車謙宇 呂波 李月 崔志忠 指導(dǎo) 王克勤

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

王克勤教授從少陽郁熱論治廣泛性焦慮癥

車謙宇 呂波 李月 崔志忠 指導(dǎo) 王克勤

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

隨著當(dāng)前社會的發(fā)展，人們心理壓力的不斷增加，廣泛性焦慮癥的發(fā)病率也與日俱增。西藥對本病的治療雖有一定的療效，但療程長，副作用也較多，但合理的中醫(yī)藥治療可彌補(bǔ)這一短板。王老基于“少陽為樞”的理論，運(yùn)用和解少陽、解郁除煩法治療本病，在臨床實(shí)踐中取得較好的效果。

廣泛性焦慮癥又稱“廣泛性焦慮障礙”（GAD）, 是以持久、無法控制的緊張和焦慮為特征的精神障礙性疾病，患者常見有不同程度的心悸、胸悶、不寐、易激惹、急躁、心煩、易怒、腹脹，以及肌肉緊張等植物神經(jīng)癥狀。中醫(yī)學(xué)雖沒有焦慮癥病名的記載，但從臨床表現(xiàn)來看，本病應(yīng)屬于中醫(yī)情志病范疇，與郁證、驚悸、不寐、驚證、燈籠病、奔豚氣、臟躁、百合病等相關(guān)[1]。目前中醫(yī)界對焦慮癥病因病機(jī)的認(rèn)識，一般以“心主神明”立論，多從“情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)”、“腎不藏志”等方面論治。除此之外，對本病王老還基于“少陽為樞”的理論，從少陽樞機(jī)不利而化熱為病機(jī)進(jìn)行治療。筆者有幸就讀于王老研究生，隨診日久，對王老從少陽郁熱入手，治療廣泛性焦慮癥頗有體會，整理如下：

1 “少陽為樞”的內(nèi)涵

“少陽為樞”，是中醫(yī)學(xué)“開闔樞”理論的重要內(nèi)容之一，語出《素問·陰陽離合論篇》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞[2]?！睒姓?，開闔之樞紐也。“少陽為樞”，形象的比喻了少陽的生理功能，具體有以下三方面含義。首先從經(jīng)絡(luò)方面看，少陽經(jīng)為手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，少陽經(jīng)循行于陽明、太陽經(jīng)之間，太陽主表、陽明主里，少陽位其中則主半表半里，起著疏通表里內(nèi)外、通達(dá)氣血陰陽的樞紐作用。正如《類經(jīng)》所說：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也”，“足少陽為半表半里之經(jīng)……所以能通達(dá)陰陽，而十一臟皆取決乎此也?！?/p>

從臟腑方面看，少陽包括足少陽膽與手少陽三焦。膽為奇恒之府，陽氣初始，附之于肝而主疏泄，起著轉(zhuǎn)輸臟腑陰陽的樞紐作用，故《內(nèi)經(jīng)》曰：“凡十一臟皆取決于膽?！眳蔷贤ㄒ仓赋觯骸吧w膽為少陽，主升陽氣之先，輸轉(zhuǎn)一身之陽氣，體本陽也?！?三焦為一身之大腑，主氣化，決瀆水道，主持諸氣，游行相火，歷經(jīng)五臟六腑，因此作為臟腑之間聯(lián)系的樞紐，有機(jī)地溝通了各臟腑間的密切協(xié)作。

再從氣化方面看，少陽為一陽，主春升之氣。李東垣曰：“膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之，所以十一臟皆取決于膽也。[3]” “凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！迸K腑十二經(jīng)的功能活動，清升濁降，表里出入，周身氣機(jī)調(diào)達(dá)，必基于膽氣生發(fā)，樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)。且膽寄相火，宣布三焦，流暢通達(dá)，充斥表里，溫煦周身。所以“少陽為樞”，又是人體氣機(jī)升降出入之樞，具有促進(jìn)并調(diào)節(jié)內(nèi)外上下氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的作用。

由此可見，少陽為樞以氣機(jī)之樞為本質(zhì)，主司氣化，其內(nèi)涵體現(xiàn)在對經(jīng)脈、營衛(wèi)、氣血、津液、元?dú)獾倪\(yùn)行敷布，臟腑功能正常發(fā)揮的協(xié)調(diào)，目的是維持機(jī)體正常的生命活動。若少陽樞機(jī)不利，則人體氣機(jī)失調(diào)，或陽氣生升不足，或氣郁不伸，可見虛實(shí)寒熱諸證。

2 少陽郁熱與焦慮癥的發(fā)病

《內(nèi)經(jīng)》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”又曰：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。”人體是一個形神合一、陰陽協(xié)調(diào)的有機(jī)統(tǒng)一整體，這種協(xié)調(diào)和統(tǒng)一需要少陽的轉(zhuǎn)樞調(diào)節(jié)。《內(nèi)經(jīng)》曰“暴喜傷陽，暴怒傷陰”，情志內(nèi)傷是造成陰陽失調(diào)的重要原因，也是情志病的主要病因，因此情志不調(diào)、少陽樞機(jī)不利，表現(xiàn)在精神方面可出現(xiàn)抑郁、焦慮、不寐、狂躁等。少陽為樞，內(nèi)寓相火，雖為一陽初生，但樞機(jī)不利，郁而不伸，極易從火而化，形成少陽郁熱。少陽郁遏日久，火氣壅盛則鼓張外顯，表現(xiàn)為頭痛頭暈、失眠多夢、急躁、心煩易怒、口苦咽干等焦慮障礙所常見之病癥。正如《素問·至真要大論篇》中所說：“少陽之復(fù)，大熱將至……心熱煩躁”，“少陽之勝，心下熱……氣游三焦，……嘔逆煩躁”。少陽郁熱所致焦慮障礙的病機(jī)主要有以下三方面：

2.1 膽腑郁熱

少陽膽主春升一陽之氣，若膽失條達(dá)，樞機(jī)閉塞，郁而不伸，一陽蘊(yùn)久從火而化，終至膽腑郁熱。臨床表現(xiàn)為心煩易怒、驚惕不安、頭痛失眠、嘈雜吞酸，常伴有耳嗚、口苦咽干、舌紅苔黃、脈弦等癥狀。膽火內(nèi)郁，失其中正之性，則情緒易怒、驚惕不安；火熱循經(jīng)上擾，則頭目昏眩；擾動心神，則心煩、失眠多夢；膽火犯胃則嘈雜吞酸；灼傷津液則口苦咽干；膽火內(nèi)盛，風(fēng)火相煽，上犯清竅，則頭痛頭暈、耳鳴。

2.2 三焦不暢

少陽三焦為水火氣機(jī)升降之道路，若樞機(jī)不運(yùn)，三焦水道不通，氣機(jī)升降受阻，陽氣郁而不伸，久郁化火而致少陽郁熱。臨床表現(xiàn)為心煩易怒、躁動不安、胸脅苦滿、失眠多夢、舌質(zhì)暗紅、苔白或黃，脈弦滑等癥。少陽郁熱上擾心神，心神不安則心煩失眠；少陽經(jīng)脈布胸脅，郁而不伸則胸脅苦滿；水道不利，水蓄成痰，痰火互結(jié)，進(jìn)一步擾動心神，則急躁易怒，精神緊張易激惹。

2.3 相火妄動

少陽為一陽，內(nèi)寓相火，故生理狀態(tài)下少陽相火應(yīng)為“少火”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“少火生氣，壯火食氣?！薄端貑枴ぬ煸o(jì)大論篇》又曰：“君火以明，相火以位?！彼陨訇栂嗷饝?yīng)是輔助心之君火的生理之火。但若少陽樞機(jī)不利，相火郁而不伸，則可由少火變?yōu)椤皦鸦稹倍齽臃妇^《素問·六微旨大論篇》所云：“君位臣則順，臣位君則逆?！鄙訇栂嗷鹜齽?，冒犯心君，擾亂神明，極易出現(xiàn)狂躁易怒、夜寐不安等精神癥狀，臨床多伴有眩暈頭痛、視物不明、耳鳴耳聾、五心煩熱、舌紅脈弦數(shù)等癥狀。相火妄動，火氣壅盛，上沖清竅則眩暈頭疼、視物不明、耳鳴耳聾；火熱傷陰，水不濟(jì)火則五心煩熱、夜寐不安。

3 少陽郁熱所致焦慮癥的治法方藥

少陽郁熱所致廣泛性焦慮障礙，臨床雖以精神癥狀為主證，但其原發(fā)病位不在心神而在少陽，是由少陽郁熱而致心神被擾，遵“治病必求其本”之經(jīng)旨，故臨床治療應(yīng)從少陽論治。張仲景《傷寒論》立“少陽病脈證并治篇”，為少陽病的論治立下了千古之準(zhǔn)繩。少陽病非表非里，乃樞機(jī)不利而致表里內(nèi)外不能通達(dá)，上下升降運(yùn)轉(zhuǎn)失常所致，故其治既不可解表，也不可攻里，而立暢達(dá)樞機(jī)的和解之法，以小柴胡湯為代表方。在對因少陽樞機(jī)不利而出現(xiàn)的精神癥狀方面，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯等，皆具有解郁除煩的作用。

王老基于《傷寒論》少陽病的證治理論，在長期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出治療少陽郁熱所致廣泛性焦慮障礙的經(jīng)驗(yàn)方——解郁除煩湯?！敖狻?，和解之義，此為少陽病的治療大法；“郁”，為少陽之郁，因少陽樞機(jī)不利所致，郁而化熱乃成少陽郁熱。這是此類焦慮障礙之病機(jī)重點(diǎn)所在，需用和解之法以解除之。少陽郁熱得解，則煩躁易怒等諸癥得除，故名之曰“解郁除煩湯”。

解郁除煩湯是在《傷寒論》小柴胡湯基礎(chǔ)上加味而成，其方藥組成如下：

柴胡15g，黃芩10g，半夏15g，白芍15g，黨參15g，郁金15g，茯苓15g，梔子15g，丹皮15g，甘草10g，生姜10g，石菖蒲15g，生龍骨30g，生牡蠣30g。

小柴胡湯是少陽病主方，有和解少陽之功，其應(yīng)用相當(dāng)廣泛，“但見一癥便是，不必悉具”，故本方以之疏解少陽之郁。因少陽郁而不伸，肝膽氣滯不舒，故加白芍伍柴胡以柔肝膽和少陽之樞，且佐制柴胡劫陰之弊。用黨參配合柴胡升清氣之品，清氣升而有源，中焦氣機(jī)得以樞轉(zhuǎn)。加茯苓利水，以通調(diào)三焦水道；加郁金、石菖蒲、梔子、丹皮，防其少陽郁而不伸痰火內(nèi)生。生龍骨、生牡蠣的加入，寓意柴胡加龍骨牡蠣湯，具有重鎮(zhèn)安神之效，對精神緊張、焦慮不安、煩躁易怒、失眠多夢等焦慮障礙，尤為適合。綜合全方，具有和解少陽、解郁除煩、鎮(zhèn)驚安神之功效，運(yùn)用于臨床隨癥加減，治療少陽郁熱型廣泛性焦慮癥，具有很好的療效。

4 驗(yàn)案舉偶

郭某，女，27歲，2016年08月14日初診。

病人因“煩躁失眠半年余”前來就診，現(xiàn)煩躁易怒，失眠多夢，易受驚嚇，伴有胸脅滿悶，心悸氣短，疲倦乏力，晨起口苦，舌紅苔白，脈沉弦。既往曾患有雙相情感障礙，服用阿立哌唑，富馬酸喹硫平片治療?，F(xiàn)西醫(yī)精神科診斷為：廣泛性焦慮癥。中醫(yī)診斷：躁證，證屬少陽郁熱，熱擾心神。治法應(yīng)和解少陽，清心安神。方用自擬解郁除煩湯化裁：柴胡15g，白芍25g，黃芩15g，半夏15g，郁金15g，生龍骨40g，生牡蠣40g，丹參25g，膽星10g，茯神20g，夜交藤30g，合歡皮30g，甘草10g，黃芪30g，五味子15g，生曬參15g。七劑，水煎服，每日一劑，分兩次服。

8月21號二診：患者自訴服藥后夜寐明顯好轉(zhuǎn)，其煩躁易怒的情緒有所改善，身體疲乏感減輕，舌略紅苔白，脈沉弦。上方去茯神，生曬參，加黃連10g。七劑，水煎服。

8月28日三診：睡眠好轉(zhuǎn)，情緒平穩(wěn)，舌略紅苔白，脈沉弦。仍服上方七劑以鞏固療效。一周后患者敘述已能正常工作和生活。囑其平日要調(diào)節(jié)心態(tài)和情緒，以防復(fù)發(fā)。

按語：該患雖以煩躁、失眠為主癥就診，但其失眠乃因煩躁焦慮而至，本證之重點(diǎn)在于此，故中醫(yī)診為躁證?；颊咴茧p向情感障礙，現(xiàn)因長期處于焦慮狀態(tài)，故西醫(yī)診為廣泛性焦慮癥?！秱摗吩唬骸吧訇栔疄椴。诳?、咽干、目眩也”、“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之”。本例諸癥因“煩”而起，故遵仲景“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”之旨，診為少陽柴胡證。此因少陽樞機(jī)不利，陽氣不伸，郁而化熱，熱擾心神而致。王老用自擬方解郁除煩湯加減，方以小柴胡湯為基礎(chǔ)，以和解少陽、調(diào)暢樞機(jī)以治其本；加夜交藤、合歡皮、茯神，以解郁養(yǎng)心安神以治其標(biāo)；加膽星以清膽腑郁熱，加郁金、丹參、黃連以清心之郁熱、養(yǎng)心陰以達(dá)清心除煩養(yǎng)神之效；加入生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，寓有柴胡加龍骨牡蠣湯之義，以緩解緊張焦慮情緒。又因病久傷及氣陰而見脈沉、乏力，故用生曬參加五味子以益氣養(yǎng)陰且有養(yǎng)心安神之效；加黃芪以助少陽之氣生升，促進(jìn)少陽樞機(jī)之恢復(fù)。另外，王老臨床一直強(qiáng)調(diào)“治病先治人，治人先治心”，本病為心理失調(diào)情感障礙，更應(yīng)在藥物治療的同時，配合心理疏導(dǎo)。

[1] 張鏑,李志農(nóng),朱葉珊.理氣化痰清膽和胃法治療廣泛性焦慮癥療效評價[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,(第9期).

[2] 山東中醫(yī)藥學(xué)院 黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1982：81.

[3] 李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:5.