周淑寧 王學(xué)習(xí) 王轉(zhuǎn)玲 馬占軍

(蘭州大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所2014級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000)

乙癸同源法論治老年性癡呆述評※

周淑寧 王學(xué)習(xí)△王轉(zhuǎn)玲 馬占軍1

(蘭州大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所2014級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000)

乙癸同源法又稱肝腎同源論，從肝腎論治老年性癡呆臨床效果顯著，且具有鮮明特色。我們將乙癸同源法治療老年性癡呆的病因病機、肝腎辨證、選方用藥等進行綜述。

肝腎同源；中醫(yī)療法；臟腑；阿爾茨海默病；癡呆；綜述

隨著老年人口的數(shù)量和所占比例的不斷提高，老年性癡呆的發(fā)病率日趨增高[1]。在中醫(yī)理論中，“癡呆”首見于《華佗神醫(yī)秘傳》，明代張景岳在《景岳全書》中首次提出癡呆是獨立性疾病，屬于呆病、健忘、虛勞等范疇[2]。癡呆為臨床常見病，主要包括阿爾茨海默病和血管性癡呆，其中阿爾茨海默病是一種起病隱匿的呈進行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，占老年性癡呆患者總數(shù)的70%左右，已成為老年人中僅次于心腦血管疾病和惡性腫瘤的重要致死疾病，主要發(fā)病機制是腦功能障礙，同時與心、肝、腎異常有密切關(guān)系[3-6]。中醫(yī)藥治療老年性癡呆有著悠久歷史，積累了豐富的經(jīng)驗，形成了一定的特色和優(yōu)勢。隨著對肝腎與老年性癡呆的關(guān)系的認識不斷加深，從肝腎論治老年性癡呆理論體系日益完善，臨床療效顯著[5]。近年來許多學(xué)者根據(jù)中醫(yī)理論及臨床經(jīng)驗，對中醫(yī)藥治療老年性癡呆做了大量深入的研究，本綜述系統(tǒng)總結(jié)了乙癸同源法論治老年性癡呆的研究成果。

1 病因病機

1.1 乙癸同源理論淵源及發(fā)展 在中醫(yī)學(xué)理論中，因臟腑配合天干，以甲乙屬木、屬肝，壬癸屬水、屬腎，故肝腎同源又稱“乙癸同源”，是五臟相關(guān)理論之一。乙癸同源理論經(jīng)過世代醫(yī)家的深刻理解及闡述，已發(fā)展成為依據(jù)充實、體系完備的中醫(yī)經(jīng)典理論。最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，其從經(jīng)脈相連、五行相生和病變互傳3個方面闡述了肝腎之間的聯(lián)系[7]?！督饏T要略》中記載肝腎受損、精血虧虛是歷節(jié)病的重要病機。《備急千金要方》提出了從肝病發(fā)展到腎病的過程“病先發(fā)于肝者……一日至脾……二日至胃而腹脹，三日至腎”?！敖鹪拇蠹摇敝焕顤|垣明確提出“肝腎同治”的思想，“腎主骨，為寒；肝主筋，為風(fēng)。自古腎肝之病同一治，以其遞相維持也”。張景岳首次正式提出“乙癸同源”，“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之義也”。

1.2 理論內(nèi)涵 肝藏血，腎主精，精血乃生化之源。肝腎之間有著極為密切的生理病理聯(lián)系，故有“肝腎同治”、“乙癸同源”之說，主要體現(xiàn)在5個方面：精血互生、藏瀉互用、水木相生、皆為先天和同濟相火。肝腎之間互相協(xié)調(diào)制約，共同維持著人體各項功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一[8-9]。

1.3 肝腎與腦的關(guān)系探討 中醫(yī)對“肝腎與腦相關(guān)”的認識由來已久。①腎與腦的關(guān)系?！澳I藏精”(《靈樞·本神》)，精和髓關(guān)系密切，《靈樞·經(jīng)脈》描述這一關(guān)系“人始生，先成精，精成而腦髓生”，“腎主智，腎虛則智不足”(《醫(yī)學(xué)心悟》)，腎中精氣與腦髓、智力有著極其密切的關(guān)系。腦為髓海，為元神之府，是主宰人神志活動的主要器官，而腎藏精生髓?！澳I主骨，生髓通于腦”，可見腦髓充盈與腎的密切聯(lián)系。“事物所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經(jīng)”。腎之精氣的盛衰直接關(guān)系到腦髓的充盈及大腦功能正常與否。腎在下為腦提供物質(zhì)基礎(chǔ)，腎藏精，主骨生髓，上輸于腦，為腦活動提供物質(zhì)基礎(chǔ)，以成腦神之用。腦在上為腎之調(diào)節(jié)樞機，“腦為髓海，原通于腎……蓋腎之化精，必得腦中之氣相化”(《石室秘錄》)，“腦為元神之府”(《本草綱目》)，“為一身之宗，百神之會”(《修真十書》)，是生命之樞機，主宰人體的生命活動，腎精的化生與排泄、腎之納氣與氣化等功能活動皆由腦調(diào)節(jié)?！澳I氣上通于腦，而腦氣下達于腎”(《石室秘錄》)。“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”(《醫(yī)碥》)，明確揭示了腎腦之間相互為用的密切關(guān)系。腎與腦通過經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，足太陽膀胱之脈在上絡(luò)腦，在下絡(luò)腎；督脈總督諸陽，貫脊屬腎，入顱絡(luò)腦，統(tǒng)帥和調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)之氣血；足少陽之經(jīng)別從目系和腦相聯(lián)系。腎與腦通過(脊)髓及骨空滲灌發(fā)生密切關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》云“腎主骨生髓通于腦”，“腦為髓之?！?，腦為髓聚而成，腎通過(脊)髓與腦發(fā)生密切聯(lián)系?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》描述這一個過程稱“蓋腎精生髓，則脊上行以入于腦，是為髓?！?。因此，腎的生理功能直接影響了腦主神明的功能，故認為腎精虧虛是老年性癡呆的發(fā)病基礎(chǔ)?！澳I藏精”，腎中之精氣具有化生腦髓的生理功能，腦髓是記性的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎與腦髓和記憶關(guān)系密切。“腦者髓之?！鑴t腎主之”(《醫(yī)學(xué)入門》)?！侗孀C錄》明確指出“人有老年而健忘者，近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也。人以為心血之涸，誰知是腎水之竭乎”，《素問·逆調(diào)論》曰“腎不生則髓不能滿”?！额愖C治裁》進一步指出“腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也，老人健忘者，腦髓漸空也”。腎精虧虛可導(dǎo)致髓海不足，形成老年性癡呆。因此，腎虛與老年性癡呆的發(fā)病有直接關(guān)系，探索運用填精益髓法治療老年性癡呆具有重要意義。②肝與腦的關(guān)系?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》就有“腎生骨髓，髓生肝”的記載。腎，在體為骨，而骨為髓之府。《靈樞·海論》記載“腦為髓之?！薄！端貑枴の迮K生成》亦載“諸髓者，皆屬于腦”。張景岳對此解釋道“凡骨之有髓，惟腦最巨，故腦為髓之?！?。由于腎生髓，腦又為髓之大匯，則腦和髓實際上同出一源，故有“腦髓”一說。③肝與腎的關(guān)系。吳昆在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》中注曰“髓生肝，即腎生肝，水生木也”?？梢?，腎是通過生髓養(yǎng)肝而體現(xiàn)母子關(guān)系，李中梓在解釋乙癸同源理論時就說“腎藏精，肝藏血，精聚為髓，精髓化生為血”。錢鏡湖的《辨證奇聞》亦提出“腦氣不足治在肝”的觀點，認為目系下通于肝，上屬于腦，腦氣不足，必大補肝氣。而久病勞傷、溫?zé)岵⌒昂膫文I之陰或先天稟賦不足，都會導(dǎo)致肝腎虧虛。由于肝腎精血不足，無法濡養(yǎng)腦及清竅，髓?？仗?，髓漸減、腦漸消，就會出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中、精力不足等癥狀，從而嚴(yán)重影響到腦功能[10]?？梢?，肝腎與腦在中醫(yī)理論及臨床治療中歷來就有十分密切的關(guān)系。

2 從肝腎論治老年性癡呆

對于老年性癡呆的病因病機，古代醫(yī)家多歸于年老體衰，肝腎不足，腦髓失榮，精虧為本。腎虛髓虧乃癡呆發(fā)病的本質(zhì)所在，其發(fā)病特點以腦髓空虛、腎虛為本，涉及心、肝、脾、肺四臟。中醫(yī)學(xué)將人的意識、認知及學(xué)習(xí)記憶等歸屬“神”的活動，而腦主神明，為精神、意識、思維、聰明之府。癡呆為神志病，病位在腦，乃腎精衰枯、髓減腦消、神機失用所致?！额愖C治裁》指出“腦為元神之府，精髓之海，實記性之所憑也，老人健忘者，髓海漸空也”?！端貑枴の迮K生成》曰“諸髓者，皆屬于腦”，由此可見腦主神明的功能，與其腦內(nèi)所藏腦髓充盈與否有密切關(guān)系。王清任在《醫(yī)林改錯》中指出“靈機記性不在心在腦”，“小兒無記性者，髓海未滿；高年無記性者，髓海漸空”。腦之所以有主神明的功能，其物質(zhì)基礎(chǔ)是腦內(nèi)所藏的腦髓，腦為髓之海，是精髓聚會之所?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“人始生，先成精，精成而腦髓生”。腎精虧虛，氣血不足，瘀血阻竅為本病病機。趙冰等[11]認為本病責(zé)之肝腎精血不足，致髓海不充、腦虛神衰。武煦峰[12]認為，在血管性癡呆的發(fā)病中，腎精虧虛，腦髓漸空，神明失養(yǎng)是本。李輔仁教授認為，肝腎虛損是髓海不足的主要原因，肝腎精虧，水不涵木則肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動，繼而出現(xiàn)眩暈、失眠等表現(xiàn)[13]。

歷代醫(yī)家及近代大部分學(xué)者認為，癡呆多因虛致實，即因腦髓空虛，氣血不足，導(dǎo)致無力運化痰濕，使其上蒙神竅，氣血不行，則瘀阻腦絡(luò)，肝腎陰虛而出現(xiàn)火旺上炎之勢，終至神機失用而致癡呆。本病病位在腦，但與心、肝、脾、腎失調(diào)有關(guān)，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，腎虛髓空為虛為本，氣滯、痰阻、血瘀為實為標(biāo)。因此，對于老年性癡呆，以肝腎虧虛、精血不足作為主要病機論治，精血不足是本虛的主要病理基礎(chǔ)，立足本虛是治療關(guān)鍵，故肝腎辨證乃老年性癡呆治療根本、主要辨證方向[14]。

3 選方用藥

3.1 治法治則 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過膽堿酯酶抑制劑和興奮性氨基酸受體拮抗劑等藥物治療，由于治療手段有限，嚴(yán)重影響著中老年人的生活質(zhì)量，給社會及家庭帶來了沉重負擔(dān)。中醫(yī)藥由于具有多靶點、多途徑的作用特點而日益引起研究人員的關(guān)注。從肝腎同治的角度對老年性癡呆進行治療研究，陳可冀院士重在填精益髓，兼疏肝健脾，并特別強調(diào)必須結(jié)合老年人的特點，慎用豁痰、化瘀、解毒等峻烈藥物[15]。朱良春認為，病變之癥結(jié)為腎虛所致痰瘀，配伍出益氣化瘀補腎健腦之“健腦散”，對老年性癡呆的治療收獲殊效[16]。張伯禮院士強調(diào)應(yīng)及早調(diào)補肝腎，結(jié)合慢性心腦血管疾病痰瘀互結(jié)病機，采用活血行氣、疏肝健脾療法[17]。李慶明教授針對老年性癡呆肝腎虧虛型運用補腎填精、活血化痰通絡(luò)、平衡陰陽、調(diào)和氣血之法[18]。鄭紹周教授善于在其經(jīng)驗方之上加用生地黃、山茱萸等藥，以養(yǎng)肝滋腎[19]。綜上所述，老年性癡呆以本虛標(biāo)實為特征，本虛在于腎精不足，髓海虧虛；標(biāo)實在于痰濁瘀血閉阻腦絡(luò)，治療應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧，攻補兼施。乙癸同源法治療老年性癡呆主張以補益肝腎、生化精血、填補髓海為主。

3.2 中藥

3.2.1 單味中藥與藥對研究 單味藥中使用頻次最多的10味藥依次是石菖蒲、川芎、黃芪、何首烏、人參、丹參、遠志、熟地黃、茯苓和枸杞子。補益藥物使用頻率最高，其中何首烏(補肝腎、益精血、強筋骨)、當(dāng)歸(補血活血、調(diào)經(jīng)止痛)、人參(大補元氣、安神益智)、黃芪(健脾補中、升陽舉陷)、熟地黃(補血養(yǎng)陰、填精益髓)位居前5位，何首烏與熟地黃均為肝腎同補藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，人參有良好的抗衰老、抗疲勞、提高機體免疫力、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)及造血系統(tǒng)功能等作用，可改善中老年人腦內(nèi)的微循環(huán)障礙，提高學(xué)習(xí)記憶能力，常用于治療各種類型的老年性癡呆[20]；黃芪可增強免疫調(diào)節(jié)，擴張血管，抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善血液循環(huán)和腦灌流量[21]。其他單味中藥，肉蓯蓉適宜治療各種老年性癡呆及肝腎虧虛偏于陽虛患者；黃精有滋腎填精作用，常用于治療老年性癡呆肝腎虧虛、筋骨軟弱等癥；枸杞子、龜甲、鱉甲皆能滋補肝腎之陰。在補腎治本的基礎(chǔ)上輔以活血化瘀藥治標(biāo)的頻率也十分高，前3位分別為川芎(活血行氣、祛風(fēng)止痛)、丹參(活血祛瘀、通經(jīng)止痛)、水蛭(破血痛經(jīng)、逐瘀消癥)，以上3味藥都歸屬肝經(jīng)，有活血疏肝功效。其他單味中藥中，郁金是早期老年性癡呆及記憶力減退患者的首選藥物之一[2，20-24]。

常用藥對頻率最高的為石菖蒲—川芎，體現(xiàn)乙癸同源法的常用藥對有石菖蒲—何首烏、石菖蒲—熟地黃、石菖蒲—肉蓯蓉、石菖蒲—枸杞子、川芎—何首烏、丹參—何首烏、熟地黃—山茱萸等。核心藥物組合中，體現(xiàn)乙癸同源法的為山茱萸—熟地黃—山藥、菟絲子—女貞子—人參[2]。

3.2.2 復(fù)方方劑研究 中醫(yī)藥治療老年性癡呆報道最多的10首中藥復(fù)方依次是參烏健腦膠囊(藥物組成：人參、何首烏、黨參、黃芪、熟地黃、山藥、丹參、枸杞子、白芍、遠志、石菖蒲、茯神、葛根、酸棗仁、麥冬、龍骨粉、香附、菊花、黃芪)、腦脈泰膠囊(藥物組成：三七、菊花、石菖蒲、山楂、丹參、石決明、雞血藤、銀杏葉、紅參、葛根、紅花、何首烏、當(dāng)歸)、地黃飲子、補腎益智湯(藥物組成：蛇床子、枸杞子、女貞子、人參、制何首烏)、當(dāng)歸芍藥散、天智顆粒(藥物組成：天麻、鉤藤、石決明、杜仲、槐花、梔子、黃芪、雞血藤、川牛膝、益母草)、調(diào)心方(藥物組成：黨參、石菖蒲、遠志、桂枝、龍骨、甘草、白芍)、腦心通膠囊、腦靈湯(藥物組成：何首烏、白參、紅景天、杜仲、補骨脂、石菖蒲、淫羊藿)和補陽還五湯。乙癸同源法治療老年性癡呆肝腎陰虛型使用最多的基礎(chǔ)方分別是補腎益腦湯(藥物組成：熟地黃、枸杞子、白芍、山茱萸、巴戟天、肉蓯蓉、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、杜仲、益智仁、石菖蒲、郁金、遠志、懷牛膝)、還少丹、左歸丸、知柏地黃丸、六味地黃丸合二陰湯、六味地黃湯等。在補腎基礎(chǔ)上佐以活血疏肝的基礎(chǔ)方有左歸丸合桃紅四物湯、七福飲加減等[22，25]。近年來，學(xué)者們采用改良版三甲散在老年性癡呆臨床應(yīng)用中取得良效。周曉平等[25]經(jīng)藥效學(xué)研究發(fā)現(xiàn)三甲散具有益智抗癡呆、抗衰老、保護腦組織、抗肝纖維化等作用；王燦暉等[26]以滋腎通竅法為代表方劑的改良三甲散免煎顆粒劑治療；劉濤等[27]調(diào)整了各藥物之間的比例，增加了石菖蒲及何首烏的劑量；張國英[28]則投三甲散合補陽還五湯加減治療。

4 結(jié) 語

由于人口老齡化程度不斷加深，老年性癡呆的患病人數(shù)不斷增多，此病嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。老年性癡呆是以進行性記憶減退，認知功能、行為功能和日常生活功能障礙為特征的進展性、神經(jīng)變性型疾病，臨床表現(xiàn)可見記憶力障礙、人格改變、空間定向困難、判斷失誤、行為障礙等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，老年性癡呆的發(fā)病機制極為復(fù)雜，與膽堿能系統(tǒng)功能低下、興奮性損傷、氧化應(yīng)激、金屬離子紊亂、炎性反應(yīng)和腦內(nèi)的異常蛋白堆積等有關(guān)[29-31]。

“腎藏精，生髓，通于腦”理論是中醫(yī)“腎藏象”理論的主要內(nèi)容之一，為老年性癡呆的防治提供了堅實的基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認為，老年性癡呆病因以年老體衰、情志所傷、久病虛損為主?；静C病位雖在腦，以腎精不足、髓海不充、神機失用為本虛，以痰瘀實邪痹阻腦絡(luò)為標(biāo)實，發(fā)病與肝、心、脾、腎等臟相關(guān)，尤其以肝腎虧虛為要，以腎虛髓虧為本，痰濁、瘀血阻滯為標(biāo)，兼證涉及心、肝、脾等臟，如脾腎兩虛、肝腎陰虛、肝陽上亢、心火亢盛等，是一類虛實夾雜的疾病[32-33]。其治療多以補腎為主，并根據(jù)不同證型輔以活血化瘀、醒脾化濕、祛痰開竅、清心瀉火等方藥。乙癸同源論從肝腎同治角度出發(fā)治療老年性癡呆，主張以補益肝腎、生化精血、填補髓海為主，在此基礎(chǔ)上兼以化瘀、祛痰、行氣等。故在老年性癡呆的中醫(yī)藥治療中效果顯著，獨具特色?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究針對本病提出了許多假說，證明從本虛標(biāo)實論治本病的重要性，本虛與標(biāo)實在本病病程不同階段的主次地位，治本與治標(biāo)方藥之間的比例關(guān)系對機體的影響及如何通過現(xiàn)代技術(shù)進一步篩選有效的方藥，尚需進一步研究。中醫(yī)藥治療老年性癡呆可有效改善癥狀，且安全可靠，但仍然存在科研設(shè)計不嚴(yán)密、研究分散、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等不足[34]。因此，在今后的研究中，應(yīng)進一步驗證推廣有關(guān)老年性癡呆的辨證、診斷、療效判定標(biāo)準(zhǔn)，運用多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進行實驗研究和基礎(chǔ)研究，在中西醫(yī)結(jié)合的基礎(chǔ)上進一步推進中醫(yī)藥對其辨證論治，提高臨床療效。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

※ 項目來源：“中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金”自由探索項目(自然科學(xué)類)(編號：lzujbky-2016-65)；蘭州市城關(guān)區(qū)科技局科技計劃項目(編號：2015-3-2)

周淑寧(1991—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：神經(jīng)退行性病變。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.036

R242；R749.160.5；R-05

A

1002-2619(2017)04-0632-05

2017-01-06)

△ 通訊作者：蘭州大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所，甘肅 蘭州 730000

1 蘭州大學(xué)2013級本科生，甘肅 蘭州 730000