李登帥 杜斌

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從肝風論治腹瀉型腸易激綜合征

李登帥 杜斌

腹瀉型腸易激綜合征屬中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”范疇，該病發(fā)作迅速、痛勢急迫、迅速緩解，具有風善行而數(shù)變的特點，與患者情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄太過有關(guān)。肝風內(nèi)動是腹瀉型IBS反復發(fā)作的主要病機，治療在辨證的基礎(chǔ)上，佐柔肝息風治法，臨床上可獲得較好的療效。

腹瀉型腸易激綜合征； 從肝風論治； 柔肝息風

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是臨床常見腸道功能紊亂性疾病，分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型，其中腹瀉型多見[1]。中醫(yī)無“腸易激綜合征”病名，腹瀉型IBS以發(fā)作性腹痛、腹瀉為主要特征，屬于中醫(yī)學“腹痛”“泄瀉”等范疇。2010年《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》將腹瀉型腸易激綜合征分為肝郁脾虛、脾虛濕阻、脾胃濕熱、脾腎陽虛等四類證型[2]。該病的治療多從健脾疏肝、化濕行滯、清利濕熱、溫補脾腎等入手，療效尚不滿意。筆者根據(jù)該病患者多伴有焦慮急躁等情志因素，且癥狀表現(xiàn)來去迅速、變化多端的特點，與肝風相似，治療上從肝風入手，在辨證論治的基礎(chǔ)上，配伍木瓜、白芍、烏梅、白蒺藜等柔肝息風藥物，療效較好。本文探討從肝風論治腹瀉型IBS。

1 從肝風論治依據(jù)

腹瀉型腸易激綜合征患者發(fā)作時腹痛腹脹，腹痛即瀉，腸鳴矢氣，瀉后腹痛迅速緩解。該病發(fā)作迅速、痛勢急迫、迅速緩解，具有風性善行而數(shù)變的特性，《素問·風論》早有“久風入中，則為腸風飧泄”之記述?；颊邿o惡寒發(fā)熱等表證，此風并非外感風邪，而是內(nèi)生之風。葉天士《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中記錄，泄瀉可由“陽明胃土已虛，厥陰肝風內(nèi)動”所致。腹瀉型IBS患者常情志不暢，性情急躁或焦慮抑郁，導致肝氣疏泄太過，肝風內(nèi)動，風木乘土，脾運失常，導致腹痛、腹瀉的發(fā)作，如《知醫(yī)必辨》云“肝氣一動，即乘脾土”。大腸雖從屬于脾胃，但與肝也有密緊密聯(lián)系，《五臟穿鑿論》中記載“肝與大腸相通”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明腹瀉型IBS的發(fā)生與長期精神緊張抑郁導致腸道應(yīng)激性增加有關(guān)，引起5-羥色胺釋放增多，刺激腸蠕動增快，甚至產(chǎn)生腸道痙攣[3]；正如《素問·至真要大論》說“諸暴強直、皆屬于風”?？梢?，西醫(yī)的發(fā)病機制與中醫(yī)肝風病機相吻合。

2 肝風內(nèi)動是腹瀉型IBS反復發(fā)作的主要病機

腹瀉型IBS以發(fā)作性腹痛、腹瀉為主要特征，屬痛瀉之證，與肝脾兩臟密切相關(guān)?！夺t(yī)方考》說：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”肝為風木，其性主升主動。肝主疏泄，促進脾胃的運化和水谷精微的輸布?！堆C論》謂：“食之入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！逼殛幫粒鬟\化；脾氣健運，氣血生化有源，肝臟得陰血則柔潤，肝氣才能調(diào)和。如《名醫(yī)方論》云：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉?！比羟橹静粫?，急躁易怒，肝氣疏泄太過，肝風內(nèi)動，風木乘土，脾運失常，水谷不化，導致腹痛腹瀉。《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃……即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！备篂a型IBS患者肝風內(nèi)動的病理機制：(1)患者情志不暢，性情急躁易怒，或焦慮抑郁，肝風內(nèi)生，疏泄太過，擾動腸胃；(2)脾氣虧虛，肝氣過旺，肝木乘土，運化失常，水谷精微不能吸收、輸布，氣血乏源，肝失濡養(yǎng)；(3)久泄傷陰，機體陰液虧虛，不能濡養(yǎng)肝臟，陰虛陽亢。正如《本草述鉤元·卷二十二》中描述的：“脾以風木為用，肝又以濕土為化源，脾氣虛則肝之化源病，而風氣不達，木還乘土而郁于地藏矣?！备闻c大腸相通，肝風擾動腸腑，水谷不分，俱下腸道，腑急則氣塞而不通也，不通則痛，如《醫(yī)學求是》中說：“木郁不達，風郁不達，風木沖擊而賊脾土，則痛于臍下?！睘a后氣機通暢則痛減，即通則不通，肝風內(nèi)動是該病反復發(fā)作的主要病機。

3 脾虛濕蘊是其病理基礎(chǔ)

然而肝風擾動腸腑只是腹瀉型IBS之標，其本為脾虛濕蘊。泄瀉病位在腸，主病之臟在脾?！端貑枴づK氣法時論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！薄毒霸廊珪ば篂a》所說：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！逼⑹Ы∵\，小腸不能分清泌濁，則發(fā)泄瀉。泄瀉的病理因素是濕，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“濕盛則濡瀉”，《醫(yī)宗必讀》中云“無濕不成瀉”。脾氣虧虛，易受肝氣乘侮，土虛木賊。若脾氣健旺，則肝氣未必能乘脾犯胃。《景岳全書》中說“使脾氣本強，即有肝邪，未必能入，今即易傷，則脾氣非強可知矣”。肝風內(nèi)動是該病反復發(fā)作的病機，脾虛濕蘊是該病的病理基礎(chǔ)。

4 柔肝息風是其施治之要

腹瀉型腸易激綜合征患者的基本病機為脾虛濕蘊，肝風內(nèi)動，治療上應(yīng)標本兼治，健脾祛濕以治本，柔肝息風以治標。肝宜平宜柔，脾宜健宜補，在辨證的基礎(chǔ)上配伍白芍、烏梅、木瓜、甘草等酸甘化陰息風之藥。葉天士創(chuàng)立泄木安土之法，善用酸甘之品息肝風，在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中記載“腹鳴晨泄，巔眩脘痹，形質(zhì)似屬陽不足，診脈小弦，非二神、四神溫固之癥。蓋陽明胃土已虛，厥陰肝風振動內(nèi)起，久病而為飧瀉。用甘以理脾胃，酸以制肝。人參、茯苓、炙草、廣皮、烏梅、木瓜”[4]。《張氏醫(yī)通》亦有酸甘藥物治療泄瀉的記載，云“甘能緩中，善禁急速，且稼穡作甘，甘為土味，所謂急者緩之是也。一曰酸收，瀉下有日，則氣散而不收，無能統(tǒng)攝，注瀉何時而已。酸之一味，能助收攝之權(quán)。經(jīng)云，散著收之是也”[5]。酸甘之品能緩急止痛，補肝陰，收攝虛浮之肝風。單兆偉教授治療腹瀉型IBS腹痛明顯者，善用參苓白術(shù)散合痛瀉要方加減，用白芍、甘草、烏梅柔肝止痛。

筆者在臨床上治療脾虛濕蘊兼肝郁腹瀉型IBS患者時，常在健脾祛濕基礎(chǔ)上配伍酸甘息風之品，取得療效較好，如用不換金正氣散配伍木瓜、白芍、烏梅、白蒺藜等。木瓜，味酸，具和胃化濕功效，治療吐瀉轉(zhuǎn)筋?！侗静輦湟分杏涊d木瓜具有“理脾伐肝”的功效，時珍曰“而借其走筋以平肝邪”。白芍，酸、苦，微寒，具有養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，平抑肝陽的功效，可補肝血、息肝風。《滇南本草》：“止腹痛，止水瀉，止肝氣逆痛，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，疏肝降氣，止肝氣通?！卑咨制疄a慎用或配伍溫里藥。烏梅，味酸澀，能澀腸止瀉，止痛，用于大便次數(shù)較多者。白蒺藜，平肝潛陽，疏肝解郁，用于肝陽上亢，頭痛、頭暈者，這類患者常急躁易怒，肝火過旺，需配伍清肝、疏肝之品，如梔子、牡丹皮、郁金、柴胡。

現(xiàn)代研究表明，木瓜具有抗炎、鎮(zhèn)痛、降低胃腸道平滑肌張力、抑制腸蠕動的作用[6]。白芍的有效成分白芍總苷可降低IBS腸道敏感性，改善結(jié)腸電生理活動[7]。烏梅有抗菌、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)平滑肌等作用[8]。白蒺藜具有抑菌、拮抗乙酰膽堿作用[9]。

5 驗案舉隅

患者，女，40歲；主訴：反復腹痛腹瀉2年。病史：患者腹痛腹瀉2年，大便稀溏，日行4～6次，伴少腹脹滿，矢氣多，情緒不佳時尤甚，腹痛即瀉，瀉后痛減，腸鳴音活躍，納可，眠可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細?；颊咂剿責┰暌着?，大便常規(guī)及腸鏡檢查均無明顯異常，無其他基礎(chǔ)疾病，診斷：腹瀉型IBS。中醫(yī)辨證：脾虛濕蘊，肝風內(nèi)動。治法：健脾祛濕，柔肝息風。方選加味不換金正氣散加減，配以酸甘之品：木瓜6 g、炒白芍15 g、烏梅5 g、白蒺藜10 g、蒼術(shù)6 g、厚樸6 g、陳皮6 g、法半夏10 g、炒薏苡仁15 g、木香3 g、砂仁后下3 g、沉香曲3 g、炙甘草3 g，14劑，每天1劑，水煎早晚分服，囑其服藥期間飲食清淡，調(diào)節(jié)情緒。服用14劑后，腹痛、腹脹癥狀緩解，大便仍稀溏，但次數(shù)減至每日2次。原方加減，繼續(xù)服用1月余，患者腹痛腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，為鞏固療效，囑其原方加減續(xù)服7劑，隨訪2月未再復發(fā)。方中木瓜、白芍、烏梅、甘草酸甘化陰，緩急止痛，補肝血，收攝虛浮之肝風；白蒺藜平肝息風；蒼術(shù)、炒薏苡仁、法半夏、砂仁健脾燥濕止瀉，培固后天之本，使脾氣健運，濕不困脾。木香、陳皮、厚樸、沉香曲理氣消脹，健脾調(diào)中。全方柔肝息風，健脾燥濕，脾氣健運，水谷得化，肝血充足，肝風自息，則腹痛、腹瀉自止。

6 總結(jié)

腹瀉型腸易激綜合征患者以腹痛、腹瀉為主要癥狀，屬于中醫(yī)學“腹痛”“泄瀉”范疇。該病發(fā)作迅速、痛勢急迫、痛無定處，迅速緩解，具風善行而數(shù)變的特性。脾虛濕蘊是其病理基礎(chǔ)，肝風內(nèi)動是該病反復發(fā)作的主要病機。治療上在健脾祛濕基礎(chǔ)上，佐以柔肝息風之法，配伍酸甘養(yǎng)陰藥物如白芍、烏梅、木瓜、白蒺藜等，不僅能柔肝止痛，亦能止瀉；臨床上對于久治不愈的腹瀉型腸易激綜合征特別是伴有焦慮急躁、脈弦細的患者，可獲得較好的療效。然而，臨床上還是要辨證論治，對于濕蘊化熱，舌苔黃膩的患者，治以清利濕熱；若久瀉脾腎陽虛的患者，治以溫補脾腎；若肝郁氣滯明顯，佐以疏肝解郁。在辨證論治的基礎(chǔ)上，配伍柔肝息風治法，可以明顯改善患者腹痛、腹瀉的癥狀，提高臨床療效。

[1] 中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(5)：587-589.

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[9] 盧軍.白蒺藜的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(17)：2670-2670.

(本文編輯： 董歷華)

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工程室建設(shè)項目(單兆偉傳承工作室，國中醫(yī)藥人教發(fā)[2011]41號)

210029 南京中醫(yī)藥大學[李登帥(碩士研究生)、杜斌]；南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院(杜斌)

李登帥(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：脾胃病方向。E-mail：602529010@qq.com

杜斌(1974- )，博士，副教授，碩士生導師，副主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療脾胃系統(tǒng)疾病及內(nèi)科疾病的研究和臨床工作。E-mail：emdubin@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.027

2016-07-12)