CAA病程纏綿，若誤于施治，病情遷延反復(fù)，則有可能轉(zhuǎn)變?yōu)镾AAⅡ型。茲將中西醫(yī)治療CAA情況綜述如下。

1 CAA西醫(yī)治療

據(jù)統(tǒng)計國內(nèi)AA的發(fā)病率為7.4／106，其中CAA占80%以上［5］。CAA治療原則包括：分型治療、早期治療、堅持治療、維持治療、聯(lián)合治療、合并癥治療和支持治療。西醫(yī)治療CAA主要采用雄激素和環(huán)孢素（CsA）等治療［6］。有報道提出選用雄激素和CsA等治療，總有效率在50%左右，且有明顯的肝腎損害，需同時給予保護肝腎藥物治療，提出CAA確診后應(yīng)盡早采取中西醫(yī)聯(lián)合治療，病情穩(wěn)定后可長期口服中藥治療直到治愈［7］。有研究結(jié)果顯示，CsA與雄激素聯(lián)合治療有效率明顯優(yōu)于單純雄激素治療［8－10］。采用小劑量CsA［3 mg／（kg·d）］＋小劑量雄激素司坦唑醇（6 mg／d）治療CAA，其結(jié)果與標準劑量用藥［CsA 5 mg／（kg·d）＋雄激素司坦唑醇12 mg／d］有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而2組副作用比較，小劑量用藥組低于標準劑量組（P＜0.05）。說明小劑量用藥臨床效果顯著，藥物副作用發(fā)生率明顯偏低［11－12］。

2 CAA中醫(yī)治療

中醫(yī)古籍中無AA的診斷命名，但與“虛勞”“血證”等病證相似?！督饏T要略》云：“男子脈虛沉弦……面色白，時目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然”。論述了氣血兩虛的虛勞脈癥。AA在中醫(yī)學(xué)屬“虛勞”“髓勞”“血枯”“血證”等范疇。林圣云［13］提出AA為骨髓受損，髓不生血，故稱“髓勞”更能直接反映疾病的本質(zhì)。吳迪炯等［5］認為CAA的病位在“髓”，并將CAA定名為“慢性髓勞”，以之與一般性虛勞疾病相區(qū)別。1991年全國中西醫(yī)結(jié)合血液病專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)研討會將CAA分為腎陰虛型、腎陽虛型及腎陰陽兩虛型［14］。2010年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案（合訂版）》在上述3型基礎(chǔ)上增加了熱毒壅盛型及陰虛火旺型［15］。

2.1 補腎填精，健脾益胃 AA患者多數(shù)為先天稟賦不足、后天失養(yǎng)，是以脾腎虧虛為本［16］。腎為先天之本，主骨生髓而藏精化血，脾胃為后天之本，是氣血營衛(wèi)生化之源，故補益脾腎是AA的治本大法。“治病必求于本”，疾病的產(chǎn)生是人體陰陽失衡，《素問·至真要大論》云：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！保?7］腎陰虛型證見：腰膝竣痛，五心煩熱，頭暈耳鳴，口干便結(jié)，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)；腎陽虛型證見：腰膝竣痛，畏寒肢冷，性欲減退，夜尿頻多，下肢水腫，便溏，舌質(zhì)胖大，苔白，脈沉［18］。周藹祥認為AA的病機是腎精虧虛，氣血無從化生。AA與一般性虛勞不同，AA是多種原因?qū)е碌膫钃p精，氣血兩虧。腎精易劫而難生，宜藏而不宜瀉，若先天稟賦薄弱，或后天失養(yǎng)，煩勞過度，或外感病邪，皆可導(dǎo)致腎精虧損，五臟氣血陰陽虛衰，而成AA。治療AA應(yīng)以補腎生血為主，補益脾胃為輔。腎陰虛型以滋陰補腎為主，常用大菟絲子飲方加減，藥用菟絲子、熟地黃、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、何首烏、山茱萸、補骨脂、桑椹等；腎陽虛型以溫補腎陽為主，藥用肉蓯蓉、鎖陽、菟絲子、淫羊藿、補骨脂、巴戟天等［19］。周永明強調(diào)補腎陽與補腎陰應(yīng)同時進行，但應(yīng)有所側(cè)重，腎陽虛型以溫腎為主佐以滋陰，而腎陰虛型以滋腎為主佐以溫陽［20］。明代名醫(yī)張景岳指出：“善補陰者，必陽中求陰，則陰得陽助，而源泉不竭；善補陽者，必陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”［21］。臨床上單用補腎治療AA，其效果并不理想。周永明強調(diào)補腎必有健脾，藥用白術(shù)、山藥、黃芪、黨參、當(dāng)歸，以補脾益氣生血，并加用醒脾祛濕和胃之藥，如陳皮、半夏、白豆蔻。脾胃為氣血生化之源，人受五谷，脾胃輸布精微，化生氣血，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強，胃氣傷，則百病叢生［20］。宋鴻奎治療CAA，腎陰虛型用左歸丸加減，腎陽虛型用右歸丸加減，且在補脾益氣養(yǎng)血方面常用炒白術(shù)、茯苓、黨參、白芍、黃芪、當(dāng)歸，且善用焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麥芽）、雞內(nèi)金、砂仁，開胃健脾行氣［22］。王運律認為治療CAA的根本在于培補脾腎，此類患者常氣血兩虛，胃腸失養(yǎng)，胃納呆滯，且長期服用滋膩之品礙胃傷脾，多有食欲不振，故補腎的同時應(yīng)注意健脾，常用黃芪、炒白術(shù)、黨參等，并加用消導(dǎo)行氣之品，如谷芽、雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲、陳皮等藥［23］。CAA腎陰陽兩虛型是腎陰虛與腎陽虛的綜合證型，其預(yù)后與轉(zhuǎn)歸視變化規(guī)律而異，由陰陽兩虛向腎陽虛轉(zhuǎn)化，往往預(yù)示病情的好轉(zhuǎn)，若向腎陰虛轉(zhuǎn)化提示病情有加重的趨勢。湯金土在治療CAA時，對腎陰陽兩虛采用陰陽雙補，常選用七寶美髯丹加減［24］。魏學(xué)禮等［25］認為治療CAA應(yīng)以補腎健脾為基礎(chǔ)，同時不忘兼證的治療，包括清肝化瘀、清熱解毒等法。

2.2 補腎瀉肝，清熱解毒 補腎健脾治療CAA在業(yè)界已成為共識，中醫(yī)治病是以扶正祛邪為總則。黃振翹主張治療CAA應(yīng)補腎瀉肝、扶正祛邪，瀉肝清火要瀉中寓補，但避免使用苦寒瀉肝之品，以免損傷脾胃，補腎填精多用熟地黃、女貞子、巴戟天、補骨脂等，瀉肝多用柔肝之品，如牡丹皮、枸杞子、水牛角、白芍等藥［26］。CAA久病正氣虧虛，不能抵御外邪，臨床上常有感染發(fā)熱癥狀，在扶正固本的同時，應(yīng)給予清熱解毒之劑，常用金銀花、連翹、羚羊角、生地黃、水牛角、牡丹皮、大青葉等藥。魏學(xué)禮［27］強調(diào)對CAA治療，應(yīng)采取分期治療原則，當(dāng)臨床上出現(xiàn)發(fā)熱出血癥狀時應(yīng)以清肝解毒、涼血止血為主，常選用犀角地黃湯加減，常用藥有板藍根、黃連、山茱萸、墨旱蓮等。待發(fā)熱出血癥狀緩解后，應(yīng)以補腎健脾為主，佐以清肝。周郁鴻教授認為CAA腎精虧虛、脾胃失健，且夾痰濕和血瘀，應(yīng)在補腎健脾的基礎(chǔ)上加用祛痰之劑，腎陽虛型選用自擬祛痰補腎湯Ⅰ號，方以右歸丸合二陳湯，隨證加減；腎陰虛型以左歸丸合茯苓丸加減［28］。劉大同教授認為CAA常伴有熱毒，且傷髓耗精，在治療上應(yīng)采取解毒祛邪，同時補腎填精，常用自擬解毒補托湯、犀角地黃湯等，主要用藥有白花蛇舌草、連翹、黃芪、女貞子、葛根、柴胡、陳皮、當(dāng)歸等，根據(jù)臨床證候靈活選藥，隨證加減［29］。

2.3 活血化瘀，涼血止血 CAA纏綿難愈，久病多瘀，血虛則脈道澀滯不利，經(jīng)脈不充，留而成瘀。周永明認為CAA患者瘀血內(nèi)停的證候始終存在，頑癥當(dāng)從瘀治。而瘀血的治療要顧及“虛”與“瘀”2個方面，氣血虧虛，脾虛則統(tǒng)血無權(quán)，血溢脈外而引起出血，治療上應(yīng)在培補脾腎基礎(chǔ)上給予活血止血，常用三七、丹參、雞血藤及當(dāng)歸等藥；陰虛火熱引起的出血宜滋陰涼血止血，常用牡丹皮、茜草、白茅根、槐花等藥［20］。張霆等［30］強調(diào)在治療CAA時對出血患者應(yīng)辨證施治，首先要辨明出血的原因，給予針對性的調(diào)治。臨床上血瘀證候明顯的治以活血止血，常用紅花、桃仁、川芎、生地黃、三七等藥。而有陰虛火熱證候時給予涼血止血，可選用水牛角、生地黃、大黃炭、地榆炭等藥。周信有在治療CAA時強調(diào)標本兼治的原則，CAA氣血兩虛，氣虛不能攝血，離經(jīng)之血而致出血，當(dāng)以補脾益氣止血，可加用白及、地榆炭、仙鶴草等藥；當(dāng)有陰虛血熱迫血妄行引起的出血，應(yīng)給予涼血止血藥物，如生地黃、牡丹皮、大薊、小薊、側(cè)柏葉等［31］。

3 CAA中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來，針對CAA的中西醫(yī)結(jié)合治療報道甚多。劉金仁等［32］采用參芪仙補湯（藥物組成：太子參、黨參、紅參、淫羊藿、黃芪、當(dāng)歸、三七、雞血藤、補骨脂、桃仁、紅花、柴胡、葛根、甘草）＋CsA治療CAA 60例，對照組20例僅口服CsA，2組均連續(xù)治療6個月。結(jié)果：治療組總有效率81.67%，對照組55.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。王法林［33］將46例CAA患者隨機分為2組，對照組20例予司坦唑醇、CsA及保肝對癥支持等治療，治療組26例在對照組基礎(chǔ)上采用養(yǎng)血生髓湯（藥物組成：黃芪、鹿角膠、黨參、山藥、白術(shù)、熟地黃、補骨脂、肉蓯蓉、菟絲子、仙鶴草、側(cè)柏葉、阿膠、龜版、當(dāng)歸、甘草等）口服及中藥離子透皮導(dǎo)入治療，療程6個月。結(jié)果：治療組總有效率88.5%，對照組70.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。賀東［34］將35例CAA患者隨機分為2組，對照組17例予司坦唑醇＋CsA口服，并給予保肝、抗感染及成分輸血等支持治療，治療組18例在對照組基礎(chǔ)上采用健脾滋腎湯（藥物組成：黃芪、何首烏、當(dāng)歸、人參、白術(shù)、阿膠、菟絲子、生地黃、女貞子、牡丹皮、雞血藤、補骨脂、淫羊藿、陳皮、甘草）治療，3個月為1個治療周期，連續(xù)治療1～2個周期。結(jié)果：治療組總有效率88.9%，對照組64.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。沙雪平［35］將60例CAA患者隨機分為2組，對照組30例予丙酸睪丸酮肌肉注射＋CsA口服治療，治療組30例采用以補腎健脾為主，活血化瘀為輔的中藥組方，藥物組成：黃芪、白術(shù)、熟地黃、何首烏、肉蓯蓉、補骨脂、丹參、阿膠，若有出血傾向的加用三七粉、茜根炭），療程6個月。結(jié)果：治療組總有效率90.0%，對照組66.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從以上臨床治療CAA結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療CAA療效顯著，并且明顯好于單純西藥治療。

4 結(jié) 語

AA是一種嚴重危害人類健康的難治性血液病，目前我國尚無治療AA的規(guī)范診治指南［16］。從臨床西醫(yī)治療CAA顯示，CsA與雄激素聯(lián)合治療有效率明顯優(yōu)于單純雄激素治療。然而西藥毒副作用大，藥物費用較高。中醫(yī)治療CAA是以補腎健脾為基礎(chǔ)，結(jié)合瀉肝清熱、解毒化瘀、涼血止血等療法。中西醫(yī)結(jié)合治療CAA較單純西藥治療療效更好。CAA確診后應(yīng)盡早采取中西醫(yī)結(jié)合治療。由于患者個體差異，病情輕重不同，伴隨癥狀不同，并且癥狀多變，給中醫(yī)規(guī)范化治療帶來很大困難。在臨床中應(yīng)以中醫(yī)整體觀念出發(fā)，善于從復(fù)雜多變的疾病現(xiàn)象中抓住病變的本質(zhì)，治病必求于本，辨證施治，急則治標，緩則治本，扶正祛邪，達到陰平陽秘的最終目的，中醫(yī)藥治療CAA前景十分廣闊。

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R556.505

A

1002－2619（2017） 08－1277－04

2017－04－16）

（本文編輯：李珊珊）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．039

△通訊作者：中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院二五六臨床部綜合內(nèi)科，河北 正定 050800

1 中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院老干部科，河北 石家莊 050082

何建國（1960—），男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療疑難雜癥。