朱東波，楊國濤

(丹陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇 丹陽212300)

“勒馬韁”樣畸形的病因和手術(shù)方法

朱東波，楊國濤

(丹陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇 丹陽212300)

目的 探討脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后所并發(fā)的拇趾及其他四趾屈曲畸形的病因及治療方法。方法2001-2015年脛腓骨骨折術(shù)后并發(fā)拇趾及其他四趾屈曲畸形11例，5例單純拇趾屈曲畸形患者，2例行拇長屈肌腱粘連松解術(shù)，2例行拇長屈肌腱切斷術(shù)，1例行拇長屈肌腱延長術(shù)。其余6例多趾屈曲畸形患者，2例行拇長屈肌腱延長術(shù)，4例行拇長屈肌腱+趾長屈肌腱延長術(shù)。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～23個(gè)月，畸形均有不同程度的矯正，疼痛緩解，步態(tài)及著鞋有改善，但屈拇趾力弱影響奔跑，除此外患者未訴有其他失能表現(xiàn)。結(jié)論 非典型的單個(gè)后深間室的骨筋膜室綜合征，臨床中很難早期診斷，小腿后方的進(jìn)行性劇烈疼痛可能是較有價(jià)值的線索。出現(xiàn)骨筋膜室高壓盡早行減壓術(shù)，可以減少肌肉缺血性攣縮導(dǎo)致勒馬韁畸形的發(fā)生。

畸形；拇趾；脛腓骨骨折；筋膜室綜合征

“勒馬韁”樣畸形[1](checkrein deformity)是指小腿下段損傷，尤以脛腓骨遠(yuǎn)端骨折后出現(xiàn)的拇長屈肌腱系繩樣改變，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)拇趾被迫極度屈曲，而踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)拇趾又能完全伸直，稱之可動(dòng)屈曲畸形，與足部病變或趾間關(guān)節(jié)及周圍病變引起的固定爪形趾畸形不同[2]。其病因有人認(rèn)為是亞臨床型的骨筋膜室綜合征導(dǎo)致的缺血性肌攣縮，也有人認(rèn)為是拇長屈肌腱在骨折處的疤痕化和骨痂的卡壓。2001年5月至2015年8月我科共治療脛腓骨骨折術(shù)后并發(fā)拇趾及其他四趾屈曲畸形11例，本文回顧性分析11例患者的臨床資料，旨在探討該畸形發(fā)生的病因和治療的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，男性3例，女性8例；年齡19～48歲，平均32.4歲；致傷原因：騎機(jī)動(dòng)車跌傷2例，重物砸傷1例，踢足球跌傷1例，機(jī)動(dòng)車撞傷7例；9例閉合性骨折，2例開放性骨折，均無血管神經(jīng)損傷。本組除1例開放粉碎性脛腓骨骨折先予支架外固定外，其余術(shù)前均予跟骨牽引或石膏托固定5～7 d，待肢體腫脹大致消退后再行手術(shù)治療。早期嚴(yán)密觀察防止發(fā)生骨筋膜室綜合征及判斷有無血管神經(jīng)損傷，對腫脹嚴(yán)重的患者給予甘露醇脫水治療。腓骨下段骨折的踝關(guān)節(jié)骨折2例，腓骨骨折均予切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。脛腓骨下段骨折8例，其中7例脛骨行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定，5例腓骨切開復(fù)位鋼板固定，2例腓骨行克氏針?biāo)鑳?nèi)釘固定。1例開放粉碎性脛腓骨骨折先予支架外固定后改經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定，腓骨多段骨折未行處理。其中1例為Pilon骨折，脛、腓骨骨折均行鋼板固定。所有骨折均愈合。有2例閉合脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定的年輕患者出現(xiàn)術(shù)后當(dāng)日患肢劇烈疼痛，當(dāng)時(shí)查體未見肢體血運(yùn)障礙?；颊呔谛g(shù)后1～6個(gè)月，平均3.5個(gè)月出現(xiàn)逐漸加重的拇趾及其他四趾屈曲畸形，平均于術(shù)后11～28個(gè)月(平均13個(gè)月)行矯形手術(shù)。

1.2 治療方法 腰麻下手術(shù)，仰臥位，患肢大腿根部扎氣囊止血帶。(1)屈肌腱延長術(shù)：于內(nèi)踝后下方做弧形切口，切開皮膚、皮下組織，保護(hù)脛后血管神經(jīng)，分離顯露拇長屈肌腱及趾長屈肌腱，“Z”形切開拇長屈肌腱5 cm左右，在完全踝背伸及各趾充分伸直跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)時(shí)吻合肌腱斷端。此時(shí)如合并其余趾的畸形未完全矯正可再延長趾長屈肌腱。術(shù)后石膏托保護(hù)于踝中立趾伸直位4周，此后拆石膏功能鍛煉。(2)拇長屈肌松解術(shù)：于骨折愈合后取內(nèi)固定同時(shí)進(jìn)行，沿腓骨原切口切開，遠(yuǎn)端延長至腓骨及跟腱之間，取出內(nèi)植物后，盡量背伸踝、趾，徹底松解拇長屈肌于腓骨之間的粘連及緊張的組織，矯正屈曲畸形。(3)拇長屈肌腱切斷術(shù)：無需止血帶，局麻下極度背伸踝關(guān)節(jié)及拇趾，可在足底中部內(nèi)側(cè)捫及緊張呈弓弦狀的拇長屈肌腱，以尖刀經(jīng)皮切斷即可。

2 結(jié)果

11例患者隨訪6～23個(gè)月，平均18.2個(gè)月，7例行肌腱延長術(shù)無復(fù)發(fā)，拇趾屈伸良好，步態(tài)恢復(fù)正常，拇長屈肌及趾長屈肌肌力5級。2例行松解術(shù)患者中有1例部分復(fù)發(fā)，患者自覺著鞋改善未再要求手術(shù)。2例行拇長肌腱切斷患者，著鞋及步態(tài)均改善，但屈拇趾力弱影響奔跑，除此外患者未訴有其他失能表現(xiàn)。

3 討論

勒馬韁畸形的發(fā)病機(jī)制已有多位學(xué)者[3-9]予以探討，但對病因及發(fā)病機(jī)制闡述并不清晰完善。筆者認(rèn)為應(yīng)在根據(jù)病例的特征予以分組的基礎(chǔ)上分別討論發(fā)病機(jī)制。勒馬韁畸形從本質(zhì)上看是拇長屈肌有效舒縮長度變短，使其不能進(jìn)行全程活動(dòng)?？煞譃閮煞N：一是“腱固定現(xiàn)象”導(dǎo)致的相對變短，即拇長屈肌與骨折處的骨痂粘連，肌腱在該點(diǎn)與拇趾止點(diǎn)間形成弓弦狀，其上肌腹被曠置，僅此點(diǎn)以下的肌腱能參與屈曲活動(dòng)；二是缺血性肌攣縮及損傷性疤痕攣縮所致的絕對變短。第一種“腱固定現(xiàn)象”多見于踝關(guān)節(jié)骨折導(dǎo)致的勒馬韁畸形中，以拇趾畸形多見。因單純踝關(guān)節(jié)骨折，較少引起骨筋膜室綜合征，而且多為中低能量的旋轉(zhuǎn)間接暴力引發(fā)，軟組織損傷較直接暴力輕微，引起廣泛嚴(yán)重的肌損傷的可能性小，但若是手術(shù)時(shí)粗暴操作過度損傷了包繞腓骨的拇長屈肌，形成肌肉疤痕攣縮、或與折端粘連，或沒有達(dá)到良好的骨折復(fù)位產(chǎn)生過多骨痂粘連束縛拇長屈肌及發(fā)生醫(yī)源性的內(nèi)植物卡壓拇長屈肌就會(huì)發(fā)生勒馬韁畸形。本組2例踝關(guān)節(jié)骨折腓骨鋼板固定的病例就因?yàn)樵趶?fù)位腓骨骨折的內(nèi)后側(cè)楔形骨塊時(shí)過度損傷了拇長屈肌而出現(xiàn)拇趾畸形，取鋼板時(shí)發(fā)現(xiàn)拇長屈肌在折端處形成疤痕并被骨痂粘連卡壓。第二種屬缺血性肌攣縮導(dǎo)致拇長屈肌攣縮變短。根據(jù)對病例資料的分析，勒馬韁畸形更容易發(fā)生在擠壓傷及脛骨骨折行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定或閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板固定的病例，而切開復(fù)位鋼板固定的病例就少見。拇長屈肌及趾長屈肌均為小腿后方深部肌肉，每個(gè)肌肉均有筋膜包裹，尤其拇長屈肌位于最深層，肌腹較大呈雙羽狀，所以在小腿擠壓傷時(shí)該鞘內(nèi)壓力較其他鞘內(nèi)更大，易于導(dǎo)致缺血性壞死。

Tischenko等[10]測量髓內(nèi)釘治療脛骨骨折過程中小腿后深骨筋膜室內(nèi)壓力變化的情況，顯示在骨折牽引復(fù)位及擴(kuò)髓過程時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)壓力峰值，如果壓力持續(xù)升高可引起該間室的骨筋膜室綜合征，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定的患者擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨髓、出血等無法流出傷口而進(jìn)入后深間室，導(dǎo)致其內(nèi)壓力升高引發(fā)了該室的骨筋膜室綜合征，拇長屈肌缺血壞死而逐漸攣縮。根據(jù)胥少汀等[11]對骨筋膜室綜合征病理的研究，發(fā)生筋膜室綜合征約1個(gè)月后壞死的肌肉因纖維化開始攣縮，3～4個(gè)月間呈現(xiàn)攣縮畸形。這就能解釋該畸形都在傷后1～3個(gè)月逐漸發(fā)生。切開復(fù)位使用鋼板固定的患者因?yàn)殚_放手術(shù)不存在筋膜室內(nèi)高壓而不易罹患此癥。

候振海等[8]發(fā)現(xiàn)脛骨骨折髓內(nèi)釘固定發(fā)生勒馬韁畸形，而同期行鋼板螺釘固定的患者未出現(xiàn)類似并發(fā)癥。姚曉克等[9]報(bào)道的病例中部分因地震埋壓導(dǎo)致的勒馬韁畸形既無傷后手術(shù)及內(nèi)固定史，損傷當(dāng)時(shí)也未出現(xiàn)明顯的急性骨筋膜室綜合征，都在受埋壓傷后數(shù)個(gè)月逐漸出現(xiàn)勒馬韁樣畸形。Feeney等[12]的病例中有1例是因?yàn)槌L時(shí)間的截石位泌尿科手術(shù)后，小腿后方肌肉受壓出現(xiàn)雙側(cè)勒馬韁畸形，而其他間室肌肉未見病變。充分說明了單個(gè)后深筋膜室發(fā)生的非典型骨筋膜室綜合征引發(fā)的拇長屈肌缺血性攣縮是勒馬韁畸形真實(shí)的病因[11-12]。張伯勛等[3]治療4例擠壓傷合并勒馬韁畸形者，術(shù)中探查及病理檢查均證實(shí)為拇長屈肌缺血性壞死，肌肉壞死區(qū)為黃綠色軟塊，也是有力的證據(jù)。當(dāng)然在一些嚴(yán)重的骨折損傷中，拇長屈肌、趾長屈肌的肌組織被大面積嚴(yán)重?fù)p傷而產(chǎn)生大量疤痕及粘連同樣可導(dǎo)致該畸形的發(fā)生。因?yàn)榻馄蕦W(xué)上，在足底部的Henry結(jié)部位，拇長屈肌腱與趾長屈肌腱之間存在腱性連接[13]，因此單純的拇長屈肌病變不僅會(huì)引起拇趾屈曲畸形，還可能同時(shí)引起其他4趾不同程度的屈曲畸形。

分析損傷機(jī)制后，就可以選擇較合理的針對病因病理的治療方法。對于踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)勒馬韁畸形的病例，術(shù)前可以檢查B超或MRI，排除拇長屈肌缺血性肌攣縮后，可以在取內(nèi)固定的同時(shí)將拇長屈肌腱與腓骨折端骨痂及后踝之間的粘連徹底松解，松解的范圍要從后踝向近端超越骨折端，將肌腹完全松解并切除疤痕組織，使被動(dòng)屈伸踝趾關(guān)節(jié)時(shí)，拇長屈肌能全程活動(dòng)。術(shù)后要及時(shí)功能鍛煉防止再次粘連。本組1例踝關(guān)節(jié)腓骨骨折的病例經(jīng)過以上處理，拇趾畸形即刻全部糾正，拇趾獲得了全程活動(dòng)范圍。如果松解沒有明顯效果，則可能合并了缺血性攣縮，要考慮行肌腱延長術(shù)。本組1例踝關(guān)節(jié)腓骨骨折的病例，取完腓骨鋼板松解拇長屈肌時(shí)，肌肉僵硬非常緊張，雖然沿腓骨將其分離松解但沒能矯正拇趾畸形，再附加拇長屈肌延長術(shù)才矯正了屈拇畸形。

脛骨骨折并發(fā)的勒馬韁畸形多數(shù)是缺血攣縮所致，如果行大范圍的松解及切除疤痕組織，既不恰當(dāng)也難以達(dá)到效果，多位學(xué)者[3-5，8-9，14-15]均認(rèn)為松解無效必須行肌腱延長術(shù)，有爭議的是在踝部手術(shù)還是在中足手術(shù)。Lee等[16]認(rèn)為在中足手術(shù)術(shù)野簡單，軟組織自由，切口小不易損傷血管神經(jīng)。筆者在踝部進(jìn)行肌腱延長手術(shù)，尚未開展在中足部手術(shù)，擬在以后的工作中比較這兩者的優(yōu)劣。因?yàn)槟撮L屈肌腱與趾長屈肌腱之間存在腱性連接，所以對于拇趾及其他趾同時(shí)畸形的患者，有時(shí)延長拇長屈肌即能同時(shí)矯正所有各趾屈曲畸形。有時(shí)多趾屈曲畸形是拇長屈肌及趾長屈肌共同攣縮所致，此時(shí)需先延長拇長屈肌然后延長趾長屈肌。還需要探討的是對一些拇趾屈曲嚴(yán)重時(shí)間較長的患者，趾間關(guān)節(jié)的跖側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，雖延長了拇長屈肌腱仍不能使趾間關(guān)節(jié)完全伸直，筆者2例嘗試切斷趾間關(guān)節(jié)背側(cè)的拇長伸肌腱，將肌腱遠(yuǎn)端向遠(yuǎn)側(cè)牽開，用尖刃克氏針穿過關(guān)節(jié)間隙，行跖側(cè)關(guān)節(jié)囊松解，然后背伸趾間關(guān)節(jié)矯正趾間關(guān)節(jié)屈曲畸形，緊縮縫合拇長伸肌腱，拇趾達(dá)到了完全伸直，并用克氏針固定趾間關(guān)節(jié)于伸直位4周，2例效果均滿意。非典型的單個(gè)后深間室的骨筋膜室綜合征，臨床中很難早期診斷，小腿后方的進(jìn)行性劇烈疼痛可能是較有價(jià)值的線索。所以對高風(fēng)險(xiǎn)的患者要注意避免長時(shí)間小腿后方受壓，如仰臥位、小腿后方墊枕等，宜患側(cè)在上的側(cè)臥位，注意敷料外固定等不宜緊，適當(dāng)給予脫水退腫藥物。如果出現(xiàn)異常的劇痛，拇趾主動(dòng)活動(dòng)障礙且被動(dòng)屈伸時(shí)疼痛加重，如有條件可測筋膜室壓力，出現(xiàn)骨筋膜室高壓盡早行減壓術(shù)，可以減少肌肉缺血性攣縮導(dǎo)致勒馬韁畸形的發(fā)生。

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1003—6350（2017）02—0309—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.02.047

2016-05-05)

朱東波。E-mail：zdb711010@163.com