孫黎++曾曉丹

2016年8月8日凌晨2點(diǎn)，達(dá)美航空公司（Delta）主數(shù)據(jù)中心的電腦系統(tǒng)發(fā)生故障，全球運(yùn)營系統(tǒng)停頓。當(dāng)天，達(dá)美僅運(yùn)行了其6，000個(gè)定期航班中的2，340個(gè)，大多數(shù)航班被延誤或取消。

2016年5月28日上午11：09，攜程官方網(wǎng)站和App出現(xiàn)宕機(jī)，用戶無法登陸，12個(gè)小時(shí)以后，攜程才公布：“經(jīng)攜程技術(shù)排查，確認(rèn)此次事件是由于員工錯(cuò)誤操作導(dǎo)致。由于攜程涉及的業(yè)務(wù)、應(yīng)用及服務(wù)繁多，驗(yàn)證應(yīng)用與服務(wù)之間的功能是否正常運(yùn)行，花了較長時(shí)間。攜程官方網(wǎng)站及App已于 28日 23：29 全面恢復(fù)正常。”

2016年2月6日上午10點(diǎn)，鐵路訂票網(wǎng)站“12306”發(fā)生崩潰，顯示“頁面無法打開”，癱瘓持續(xù)1小時(shí)，期間乘客無法訂票……

越來越多的企業(yè)依賴中心服務(wù)器的平臺(tái)運(yùn)營，一旦電腦系統(tǒng)發(fā)生問題，整個(gè)組織就會(huì)陷入癱瘓。在日趨復(fù)雜的世界中，各種突發(fā)事件正越來越多地影響我們的生活，從龍卷風(fēng)到恐怖襲擊，突發(fā)事件影響之大，總讓我們感覺措手不及。但是，突發(fā)事件也可能以更微妙的形式出現(xiàn)：比如組織內(nèi)部一個(gè)小小的失誤，最后釀成大錯(cuò)，動(dòng)車信號設(shè)備在設(shè)計(jì)上存在的小小缺陷，遭雷擊發(fā)生故障后，導(dǎo)致本應(yīng)顯示為紅燈的區(qū)間信號機(jī)錯(cuò)誤顯示為綠燈，直接導(dǎo)致了2011年甬臺(tái)溫鐵路列車追尾事故；抑或只是一個(gè)未經(jīng)驗(yàn)證的假設(shè)，例如工程師發(fā)現(xiàn)在火箭發(fā)射時(shí)泡沫塑料散落和碎片撞擊不可避免，但美國國家航空航天局（NASA）卻假定這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是可接受的，結(jié)果導(dǎo)致了2003年哥倫比亞號航天飛機(jī)的發(fā)射災(zāi)難。

凡此種種，讓我們不禁思考，到底應(yīng)該如何更好地應(yīng)對這類不期而至的偶然事件？與其他組織相比，為什么一些組織能更好地應(yīng)對突發(fā)事件，并在紛繁復(fù)雜的世界中確保高績效，而另一些組織卻事故頻發(fā)？

卡爾維克（Karl Weick）與薩克利夫（Kathleen M. Sutcliffe） 兩位教授的《應(yīng)對突發(fā)事件》一書試圖回答這個(gè)問題。他們提出正念（mindfulness）是一些組織應(yīng)對這些突發(fā)事件的共同特征 ，這些組織也可稱為高可靠性組織 （High Reliability Organization，HRO）。

作者將HRO型組織在應(yīng)對突發(fā)事件方面的成功歸因于他們堅(jiān)定不移地采用“正念”的方式思考并解決問題。換句話說，HRO型組織要根據(jù)最新情況、組織的意愿和能力，調(diào)整當(dāng)下期望，并對之不斷細(xì)化、區(qū)分，以正念的方式引導(dǎo)自己，以便能更迅速地留意到萌芽中的突發(fā)事件，并及時(shí)阻止其發(fā)展。在應(yīng)對突發(fā)事件方面，HRO型組織與其他組織的關(guān)鍵區(qū)別在于最初階段，即突發(fā)事件僅有一絲苗頭的時(shí)期。通常，突發(fā)事件的發(fā)生都會(huì)有蛛絲馬跡可尋，但絕大多數(shù)組織采用的是弱跡象、弱回應(yīng)的方式。然而，正念的思考方式則可讓我們看到隱藏在弱跡象背后的深意，并及時(shí)做出強(qiáng)有力的回應(yīng)。這種違反直覺的行為方式才是應(yīng)對突發(fā)事件的關(guān)鍵所在。

呼喚正念

HRO型組織在建立正念，應(yīng)對突發(fā)事件時(shí)，往往應(yīng)用以下五種方法。

從失敗中尋求警示。不同于普通企業(yè)沉迷于成功的喜悅，HRO型組織念念不忘的是自己的失敗。他們對疏忽、錯(cuò)誤都高度敏感，因此即使是小小的偏差（如門沒關(guān)好、出現(xiàn)多余的螺絲），他們也不放過。組織中的每個(gè)成員只要發(fā)現(xiàn)有不對勁的地方，都可以提出質(zhì)疑并及時(shí)報(bào)告，讓問題得以在最短的時(shí)間內(nèi)解決。所以，與一般組織相比，即使HRO型組織所面臨的環(huán)境更艱難，條件更苛刻，他們也能及早警覺、快速回應(yīng)，在復(fù)雜的環(huán)境中保持高的績效。而那些最終釀成大錯(cuò)的組織則相反，例如福島核電站危機(jī)調(diào)查中，東京電力公司承認(rèn)，從1977年起他們一直在篡改核電站的運(yùn)行、檢查數(shù)據(jù)。其中，福島第一核電站一號機(jī)組的數(shù)據(jù)先后28次被篡改。

拒絕簡化事件。HRO型組織癡迷于復(fù)雜化看似簡單的事件，就像他們執(zhí)著于深究失敗的原因一樣。因?yàn)樗麄兩钪喕瘯?huì)產(chǎn)生盲區(qū)，所以 HRO型組織用盡“洪荒之力”推敲簡單的事情。雖然作為管理者必須要有化繁為簡的本領(lǐng)，但簡化需一分為二地看待。只有對組織所處環(huán)境、組織的結(jié)構(gòu)和組織能力有充分、深入的認(rèn)識和了解才能做出好的簡化決定。例如“哥倫比亞”號發(fā)射失敗后，NASA立刻成立專門的事故調(diào)查委員會(huì)，并邀請諾貝爾物理獎(jiǎng)得主道格拉斯·奧舍諾夫（Douglas D. Osheroff）加入，希望來自學(xué)術(shù)界的外來者，能重新檢驗(yàn)航天飛機(jī)的上千關(guān)鍵點(diǎn)。

從突發(fā)事件中找到解決問題的答案。在 HRO型組織中不乏各種能靈活應(yīng)對突發(fā)事件的人才。意外來臨之時(shí)，他們會(huì)盡量避免讓自己在龐大的壓力下失去全方位思考的能力。因?yàn)樗麄冎缼缀趺恳粓鲆馔?，都自帶解決問題的線索。他們需要做的，就是冷靜行事、果敢決策，從突發(fā)事件中尋找解決問題的方式，保護(hù)組織和自己的周全。

預(yù)想可能發(fā)生的事情，也清楚認(rèn)識自己的能力限制。HRO型組織明白秩序和預(yù)測的重要性。其人員也會(huì)按要求例行公事。但是他們也清楚地意識到突發(fā)事件不可避免，沒人能完全掌握技術(shù)、了解環(huán)境。因此，面對突發(fā)事件，組織的管理者即興發(fā)揮、靈活應(yīng)變就顯得尤為重要。換言之，好的策略不完全依靠規(guī)劃。與其規(guī)劃好再做，不如邊做邊思考，在實(shí)際運(yùn)作中不斷修正。通過實(shí)踐，管理者會(huì)發(fā)現(xiàn)什么可行，什么不可行。

尊重一線專業(yè)人員的意見。管理任何組織，都不可能只通過規(guī)定、計(jì)劃、章程和固定標(biāo)準(zhǔn)來實(shí)現(xiàn)。當(dāng)各方意見相左時(shí)，哪里才能找到真正值得聆聽的聲音？卡爾維克與薩克利夫認(rèn)為：一線專業(yè)人員的意見值得聽取。絕大多數(shù)組織中的高層往往認(rèn)為自己對整個(gè)組織的發(fā)展、動(dòng)態(tài)最為清楚，事實(shí)并非如此。雖然高層掌握著更多的信息，但是若缺少來自一線人員的聲音，其看法將遠(yuǎn)不夠全面。 HRO型組織也有將人員進(jìn)行金、銀、銅分類的等級標(biāo)準(zhǔn)，在HRO型組織中，處于一線的銅級人員往往被當(dāng)做金級人員來看待——不僅因?yàn)樗麄冴P(guān)系到整個(gè)組織的構(gòu)成，更因?yàn)樗麄兪钦麄€(gè)組織發(fā)展的驅(qū)動(dòng)力。這樣做才能確保言路暢通，形成流暢的決策體系。

卡爾維克與薩克利夫以聯(lián)合太平洋鐵路公司（Union Pacific Railroad，UP）為反例，指出核電廠等高可靠性組織如何在錯(cuò)綜復(fù)雜的環(huán)境下，以異于自下而上的管控模式，應(yīng)對突發(fā)事件。他們認(rèn)為以坦誠的“正念”不斷了解事件的進(jìn)展是關(guān)鍵。接著，他們也強(qiáng)調(diào)了質(zhì)疑、詢問、更新信息在應(yīng)對突發(fā)事件中的重要性?？柧S克與薩克利夫以核電廠為例，詳細(xì)描述了HRO型組織產(chǎn)生“正念”所必需的五種行為，并指出傳統(tǒng)的管理做法是如何破壞正念的。例如組織中常用的戰(zhàn)略規(guī)劃，如果有先驗(yàn)的預(yù)期目的，在規(guī)劃時(shí)反倒縮小管理者的認(rèn)知范圍，使他們疏于留意規(guī)劃之外的變化，不利促進(jìn)新的學(xué)習(xí)，當(dāng)新的突發(fā)事件出現(xiàn)時(shí)，不能更好地應(yīng)對。

事實(shí)上，“分工明確”的組織結(jié)構(gòu)圖與各種規(guī)則可能毀掉正念。我們經(jīng)?？梢栽诓煌慕M織或者部門聽到：“按照規(guī)定，這不是我的工作范圍?！比藗兂３０迅鞣N規(guī)章條文當(dāng)作敷衍塞責(zé)、不負(fù)責(zé)任的最好理由，卻忘掉了這些條文背后的根本理由。

盛放正念

如何通過故事在組織內(nèi)建立“正念場”？卡爾維克的組織心理學(xué)理論認(rèn)為組織意義與行為有一個(gè)建構(gòu)過程。在這個(gè)過程中，組織成員的“認(rèn)知”和“經(jīng)驗(yàn)”是彼此相互塑造的。組織成員習(xí)慣于保持穩(wěn)定，抱著熟悉的事物不放。但不期而遇的危機(jī)破壞了熟悉的認(rèn)知，一旦過去的經(jīng)驗(yàn)無法解釋新的當(dāng)下時(shí)，我們就必須直面新的處境，修正自己過去對事件的解讀和反應(yīng)。這時(shí)，正念與反省可以一點(diǎn)一滴地厘清原本不確定的現(xiàn)實(shí)——這正是卡爾維克所稱的制定（enactment）過程。這一制定過程不是線性的。在危機(jī)中，人們往往必須冒險(xiǎn)嘗試一些可能錯(cuò)誤的途徑，才能找到新的出路。

要讓組織其他成員理解這些出路，就要進(jìn)行有方向的意義建構(gòu)，從而避免其他成員錯(cuò)誤地解讀事件，為此，在組織內(nèi)講故事將是有效的盛放正念的途徑。

第一，坦誠地講述組織內(nèi)失敗的案例，建立坦誠交流的“正念場”（Edmondson， 2011）。例如臉書COO 謝莉爾·桑德伯格（Sheryl Sandberg） 就經(jīng)常公開談?wù)撍龂L試過卻沒能成功的事情，以及她從失敗中學(xué)到了什么。在她看來，天才也會(huì)犯錯(cuò)，也會(huì)被問題卡住。她往往用真人真事引起大家的共鳴。她還鼓勵(lì)公司其他管理人員這樣做。這樣，公司和員工都在不斷學(xué)習(xí)中進(jìn)步，她的這些犯錯(cuò)故事反倒成就了今日臉書的公司文化。

對失敗案例進(jìn)行坦誠地討論，可以轉(zhuǎn)變成正念的正能量。又如最近阿里將“內(nèi)網(wǎng)秒殺月餅”的事件公開，對4名在內(nèi)網(wǎng)中采用技術(shù)手段作弊的員工進(jìn)行勸退。該故事在知乎、微博、朋友圈等社交平臺(tái)褒貶不一，但阿里的CEO張勇解讀這個(gè)故事時(shí)表示：做這個(gè)事情的員工是安全部門的，他們的職責(zé)是用技術(shù)去保衛(wèi)億萬用戶的安全，所以我們在這個(gè)事情上采取了“零容忍”。事實(shí)上，這一故事也在阿里內(nèi)部與外部引起巨大討論，阿里的領(lǐng)導(dǎo)層希望通過這個(gè)故事，讓員工認(rèn)識到網(wǎng)絡(luò)安全是沒有邊界的，讓所有互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)認(rèn)識到對抗黑灰產(chǎn)應(yīng)當(dāng)是共同目標(biāo)，從而建立正能量與標(biāo)準(zhǔn)。我們也曾在本刊提出“主動(dòng)試錯(cuò)”，從而在錯(cuò)誤中汲取教訓(xùn)，提升組織的可靠性。

事實(shí)上，正念召喚對未來的想象。阿里CEO張勇認(rèn)為：“物聯(lián)網(wǎng)時(shí)代正在到來。在這個(gè)過程中，整個(gè)安全的技術(shù)、安全的保護(hù)一定不是靜態(tài)的，而是隨著技術(shù)和應(yīng)用的發(fā)展，大數(shù)據(jù)對商業(yè)的擁抱、對社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生活方式的擁抱，全方位在發(fā)生變化。在這個(gè)過程中，我們怎樣能夠超前地預(yù)測下一個(gè)風(fēng)口，為下一個(gè)風(fēng)口做好安全的準(zhǔn)備，是非常非常重要的。”通過“月餅門”這一突發(fā)事件，阿里將數(shù)據(jù)安全提升為一個(gè)新的緊迫要求，建構(gòu)出新的組織意義。

第二， 通過正面故事的細(xì)節(jié)，推動(dòng)“正念場”。例如Pinterest的CEO西爾貝曼 （Ben Silberman） 就非常善于在每次開會(huì)時(shí)講述故事的細(xì)節(jié)，讓大家了解公司各崗位的員工是如何讓公司和顧客成功的。通過引人入勝、如行云流水般的敘述，讓大家清楚公司的使命，參照故事中的人物去行動(dòng)。他所講故事中的人物大多是從凡事細(xì)微之處見真章：讓顧客滿意有很多方式，比如，秒回郵件、優(yōu)化解決方案、添加色彩、更換配飾等等。公司可以通過郵件或會(huì)議的方式，反復(fù)講述這些成功的故事。這樣，每位員工對公司的長期愿景都會(huì)有清晰的認(rèn)識，并自覺與自己的崗位職責(zé)聯(lián)系起來，更好地服務(wù)于顧客。

故事是建立和維護(hù)正念的非常手段，它可以使組織內(nèi)視，得到一個(gè)相對完整、穩(wěn)定的文化傳承。通過故事與復(fù)制故事，組織成員參與了組織的持續(xù)的結(jié)構(gòu)形成過程，從而自覺地體會(huì)到故事后面的組織邏輯與模板。故事建立起情境和組織的系列“語法”，為員工的正念行動(dòng)指明了方向。

第三，通過有感召力的故事，為“正念場”注入活力。例如鞋類電商Zappos.com最近在各個(gè)社交平臺(tái)上推出“我不是盒子”的宣傳活動(dòng)，把客戶服務(wù)和組織的正念結(jié)合起來。Zappos.com打造了“盒子之家（Box Home）”這部很吸引人的短片，它很好地抓住了#ImNotABox#宣傳活動(dòng)所傳遞的情感。

“盒子之家”把焦點(diǎn)落在一個(gè)年輕男孩身上，他因?yàn)橥樗谏鐓^(qū)里一個(gè)無家可歸的男人，于是用積累的電商盒子搭了一間富有新意的臨時(shí)過渡房，里面有各式各樣家居用品，為這位無家可歸者遞上溫暖。通過這個(gè)故事，Zappos.com希望對觀眾提出挑戰(zhàn)，當(dāng)他們打開Zappos.com的鞋盒時(shí)，不僅往里看，更能打開心扉看自己。

Zappos THINK是Zappos.com內(nèi)部體驗(yàn)宣傳活動(dòng)的團(tuán)隊(duì)，工作的主要目的就是通過故事活動(dòng)，宣揚(yáng)組織文化。這個(gè)團(tuán)隊(duì)的組織者凱利說：“無論我們的客戶在哪里，我們都能通過Zappos鞋盒伴隨他們左右，我們?yōu)樗麄兲峁┧麄冃枰蚕矚g的東西。每個(gè)鞋盒都是一段獨(dú)特的故事，代表著一個(gè)特有的目的。我們不僅想讓客戶知道我們真的很關(guān)心他們的需要，還希望激勵(lì)人們成為最好的自己，站在新的角度看世界。我們希望人們最后會(huì)說：‘這可不僅是個(gè)鞋盒。”

這類故事也可以鼓勵(lì)員工用開放的思想和態(tài)度重新審查現(xiàn)有的產(chǎn)品和技術(shù)：例如達(dá)美航空與攜程肯定都有備災(zāi)系統(tǒng)，但為什么這些系統(tǒng)沒有及時(shí)啟動(dòng)？故事可以幫助管理者與組織成員從新的角度審視組織，從而建立起高可靠組織的“正念場”。

當(dāng)事故發(fā)生時(shí)，我們往往怪罪環(huán)境的惡劣、領(lǐng)導(dǎo)者的無能、當(dāng)初規(guī)劃時(shí)的忽視或者技術(shù)的不可靠。而正念盛放的組織卻放松下來，忘掉環(huán)境的噪音，仔細(xì)欣賞周邊蝴蝶扇動(dòng)的美麗翅膀，傾聽泉水掉在青巖上啪嗒的聲音……

重新思考，重新想象。

直到看見平凡才是正念的方向。

管理工具箱：檢視你的組織的“正念場”

下列語句是否符合對你的工作單位、部門或組織的描述？請?jiān)诿總€(gè)題項(xiàng)后面填上與你的結(jié)論相應(yīng)的數(shù)字：

1=完全不相符，2=某種程度上相符，3=大部分相符

1. 正常情況下，一周時(shí)間內(nèi)，我們工作中極少出現(xiàn)例外情況

2. 每天我們都面臨類似的狀況、問題或事情

3. 本公司的員工很難獲得他們工作所需的所有信息

4. 公司期望員工以特定的方式、無偏差地完成他們的工作

5. 員工經(jīng)常在各種巨大的生產(chǎn)壓力下工作（如時(shí)間、成本、成長或利潤壓力）

6. 壓力往往導(dǎo)致員工走捷徑

7. 工作環(huán)境中存在隱藏錯(cuò)誤的誘因

8. 意外問題出現(xiàn)時(shí)，員工幾乎沒有裁量權(quán)，來自由采取行動(dòng)以解決問題

9. 很多員工缺乏應(yīng)對意外問題所需的技能和專業(yè)知識

10. 關(guān)于正在討論的問題，員工極少參與以檢驗(yàn)假設(shè)

11. 如果你犯了錯(cuò)，對你往往是不利的

12. 很難向他人尋求幫助

得分： 將數(shù)字加起來。如果你的分?jǐn)?shù)超過24，表明你的組織目前的負(fù)念程度高，你應(yīng)該積極考慮怎樣才能提高組織的正念能力。如果你的分?jǐn)?shù)在14-24之間，表明你的組織的負(fù)念程度為中等。分?jǐn)?shù)低于 14，則表明你有很強(qiáng)的正念能力。

評估貴單位懷疑、查問和修正的傾向

下列有關(guān)你的工作單位、部門或組織的陳述，請回答“同意”或“不同意”

懷疑：

1. 問題出現(xiàn)時(shí)，周圍的人都迅速否認(rèn)

2. 當(dāng)有人表示懷疑或擔(dān)心時(shí)，人們都急于否定

3. 當(dāng)意外發(fā)生時(shí)，我們很少嘗試找出事情沒有如我們所愿那樣進(jìn)行的原因

查問：

1. 當(dāng)意外發(fā)生時(shí)，沒能廣泛地分享信息

2. 出現(xiàn)意外問題時(shí)，相關(guān)人員很少花時(shí)間來匯報(bào)意外發(fā)生前他們的所見所聞

3. 當(dāng)事情沒能按預(yù)期進(jìn)行時(shí)，人們很少嘗試吐露他們最初的假定

4. 用現(xiàn)實(shí)來檢查我們的假設(shè)，這很少見

修正：

1. 如果事情沒能按我們的預(yù)期進(jìn)行，很少見到人們會(huì)修正他們最初的假設(shè)

2. 結(jié)合修改后的假設(shè)和理解來改進(jìn)我們的做法和程序，這樣的事很少見

得分：計(jì)算“同意”或“不同意”回答的個(gè)數(shù)。回答“同意”的個(gè)數(shù)越多，說明貴公司懷疑、查問或修正的傾向越小；因此，負(fù)念的程度越大。

你可以以這些問題為基礎(chǔ)，開始思考如何提高你的組織的正念能力。