陳曦 朱章志

·學(xué)術(shù)論壇·

從口渴辨治看《溫病條辨》對《傷寒論》的繼承與發(fā)展

陳曦 朱章志

口渴是《溫病條辨》與《傷寒論》中辨證的重要依據(jù)之一。從口渴辨治的角度看《傷寒論》對《溫病條辨》產(chǎn)生的影響，了解吳鞠通對傷寒學(xué)說的繼承與發(fā)展，在繼承的基礎(chǔ)上師古而不拘泥于古，形成獨(dú)特的辨治體系，為后世醫(yī)家學(xué)習(xí)先輩經(jīng)驗(yàn)提供了寶貴方法。

口渴； 《溫病條辨》； 《傷寒論》； 吳鞠通

《傷寒論》作為一部中醫(yī)巨作，歷千年風(fēng)雨而不衰，“其言精而奧，其法簡而詳”[1]，被歷代醫(yī)家奉為圭臬，爭相研習(xí)。吳鞠通深受《傷寒論》影響，在仲景學(xué)說的基礎(chǔ)上，博采前代醫(yī)家之眾長，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，仿《傷寒論》作法寫成《溫病條辨》，自成書以來備受推崇，成為中醫(yī)又一部經(jīng)典著作。

《溫病條辨》以三焦辨證為綱，從上而下，觀疾病之變化，為縱看?！秱摗芬粤?jīng)辨證由表入里，看疾病發(fā)展規(guī)律，為橫看?！稖夭l辨》與《傷寒論》相互對照，“有一縱一橫之妙”[2]，而諸病診治之法皆可從這一縱一橫中尋得。

1 《傷寒論》與《溫病條辨》辨治口渴

口渴是《傷寒論》中許多病證辨治的要點(diǎn)，在五十余條條文中出現(xiàn)，涉及白虎加人參湯、五苓散、豬苓湯、大承氣湯等十二首方。在《溫病條辨》中口渴亦是溫病辨證的重要依據(jù)之一，僅三焦三篇中涉及口渴的條文就有五十四條，原病篇、雜說、解產(chǎn)難、解兒難等其他篇中亦有提及，可治療口渴的方劑達(dá)四十九首。

2 從病因病機(jī)角度看繼承與發(fā)展

《傷寒論》與《溫病條辨》均認(rèn)為口渴是由于津液不能潤澤口咽所致，其主要分為津液不足與津液輸布失常兩類。二者即可單獨(dú)出現(xiàn)，又可相互影響、同時出現(xiàn)。

2.1 津液不足

《傷寒明理論》云：“渴者，里有熱也?！盵3]疾病過程中熱邪耗傷津液，出現(xiàn)津液不足，不能上潤口咽，而致口渴。正如吳鞠通所言“火爍津液故口渴”,此為口渴最主要的原因之一。

“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”[4]此為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對水液代謝的描述，也是張仲景水津失布之口渴的理論依據(jù)。吳鞠通亦云：“其在上焦也，郁遏肺氣，不能清肅下降，反挾心火上升爍咽，渴欲飲水，愈飲愈渴，飲后水不得行……其在中焦也，水停心下，郁遏心氣不得下降，反來上爍咽喉，又格拒腎中真液，不得上潮于喉，故嗌干而渴也……其在下焦也，水郁膀胱，格拒真水不得外滋上潮……今下焦水積而腎脈不得通調(diào)，故亦渴也?！庇捎谔碉嬎疂?、瘀血等病邪阻礙了水液的正常輸布，或臟腑功能失司、水津不布，不能使津液上潮于口，亦可出現(xiàn)口渴。

雖然《傷寒論》與《溫病條辨》的主要病機(jī)大致相同，但其具體偏重有所差別?！稖夭l辨》受明清溫病理論影響，以治療溫?zé)岵橹?，因而三焦口渴多為邪熱傷津所致。如《傷寒論》中雖提及溫病傷津而口渴，“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”，卻未進(jìn)一步進(jìn)行論述。吳鞠通在此基礎(chǔ)上提出上焦太陰溫病，且根據(jù)熱邪輕重不同列出“辛涼三劑”以治之?！稖夭l辨》還對暑熱之邪傷津耗氣而致口渴進(jìn)行詳細(xì)辨治。

3 從辨證選方看繼承與發(fā)展

《溫病條辨》治療口渴時運(yùn)用經(jīng)方原方達(dá)10方，化裁應(yīng)用也有10首，其中白虎加人參湯、五苓散、大承氣湯、小柴胡湯、茵陳蒿湯、理中丸均為《傷寒論》治療口渴之方。

3.1 白虎湯類方的運(yùn)用

《溫病條辨》與《傷寒論》都多次使用白虎湯加減治療口渴。《傷寒論》以白虎加人參湯治療口渴，《溫病條辨》在此基礎(chǔ)上將白虎湯、白虎加蒼術(shù)湯也應(yīng)用于口渴的治療。在白虎湯類方的變化應(yīng)用中，吳鞠通不僅將其運(yùn)用在中焦陽明溫病之中，當(dāng)上焦太陰溫病邪熱較盛時也以辛涼重劑白虎湯治之，他還將其應(yīng)用于暑熱傷津之口渴。

《溫病條辨》將口渴列為白虎湯“四大癥”之一，且提出“不渴者，不可與也”?！秱摗钒谆珬l文中并無口渴之癥，而是使用白虎加人參湯治療口渴。后世醫(yī)家對白虎湯能否治口渴、口不渴是否能用白虎湯等問題爭論不休。渴與不渴雖為白虎湯運(yùn)用時辨內(nèi)熱盛衰的重要依據(jù)，但不應(yīng)成為白虎湯運(yùn)用的枷鎖。使用白虎湯之時不能拘泥于醫(yī)書，還應(yīng)結(jié)合臨床與實(shí)際情況。在《吳鞠通醫(yī)案·溫疫》楊案中出現(xiàn)溫病自汗、脈浮芤等，而無口渴之癥，吳鞠通也用了人參白虎湯以清熱益氣生津[5]。

3.2 承氣湯類方的運(yùn)用

大承氣湯在《傷寒論》中用于少陰急下證。燥實(shí)內(nèi)結(jié)，火熾津枯而口渴，以大承氣湯急下之，祛實(shí)熱而存津液。

《溫病條辨》在此基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮，變化運(yùn)用大承氣湯、承氣合小陷胸湯、護(hù)胃承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯、小承氣湯、加減桃仁承氣湯等承氣湯類方治療燥實(shí)之口渴。

《溫病條辨》中承氣湯類方多用于中焦病，陽明溫病中“病純在里，則非下奪不可矣”，故以承氣湯類方治之。中焦陽明病燥實(shí)內(nèi)熾而口渴者，用大承氣湯瀉熱通降?！叭咕慵保^上焦未清，已入中焦陽明……陽土燥烈，煎熬腎水”致口渴，予小陷胸合承氣湯使三焦之邪俱出。溫病下之后，邪氣不凈，復(fù)聚于胃，以護(hù)胃承氣湯輕瀉邪氣又顧護(hù)胃陰。陽明溫病，下之不通，又伴口渴，其證有三：或因火腑不通，小腸熱盛，下注膀胱，以大、小腸同治之法，用導(dǎo)赤承氣湯治之；或邪閉心包，內(nèi)竅不通，又有陽明不通，消亡真陰之危，此為急之又急之證，以牛黃承氣湯，既開手少陰之閉，又急瀉陽明救足少陰之液；或因陽明火熱熾盛，而津枯腸燥，水不行舟，予增液承氣湯增水行舟。若外感暑濕，內(nèi)有熱結(jié)，熱重濕輕，濕從熱而化，只余中焦之熱結(jié)，可以小承氣湯下之。加減桃仁承氣湯為僅有的用于治療下焦口渴的承氣湯方，因下焦蓄血，瘀熱互結(jié)，故以加減桃仁承氣湯逐血分瘀熱?！督饏T要略》中也有“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴……是瘀血也，當(dāng)下之”[6]的記載，雖未列方藥，大概也應(yīng)予桃核承氣湯之類的方藥治之。

承氣湯類方為攻伐瀉下之劑，在治療口渴時應(yīng)審慎而用，吳鞠通也提醒：“……承氣非可輕嘗之品……的系燥結(jié)痞滿，方可用之?！?/p>

4 從生津藥的應(yīng)用看繼承與發(fā)展

4.1 天花粉的運(yùn)用

《傷寒論》中小青龍湯與小柴胡湯在治療口渴時均須“去半夏，加栝樓根三兩”。張隱庵云：“半夜起陰氣于脈外,上與陽明相合而成火土之燥。花粉起陰津于脈中,天癸相合而能滋其燥金?！秱贰督饏T》諸方,用半夏以助陽明之氣,渴者燥熱太過,即去半夏易花粉以滋之。圣賢立加減之方,必推物理所以然。”[7]栝樓根即天花粉，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“治消渴,身熱,煩滿,大熱,補(bǔ)虛,安中,續(xù)絕傷?！盵8]

《溫病條辨》在運(yùn)用小柴胡湯治療口渴時亦使用了天花粉，并且還將其拓展應(yīng)用到了其他治療口渴的加減變化之中，如銀翹散、桑菊飲的方藥加減中均提及“渴者加花粉”；而在青蒿鱉甲湯的方義中，吳鞠通云：“青蒿鱉甲湯以邪熱傷陰，則用知母、花粉以清熱邪而止渴?！?/p>

4.2 烏梅的運(yùn)用

消渴為《傷寒論》厥陰病的提綱癥狀之一，“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。烏梅丸為治療厥陰病的代表方?！独坠谥扑幮越狻吩疲骸盀趺?。味酸。性溫?zé)o毒。入肺腎二經(jīng)。主生津液……”[9]繆希雍云：“烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣……好唾口干者，虛火上炎，津液不足也。酸能斂虛火，化津液，固腸脫，所以主之也?！盵10]

暑邪深入厥陰，吳鞠通仿仲景法制椒梅湯，以酸苦復(fù)辛甘，輔正祛邪立法，其中烏梅之酸以生津，與黃連、黃芩之苦相合化為陰。暑邪入少陰而消渴者，吳鞠通予連梅湯，烏梅合麥冬、生地黃酸甘化陰，“庶消渴可止也”。久痢后陰液大傷而致口渴舌干，烏梅再合麥冬、生地黃以救陰，而成人參烏梅湯。

4.3 其他生津藥的運(yùn)用

除天花粉、烏梅外，《溫病條辨》中最常用麥冬、生地黃等生津藥止渴。吳鞠通還多用蔬果取汁制成飲品時時頻飲來止渴，如悉尼漿(雪梨漿)為水梨浸汁，五汁飲則為梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁(或蔗漿)五種汁水合煮而成，吳鞠通將此法稱為甘寒救液，與《傷寒論》中“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈”或有相似之處。

綜上所述，從口渴的辨治可以看出《溫病條辨》將《傷寒論》中的理法方藥繼承與發(fā)展后用于臨床。吳鞠通在仲景學(xué)說的基礎(chǔ)上發(fā)展形成了一套比較完整的理論體系，其對《傷寒論》的深刻理解與靈活運(yùn)用對學(xué)習(xí)古代醫(yī)家之經(jīng)驗(yàn)有著十分重要的啟發(fā)。

[1] 清·劉渡舟.傷寒論校注[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2] 清·吳瑭．溫病條辨[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

[3] 宋·成無己.傷寒明理論[M]//中國醫(yī)學(xué)大成·卷中．上海：上海科技出版社，1990：6.

[4] 黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：45.

[5] 清·吳瑭.吳鞠通醫(yī)案[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：32.

[6] 東漢·張仲景.金匱要略[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：62.

[7] 清·張志聰.侶山堂類辯[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2011：30.

[8] 馬繼興.神農(nóng)本草經(jīng)輯注[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：196.

[9] 明·李中梓.雷公炮制藥性解[M]//中國醫(yī)學(xué)大成．上海：上?？萍汲霭嫔?，1990：21.

[10] 任春榮.繆希雍醫(yī)學(xué)全書[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：316.

(本文編輯： 董歷華)

999078 澳門科技大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院(陳曦)；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(朱章志)

陳曦(1991- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：經(jīng)方治療內(nèi)分泌疾病。E-mail：charlescx1991@163.com

朱章志(1963- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：經(jīng)方治療內(nèi)分泌疾病。E-mail：zhuangi@vip.sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.019

2016-09-07)