劉禮金+湯武兵

[摘要]目的 探討動(dòng)力髖螺釘（DHS）螺旋刀片治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床意義。方法 選取2011年1月～2015年9月我院收治的48例老年Evans-JensenⅠ、Ⅱ型股骨粗隆間骨折手術(shù)患者作為研究對象。根據(jù)不同的治療方法分為DHS螺旋刀片組（n=28）和防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）組（n=20），DHS螺旋刀片組采用DHS螺旋刀片治療，而PFNA組采用PFNA進(jìn)行治療，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 術(shù)后隨訪12個(gè)月，兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；DHS螺旋刀片組圍術(shù)期失血總量、術(shù)中透視時(shí)間明顯少于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 DHS螺旋刀片和PFNA對穩(wěn)定型粗隆間骨隆間骨折均有良好的治療效果，DHS螺旋刀片具有減少圍術(shù)期失血總量、術(shù)中透視時(shí)間的優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]DHS螺旋刀片；防旋股骨近端髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0077-03

[Abstract]Objective To study the clinical significance of dynamic hip screw （DHS） spiral blade in the treatment of stable femoral intertrochanteric fracture.Methods 48 elderly patients with Evans-JensenⅠ，Ⅱfemoral intertrochanteric fracture in our hospital from January 2011 to September 2015 were selected as study object and divided into DHS spiral blade group （n=28）and proximal femoral nail antirotation （PFNA） group （n=20） according to different treatment methods，DHS spiral blade group were treated by DHS spiral blade，while PFNA group was treated by PFNA.Treatment effects between two groups were compared.Results After 12 months followed-up，there was no statistical difference in operation time，length of hospital stay，healing time of fracture，blood loss volume during operation between two groups （P>0.05）；perioperative total blood loss，intraoperative fluoroscopy time in the DHS spiral blade group was obviously less than that in the PFNA group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistical difference in excellent and good rate of hip joint function after operation between two groups （P>0.05）.Conclusion The therapeutic effect of PFNA and DHS spiral blade are good in the treatment of stable femoral intertrochanteric fracture.DHS spiral blade has advantages to reduce perioperative total blood loss and intraoperative fluoroscopy time.

[Key words]Dynamic hip screw spiral blade；Proximal femoral nail antirotation；Femoral intertrochanteric fractures

股骨粗隆間骨折多見骨質(zhì)疏松脆性骨折老年人，輕微暴力如摔倒即可引起。隨著社會(huì)人口老齡化的發(fā)展，股骨粗隆間骨折發(fā)生率升高，Ruecker等[1]預(yù)計(jì)25年內(nèi)將升高1倍。股骨粗隆間骨折保守治療需長期臥床制動(dòng)，易致髖部疼痛及膝部僵直，引起下肢肌肉廢用性萎縮，升高肺部感染、壓瘡、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折臨床效果良好[3-5]，因此臨床傾向于內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)后早期下地活動(dòng)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者的生活質(zhì)量。目前治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法較多，閉合復(fù)位微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定已成為當(dāng)前臨床常用的方法。但因其術(shù)中醫(yī)源性骨折分離移位、術(shù)后隱性失血量等并發(fā)癥，筆者針對股骨粗隆間骨折分型，回顧分析防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）螺旋刀片治療Evans-JensenⅠ、Ⅱ型股骨粗隆間骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年1月～2015年9月在本院治療的>65歲的48例老年Evans-JensenⅠ、Ⅱ型股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)不同的治療方法分為DHS螺旋刀片組（n=28）和PFNA組（n=20）。DHS螺旋刀片組中，男16例，女12例；年齡65～90歲，平均（73.48±6.62）歲；Evans-JensenⅠ型11例、Ⅱ型17例，均為閉合性骨折；入院到手術(shù)時(shí)間為3～7 d，平均（4.03±2.15）d。PFNA組中，男12例，女8例；年齡65～85歲，平均（72.68±7.53）歲；Evans-JensenⅠ型7例、Ⅱ型13例，均為閉合性骨折。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 DHS螺旋刀片組 麻醉成功后，取仰臥位，放置骨科手術(shù)牽引床上，外展健側(cè)髖關(guān)節(jié)并略屈膝關(guān)節(jié)，患髖內(nèi)收、稍內(nèi)旋伸直位牽引復(fù)位，C形臂X線機(jī)透視見骨折端對位滿意，鎖定牽引床，消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾，貼術(shù)區(qū)保護(hù)膜，于股骨大粗隆外側(cè)做長9～10 cm切口，鈍性分離股外側(cè)肌近端，顯露股骨大粗隆與近端股骨，此時(shí)再行C形臂X線機(jī)透視，骨折端對位對線滿意；然后在DHS導(dǎo)向器的引導(dǎo)下，貼股骨頸前側(cè)的骨皮質(zhì)向股骨頭內(nèi)打入一枚克氏針，以確定股骨前傾角，再次在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下，于股骨大粗隆下2.0～2.5 cm平行于克氏針打入尖端帶螺紋的導(dǎo)針，透視股骨近端，前后位導(dǎo)針置于股骨頭頸下1/3，側(cè)位置于股骨頸中央，導(dǎo)針尖端距股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm，測量并計(jì)算長度，空心鉆頭開口擴(kuò)開股骨外側(cè)皮質(zhì)，擴(kuò)髓，用適當(dāng)力度敲擊螺旋刀片使其沿導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸內(nèi)；最后安放套筒鋼板，固定骨折遠(yuǎn)端螺釘，加壓鎖定螺旋刀片?；顒?dòng)患肢，確定骨折復(fù)位及固定滿意后，大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，并內(nèi)置負(fù)壓引流管引流。

1.2.2 PFNA組 手術(shù)體位，消毒，鋪巾同DHS螺旋刀片組，自患側(cè)大粗隆頂點(diǎn)向近端做長3～4 cm的切口，逐層切開皮膚至深筋膜，電刀切開闊筋膜張肌，觸感大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置。以大粗隆頂點(diǎn)稍偏外為入針點(diǎn)向髓腔內(nèi)打入導(dǎo)針，透視股骨近端正、側(cè)位，確定導(dǎo)針位置滿意后，鉆套保護(hù)器緊貼于大粗隆入針點(diǎn)，空心鉆頭開口擴(kuò)髓，然后將合適的PFNA主釘沿導(dǎo)針方向打入髓腔。組裝瞄準(zhǔn)臂，向股骨頸內(nèi)打入帶螺紋導(dǎo)針，導(dǎo)針位置及深度同DHS螺旋刀片組。測量長度，空心鉆頭開口打開股骨外側(cè)皮質(zhì)，順序擴(kuò)髓，用合適力度敲擊解鎖后螺旋刀片使其沿導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸內(nèi)，C形臂X線機(jī)股骨近端正、側(cè)位；確定螺旋刀片位置滿意后，將螺旋刀片鎖栓鎖緊，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)臂并靜態(tài)鎖遠(yuǎn)端螺釘，安裝主釘尾釘，再次C形臂X線機(jī)透視；內(nèi)固定物位置滿意，常規(guī)縫合切口，并內(nèi)置負(fù)壓引流管引流。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后24 h攝股骨近端正側(cè)位X線片，兩組均預(yù)防應(yīng)用抗生素24～48 h，術(shù)后第1、3、7天復(fù)查血常規(guī)并記錄紅細(xì)胞比容。術(shù)后6 h開始皮下注射低分子肝素鈣，并指導(dǎo)患者行患肢膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后14 d刀口拆線；術(shù)后5～7 d在雙拐輔助下于床邊進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)；術(shù)后1、2、6、12個(gè)月門診隨訪，依據(jù)復(fù)查X線決定完全負(fù)重練習(xí)時(shí)機(jī)。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期失血總量（理論失血總量+輸血量）[6-8]、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合時(shí)間并進(jìn)行比較。記錄兩組患者末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評分（優(yōu)：>90分；良好：>80～90分；一般：60～80分；差：<60分）[9]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間的比較

術(shù)后隨訪12個(gè)月，DHS螺旋刀片組術(shù)中透視時(shí)間明顯短于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者失血量的比較

DHS螺旋刀片組圍術(shù)期失血總量較PFNA組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后情況的比較

兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）；兩組病例均無股骨頭外上切割、內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)移位、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

PFNA作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有微創(chuàng)、螺旋刀片緊密錨合股骨頭、填壓骨質(zhì)，且有良好的抗旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻等生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，是目前治療股骨粗隆間骨折標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定治療方式[10-11]，尤其適用于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的股骨近端不穩(wěn)定骨折患者[12]。但對于Evans-JensenⅠ、Ⅱ型股骨粗隆間骨折，若術(shù)中操作不當(dāng)，打入PFNA主釘時(shí)可能造成骨折端再次移位、骨折延遲愈合。另外PFNA治療股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血量較大，常會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的貧血[13-15]。本次研究顯示，術(shù)中出血量兩組無明顯差異，DHS螺旋刀片組圍術(shù)期失血總量少于PFNA組，圍術(shù)期失血增多將增加內(nèi)科并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，延誤患者的恢復(fù)過程。

DHS治療穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折療效肯定，但DHS內(nèi)固定有一定的并發(fā)癥，主要并發(fā)癥有螺釘切割股骨頭、鋼板斷裂、肢體短縮以及髖內(nèi)翻畸形[16-17]。DHS螺旋刀片以旋刃替代了傳統(tǒng)的髖螺釘，打入旋刃時(shí)可明顯填壓周圍骨質(zhì)，保留骨量，提高了內(nèi)植物在股骨頭內(nèi)的錨合力，對于骨質(zhì)疏松患者尤其適用；螺旋刀片設(shè)計(jì)增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，有效避免股骨頭外上切割、內(nèi)固定物失效致骨折延遲愈合和髖內(nèi)翻畸形，早期實(shí)現(xiàn)患肢無負(fù)重功能活動(dòng)，促進(jìn)患肢髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。相對于PFNA內(nèi)固定，DHS螺旋刀片更少的出血量進(jìn)一步增強(qiáng)了高齡手術(shù)患者的安全性；更少的術(shù)中透視時(shí)間相應(yīng)減少了患者及醫(yī)生的放射暴露，因而減少了對患者及醫(yī)生的身心危害，提高了醫(yī)生手術(shù)的積極性。兩組患者術(shù)后優(yōu)良率無明顯差異，均無股骨頭外上切割、內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)移位、感染等并發(fā)癥。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折具有良好的臨床效果，但對于穩(wěn)定型粗隆間骨隆間骨折（Evans-JensenⅠ、Ⅱ型）行DHS螺旋刀片內(nèi)固定安全可靠，與PFNA內(nèi)固定療效相當(dāng)，又可減少圍術(shù)期失血總量、術(shù)中透視時(shí)間及術(shù)中骨折端再次移位的發(fā)生?？傊珼HS螺旋刀片治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-10-08 本文編輯：方菊花）