何 娟 姚宏艷 李朝蘭 李 娟

心臟介入治療合并出血及急性心包填塞的觀察及護(hù)理

何 娟 姚宏艷 李朝蘭 李 娟

目的：探討心臟介入治療合并出血及突發(fā)急性心包填塞患者的搶救與護(hù)理措施。方法：選取2012年9月～2015年8月于我院接受心臟介入治療合并出血及突發(fā)急性心包填塞患者23例作為研究對象，對所有病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗，總結(jié)分析介入治療合并出血及突發(fā)急性心包填塞患者的有效護(hù)理措施。結(jié)果：23例患者中，12例為少量出血，給予一般補(bǔ)液與血管活性藥物處理，生命體征穩(wěn)定；11例患者采取緊急心包穿刺及心外科開胸修補(bǔ)，其中有9例經(jīng)心包穿刺后生命體征恢復(fù)穩(wěn)定，2例心包穿刺無明顯效果，緊急轉(zhuǎn)至外科開胸修補(bǔ)處理。最終23例患者全部搶救成功，未發(fā)生死亡病例。結(jié)論：心臟介入治療合并出血及急性心包填塞患者的護(hù)理要從心理護(hù)理、預(yù)防護(hù)理與搶救護(hù)理三個方面著手，以提高搶救成功率。

心臟介入治療；急性心包填塞；護(hù)理

臨床在進(jìn)行心臟介入治療時，容易突發(fā)各類并發(fā)癥，急性心包填塞即屬其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。醫(yī)護(hù)人員必須對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生異常要及早識別并給予及時有效的護(hù)理措施，否則將會嚴(yán)重威脅到患者生命。我院對心臟介入治療合并出血及突發(fā)急性心包填塞的23例患者進(jìn)行積極護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月～2015年8月我院收治的行心臟介入治療時合并出血及突發(fā)急性心包填塞患者23例。確認(rèn)心包填塞發(fā)生以X線透視、床旁超聲心動圖為依據(jù)。其中男14例，女9例。年齡33～74歲，平均年齡(64.6±7.1)歲。介入手術(shù)類型：8例為射頻消融術(shù)，5例為臨時起搏術(shù)，7例為冠狀動脈介入治療，3例為永久起搏術(shù)。手術(shù)即刻發(fā)生急性心包填塞8例，手術(shù)后0.5～20 h內(nèi)發(fā)生出血及心包填塞15例。

1.2 護(hù)理措施 (1)密切關(guān)注患者病情發(fā)展。在進(jìn)行心臟介入治療過程中，患者一旦出現(xiàn)呼吸困難與胸痛，同時伴有不同程度的意識障礙，代表患者有極大可能發(fā)生急性心包填塞，此時需要立即對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，查看有無突然明顯的血壓下降或是明顯的心跳變化，又或發(fā)生ST段抬高。若以上現(xiàn)象發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)立即采取有效措施，以及時對患者病情進(jìn)行控制處理，防止急性心包填塞發(fā)生，做好早期預(yù)防，及早處理。另外，在患者并未發(fā)生任何自主癥狀的狀態(tài)下，若患者突然出現(xiàn)血壓變低、心跳加快或變慢等現(xiàn)象時，亦可將其定位為急性心包填塞的首發(fā)表現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員在對行心臟介入治療的患者治療與護(hù)理過程中，要對急性心包填塞有高度的警惕與應(yīng)急處理預(yù)案，要求第一時間了解患者感受，有無不適，對患者行手術(shù)時的各種反應(yīng)要求全面了解，知悉患者有無發(fā)生胸悶與胸痛等不適，警惕患者出現(xiàn)呼吸急促、心率加快、惡心、嘔吐等癥狀，若患者突然出現(xiàn)血壓下降、意識偏離等現(xiàn)象時，第一時間進(jìn)行心臟超聲檢查。如此，將患者各項生命體征、癥狀表現(xiàn)與儀器檢查結(jié)合起來，便可實(shí)現(xiàn)快速確診，以實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早處理，起到有效預(yù)防作用。還可以通過X線透視來了解患者心影狀態(tài)，當(dāng)患者心影增大、搏動變?nèi)跎踔料c透亮帶時，即代表急性心包填塞發(fā)生。(2)了解患者心理訴求，鼓勵安慰患者?；颊咭蛐呐K疾病需要進(jìn)行介入治療時，其內(nèi)心環(huán)境與心理壓力多會呈現(xiàn)出較為負(fù)面的影響。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)與心理支持對緩解患者緊張情緒、減輕心理壓力具有一定作用。而對于發(fā)生急性心包填塞患者，過度的情緒緊張與心理壓力可能會導(dǎo)致血管收縮加劇，從而引起大量出血，使病情發(fā)展愈加嚴(yán)重。因此，在進(jìn)行介入手術(shù)治療中，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)做好陪護(hù)工作，柔聲安慰與鼓勵患者，幫助患者分散注意力，以緩解緊張情緒?？赏ㄟ^擦汗、撫摸等動作拉近與患者距離，增加患者信任感。另外，對于患者病情，要及時告知患者及其家人，保證其知情權(quán)。同時給予專業(yè)說明，以穩(wěn)定患者情緒。對于已經(jīng)發(fā)生急性心包填塞需要進(jìn)行搶救處理患者，醫(yī)護(hù)人員要冷靜、有序的進(jìn)行，切不可出現(xiàn)慌亂現(xiàn)象，以穩(wěn)定患者情緒。(3)配合主治醫(yī)師，做好搶救護(hù)理工作。當(dāng)急性心包填完發(fā)生時，應(yīng)采用及時的搶救措施，以保障患者生命安全。其間的護(hù)理配合應(yīng)做到：給患者安裝吸吸機(jī)，頻率調(diào)至6～8 L/min；當(dāng)患者發(fā)生心率變緩時，及時給予阿托品注射，以提升患者心率。依據(jù)患者具體病情，亦可采用臨時心臟起搏器；快速補(bǔ)液, 必要時輸血以擴(kuò)充血容量;靜脈使用多巴胺等血管活性藥物；停用肝素抗凝治療,必要時給予魚精蛋白中和肝素作用(1 mg魚精蛋白拮抗100 U肝素)。對于冠狀動脈介入治療引起的心包填塞,立刻用與血管內(nèi)徑相似的球囊長時間低壓力擴(kuò)張以封堵破口(<4個大氣壓,10～15 min/次)或用帶膜支架進(jìn)行封堵破口,以防止繼續(xù)出血并保持冠狀動脈血流[1]。緊急心包穿刺與心包引流時，護(hù)理人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備心包穿刺包、雙腔中心靜脈導(dǎo)管、造影劑等,配合醫(yī)師心包穿刺定位穿刺。部位有2處,一是胸骨劍突與左肋緣相交的尖角處,一是左側(cè)第5肋間濁音界內(nèi)側(cè)1～2 cm[2],不同的醫(yī)師根據(jù)自己的習(xí)慣選擇,負(fù)壓進(jìn)針有血液流出后推3～5 ml造影劑,X線透視下確定進(jìn)入心包腔,防止穿刺右心室或冠狀動脈事件發(fā)生。記錄引流液量、顏色,在11例行緊急心包穿刺及心包引流患者中,抽出血性心包積液130～2000 ml,其中3例射頻消融的患者在出血量太大又不能馬上輸血的情況下,將所抽出的血性心包積液經(jīng)處理后通過鞘管進(jìn)行了自體回輸,血壓有所恢復(fù)且未出現(xiàn)不良反應(yīng),有1例患者因出血量大,給予輸血400～600 ml。有9例保守治療措施有效,出血停止,而另2例經(jīng)上述處理后依然生命體征不穩(wěn)定最終轉(zhuǎn)心外科開胸止血。

2 結(jié) 果

23例患者中，有12例為少量出血，經(jīng)一般補(bǔ)液與血管活性藥物處理，生命體征恢復(fù)；另11例采取緊急心包穿刺及心外科開胸修補(bǔ)，其中有9例經(jīng)心包穿刺后生命體征恢復(fù)穩(wěn)定，2例心包穿刺無明顯效果，緊急轉(zhuǎn)至外科開胸修補(bǔ)處理。最終23例患者全部搶救成功，未發(fā)生死亡病例。

3 討 論

因介入治療手術(shù)引發(fā)出血及急性心包填塞的心臟手術(shù)有許多[3]，每一類病情與每一項手術(shù)的特點(diǎn)皆對患者是否會發(fā)生心包填塞具有深刻的影響[4]。應(yīng)當(dāng)從預(yù)防出發(fā)，密切關(guān)注患者一切動態(tài)，從患者生命體征、病情變化、X線心影等多個方面來綜合推斷，患者是否出現(xiàn)出血及急性心包填塞，警惕每一項異常癥狀，做到及早發(fā)現(xiàn)，及時處理[5]。其次對于患者的心理護(hù)理亦同等重要，患者的心理環(huán)境與情緒穩(wěn)定直接影響到介入手術(shù)的成功與否，要求護(hù)理人員幫助患者穩(wěn)定情緒，給予安慰與鼓勵，配合治療。另外，對于已經(jīng)發(fā)生出血及急性心包填塞患者，搶救過程中的護(hù)理工作要求更加嚴(yán)謹(jǐn)，積極配合主治醫(yī)師，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[6]。

本組有1例患者于手術(shù)中出現(xiàn)心率變化，血壓突然下降，經(jīng)當(dāng)時臨床判斷，結(jié)論為迷走神經(jīng)反射，給予阿托品與多巴胺進(jìn)行治療，短時間內(nèi)患者癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，但隨后病情再次發(fā)生惡化。在進(jìn)行透視心影后，發(fā)現(xiàn)患者心影搏動變?nèi)酰以龃笾岭p心影。證實(shí)此例患者為臨床誤判，導(dǎo)致錯過最佳防治時機(jī)，增添患者痛苦，需要引起警戒。

本組有13例患者發(fā)生不同程度的緊張、恐懼、焦慮等不良心理，在護(hù)理人員的陪護(hù)與安慰下，緊張情緒得以慢慢平復(fù)，心理環(huán)境得到改善，手術(shù)依從性得到提升。

本組有12例患者發(fā)生少量出血，在經(jīng)過補(bǔ)液與血管活性藥物處理后，生命體征得以恢復(fù)，無需要進(jìn)行心包穿刺處理。11例出血患者在進(jìn)行補(bǔ)液及血管活性藥物處理后，并未使患者生命體征有效恢復(fù)，因而采取緊急心包穿刺及心外科開胸修補(bǔ)處理，其中有9例患者經(jīng)處理后生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，而另2例患者生命體征仍舊未能恢復(fù)，最終轉(zhuǎn)送到外科開胸修補(bǔ)。

綜上所述，在各類心臟介入手術(shù)治療過程中，突發(fā)出血及急性心包填塞為一項多發(fā)性的、危害性極大的并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員首先要針對此項并發(fā)癥做好前期的護(hù)理與預(yù)防工作，以減少發(fā)生率。一旦發(fā)生，應(yīng)第一時間給予有效的處理措施。預(yù)防護(hù)理、心理護(hù)理與搶救護(hù)理的優(yōu)質(zhì)與否，直接影響著患者生命安全，不可忽視。

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(本文編輯 崔蘭英)

710077 西安市 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

何娟：女，本科，副主任護(hù)師

2016-09-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.024