張冬林，雷永芳

新藥Ⅰ期臨床試驗的特點(diǎn)及護(hù)理配合

張冬林，雷永芳

結(jié)合新藥Ⅰ期臨床試驗中試驗方案、研究目的、研究對象和受試藥物固有特征，探討藥物試驗前、中、后各階段相關(guān)護(hù)理工作的規(guī)范性、科學(xué)性、合理性配合措施，以保護(hù)受試者的權(quán)益并保障其安全，確保操作過程規(guī)范、觀察結(jié)果真實和可靠。

藥物臨床試驗；Ⅰ期臨床試驗；特點(diǎn)；護(hù)理配合

我院于2003年5月開始籌建Ⅰ期病房，2006年6月正式通過國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)論證。2004年1月—2016年12月開展Ⅰ期臨床試驗137項。受試新藥包括抗生素類、抗高血壓類、鎮(zhèn)靜催眠類、激素類、抗血小板類、抗腫瘤類等各科用藥。整個試驗過程的核心部分和操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)離不開研究護(hù)士的直接參與，由于研究目的、研究對象、護(hù)理工作流程的不同，藥物試驗過程護(hù)理配合不同于病房常規(guī)護(hù)理?，F(xiàn)將Ⅰ期臨床試驗特點(diǎn)及其護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 Ⅰ期臨床試驗特點(diǎn)

1．1 試驗方案的權(quán)威性和唯一性 試驗方案是敘述試驗的背景、理論基礎(chǔ)和目的，以及試驗設(shè)計、方法和組織，包括統(tǒng)計學(xué)考慮、試驗執(zhí)行和完成的條件，由藥學(xué)、醫(yī)學(xué)以及統(tǒng)計學(xué)專家共同商討，通過倫理學(xué)專家審核后，并由研究方和申辦方共同簽字認(rèn)可。試驗全過程中醫(yī)生、護(hù)士、藥師等所有研究者必須嚴(yán)格遵循試驗方案。但是，當(dāng)受試者出現(xiàn)不良事件時，受試者的醫(yī)療救治和臨床觀察永遠(yuǎn)是第一位的，臨床試驗方案作為次要考慮[1-2]。

1．2 研究目的不同/護(hù)理目的不同 Ⅰ期臨床試驗是通過觀察人體對新藥的耐受程度和測試藥物在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化、消除過程，評價新藥在人體的耐受性和安全性，為制定給藥方案提供依據(jù)[3]。因此，在實施護(hù)理時應(yīng)遵循保護(hù)受試者的權(quán)益并保障其安全，以及確保操作過程規(guī)范、觀察結(jié)果真實可靠兩大基本原則[2]。

1．3 受試藥物的風(fēng)險性 新藥的臨床試驗分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，Ⅰ期臨床試驗是新藥人體試驗的起始階段，尤其是1.1類化學(xué)藥品對其在人體內(nèi)的吸收、分布、消除尚不完全清楚，臨床試驗方案的重要依據(jù)僅為臨床前動物研究的藥理、毒理資料，有發(fā)生不可預(yù)測風(fēng)險的可能性[3]。

1．4 受試對象的特殊性 Ⅰ期藥物臨床試驗選擇的對象一般為健康成人，通過招募和篩選合格后入院，試驗過程是有償性的，與病人主動就醫(yī)在管理上有很大不同。因此，受試者的權(quán)益、安全和健康必須高于對科學(xué)和社會利益的考慮[4]。試驗的全過程必須遵循赫爾辛基宣言：公正、尊重人格、力求使受試者最大程度受益和盡可能避免傷害[5]。

1．5 文件記錄的研究屬性 “沒有記錄就沒有發(fā)生”[6]，是臨床試驗對記錄工作重要性最準(zhǔn)確的表達(dá)；“做我所寫的，寫我所做的”是對臨床試驗規(guī)范化、一致性的表達(dá)。只有從數(shù)據(jù)產(chǎn)生直至結(jié)束的所有環(huán)節(jié)和過程都有詳細(xì)全面的文件記錄, 才能證明整個臨床試驗過程的可信性[7-8]。同時，保密性是臨床試驗的重要屬性之一，一方面是保護(hù)受試者隱私；另一方面是保護(hù)知識產(chǎn)權(quán)。

1.6 血標(biāo)本采集的頻率高 研究目的和試驗設(shè)計不同血標(biāo)本采集的頻率不等，通常每例受試者血標(biāo)本采集次數(shù)10次～30次，持續(xù)時間12 h～216 h。準(zhǔn)確、及時采集合格的血標(biāo)本是護(hù)理配合的重要內(nèi)容之一[9]。

2 護(hù)理配合

2.1 試驗準(zhǔn)備階段(從試驗方案討論到通過倫理審批)

2．1．1 急救藥品及儀器準(zhǔn)備 完善的搶救設(shè)備是保障受試者安全的首要條件。①檢查急救車內(nèi)急救藥品、物品齊全，并根據(jù)不同新藥可能發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。②設(shè)立專門的搶救室，配備必要的急救儀器，每臺儀器上均附有標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，隨時處于備用狀態(tài)。③建立儀器設(shè)備檔案，專人管理，每年進(jìn)行1次質(zhì)檢。

2．1．2 參與試驗方案的討論 研究護(hù)士有責(zé)任參與方案討論，并對試驗方案中護(hù)理操作設(shè)計的可行性和科學(xué)性把關(guān)，如靜脈給藥時間的安排/樣本采集方法的選擇等，甚至參與受試者入組與排除標(biāo)準(zhǔn)的商討與制定，并對該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估[10]。同時，通過方案討論，及時、全面了解受試藥物藥理、毒理，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險采取有效性、針對性的防范措施。

2．1．3 制定關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP) 貫穿整個臨床試驗的過程都需要有 SOP 來規(guī)范相應(yīng)的執(zhí)行操作[11]。對試驗全過程所涉及的相關(guān)護(hù)理操作都要制定書面的SOP，如受試者住院管理SOP、受試者飲食飲水SOP、不良反應(yīng)觀察SOP、受試者用藥SOP、血壓測量SOP、靜脈穿刺SOP、標(biāo)本收集SOP、原始文件記錄SOP等，所有研究護(hù)士遵循統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，以確保數(shù)據(jù)的可靠性和真實性。

2．1．4 研究護(hù)士培訓(xùn) ①日常培訓(xùn)：建立研究護(hù)士檔案，有計劃地安排藥物臨床試驗質(zhì)量規(guī)范培訓(xùn)，(GCP)，并取得合格證書，使研究護(hù)士具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究態(tài)度；定期組織學(xué)習(xí)心搏驟停、過敏性休克、藥物中毒等搶救預(yù)案和水、電、通信等突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，以及嚴(yán)重不良事件的處理及報告流程，每年至少1次實地演練，提高研究護(hù)士的應(yīng)急能力。②項目培訓(xùn)：根據(jù)試驗難易度和護(hù)理工作量的大小，選擇參與該試驗項目的研究護(hù)士，并由主要研究者授權(quán)后進(jìn)行項目啟動培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：試驗方案和相關(guān)SOP培訓(xùn)，并對關(guān)鍵護(hù)理操作進(jìn)行比對考核，如靜脈藥物的配制、樣本采集的時間和采集量，誤差不大于5%。

2．2 試驗進(jìn)行階段(從第1例受試者招募到最后1例隨訪)

2．2.1 受試者招募與篩選 為保障受試者權(quán)益、確保試驗質(zhì)量和保證項目順利進(jìn)行，在受試者招募與篩選時應(yīng)注意以下幾個問題。①甄別受試者身份信息：通過身份證信息和真人比對識別冒名頂替者，通過查看手臂穿刺針眼和受試者庫聯(lián)網(wǎng)排除3個月內(nèi)重復(fù)試驗現(xiàn)象；②避免病史遺漏、隱瞞：給受試者足夠的時間考慮，并提供單獨(dú)安靜且足夠保護(hù)個人隱私的體檢環(huán)境；③體格檢查的嚴(yán)謹(jǐn)性：任何不符合方案入選標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)的受試者均不能納入試驗；④受試者權(quán)益保護(hù)和受試者依從性：在受試者完全了解整個臨床試驗的前提下，簽署知情同意書[4]，對那些依從性差或時間上不能保證的受試者不要勉強(qiáng)納入。

2．2.2 受試者出入院管理 試驗期間受試者在Ⅰ期病房住院時間因試驗設(shè)計決定，一般5 d～10 d，且要求受試者在試驗期間不得擅自離開病區(qū)，以避免違背方案的事情發(fā)生。由于受試對象通常是健康受試者，在管理上不能像病人一樣臥床休息，應(yīng)為受試者提供活動場所、活動內(nèi)容，如報刊、棋類、電視等娛樂性環(huán)境。飲食由營養(yǎng)師根據(jù)蛋白質(zhì)、糖類和脂肪配比進(jìn)行配餐，并按照試驗方案要求對受試者的飲食、飲水及活動范圍給予指導(dǎo)并監(jiān)督，如不能吸煙、酗酒，不能進(jìn)食自帶食物等，以免影響藥物體內(nèi)過程，干擾試驗結(jié)果[12]。

2．2.3 給藥、標(biāo)本采集、臨床觀察 給藥和標(biāo)本采集是Ⅰ期藥物臨床研究的核心和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格遵循試驗方案。通常血樣采集、不良反應(yīng)觀察與給藥時間呈一一對應(yīng)關(guān)系，任何出現(xiàn)用藥錯誤、采血時間偏離都將直接影響到研究結(jié)果的可靠性。操作中應(yīng)注意：①口服藥一定要親眼看到受試者服下，并檢查舌下，以防出現(xiàn)假服藥和吐藥現(xiàn)象，任何偏離方案的給藥或標(biāo)本采集都應(yīng)真實記錄并說明原因。②建立臨床觀察SOP和記錄表格，要求研究護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)或預(yù)見性觀察受試者用藥后反應(yīng)，并能隨時配合各種不良事件的搶救工作。

2．2．4 原始記錄 原始文件包括研究病歷和各種操作記錄表格，如受試者出入院記錄表、服藥時間表、采血時間表等。①受試者隱私的保護(hù)：原則上要求研究記錄不能出現(xiàn)受試者姓名，受試者身份信息以代碼和姓名縮寫的形式出現(xiàn)。②記錄的真實性：所有護(hù)理操作和臨床觀察必須在原始文件上準(zhǔn)確記錄時間、過程并簽名，任何修改應(yīng)保持原始記錄可見，注明修改時間、修改原因并簽名[11]。③時間的一致性：記錄時間采用電子同步時鐘并定期校正，杜絕因時鐘時間不一致導(dǎo)致的給藥/采血/血漿分離時間的錯誤或時間上的相互矛盾。

2．3 試驗結(jié)束階段(最后1例受試者出組到上報食品藥品監(jiān)督管理局) 試驗結(jié)束后的工作包括3部分：項目資料整理與歸檔、總結(jié)報告的撰寫、接受省/國家食品藥品監(jiān)督管理局核查。與護(hù)理關(guān)系最為密切的是項目資料整理與歸檔，其記錄了藥物臨床試驗全過程，是藥品監(jiān)督管理部門進(jìn)行新藥審批的第一手資料和關(guān)鍵依據(jù)，也是評價試驗質(zhì)量的依據(jù)，GCP要求臨床研究者應(yīng)保存臨床試驗資料至臨床試驗終止后5年。因此，必須確保臨床試驗資料的完整齊全，同時根據(jù)原始資料及時、認(rèn)真填寫病歷報告，保證其準(zhǔn)確性并及時歸檔保存[13-14]。

3 討論

3.1 研究護(hù)士隊伍的建設(shè)是確保護(hù)理質(zhì)量的必要條件 目前我國有100多家Ⅰ期病房，筆者走訪了國內(nèi)較有影響力的多家Ⅰ期臨床試驗基地，多以專職護(hù)士為主，各研究中心專職研究護(hù)士數(shù)量1人～20人，也有的Ⅰ期病房僅有1名或2名兼職護(hù)士。由于藥物試驗工作性質(zhì)的不同，給藥、采血、心電圖檢查、生命體征測量、藥物不良反應(yīng)觀察以及突發(fā)事件的處理配合等大量的護(hù)理工作均集中在受試者給藥的當(dāng)天，而其余時間段護(hù)理工作量相對較少或分散。我院Ⅰ期病房采用專職和兼職研究護(hù)士相結(jié)合的管理模式，專職護(hù)士全面負(fù)責(zé)病房日常管理和搶救儀器設(shè)備管理，建立完善的病房管理制度和體系，同時針對不同項目依據(jù)試驗方案擬定試驗相關(guān)流程和SOP，并負(fù)責(zé)對兼職護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)[15]。在護(hù)理工作量密集的試驗階段，根據(jù)工作量的多少安排兼職護(hù)士在經(jīng)過項目啟動培訓(xùn)和專職護(hù)士指導(dǎo)下工作，通過參加臨床試驗，既拓寬了兼職護(hù)士的工作領(lǐng)域，也增強(qiáng)護(hù)理科研意識，提升綜合素質(zhì)。

3.2 遵循一致的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程貫穿試驗全過程，將人為偏差減少到最小 在同一試驗中不僅要求所有研究護(hù)士對每一例受試者進(jìn)行每一項護(hù)理操作時嚴(yán)格執(zhí)行SOP(受試者飲食、飲水及活動管理也不例外)，而且要與藥師、醫(yī)師緊密配合，雖然三者分工各不相同，但又緊密關(guān)聯(lián)、環(huán)環(huán)相扣，如護(hù)士采完血，藥師需要在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行血漿分離；與醫(yī)生一起觀察、確認(rèn)不良事件，處理受試者在試驗過程中的意外狀況等。因此，應(yīng)建立臨床試驗運(yùn)行管理制度，臨床試驗方案討論會議和啟動會議由醫(yī)師、藥師、護(hù)師共同參與[16-17]，使研究者對試驗內(nèi)容和注意事項有統(tǒng)一的認(rèn)識，做到醫(yī)、護(hù)、藥各環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，并按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)開展試驗，以保證試驗過程規(guī)范、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。

4 小結(jié)

新藥臨床試驗在全國大中型醫(yī)院已逐步廣泛開展，國家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于開展藥物臨床試驗數(shù)據(jù)自查核查工作的公告(2015 年第 117 號)給我國臨床試驗的規(guī)范性管理敲響了警鐘。但是，由于我國Ⅰ期臨床研究室常歸屬于科研機(jī)構(gòu)和藥學(xué)部，護(hù)理工作的關(guān)注并不多見，期待著更多的研究者重視新藥臨床試驗中的護(hù)理問題。

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Characteristics and nursing coordination on new drug in stageⅠclinical trial

Zhang Donglin，Lei Yongfang

(Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science & Technology，Hubei 430030 China)

“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項“十二五”第二批子課題立項項目,編號:2012ZX09303-018-001。

張冬林，副主任護(hù)師，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；雷永芳(通訊作者)單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

信息張冬林，雷永芳.新藥Ⅰ期臨床試驗的特點(diǎn)及護(hù)理配合[J].護(hù)理研究，2017，31(31)：3997-3999.

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.029

1009-6493(2017)31-3997-03

2017-01-19；

2017-08-17)

(本文編輯 李亞琴)