周 萌，梁 濤

ICU獲得性吞咽障礙的研究現(xiàn)狀

周 萌，梁 濤

綜述了ICU獲得性吞咽障礙的概念、機(jī)制、流行病學(xué)及發(fā)生現(xiàn)狀，ICU獲得性吞咽障礙發(fā)生的危險因素、危害及評估方法，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對獲得性吞咽障礙的高危病人給予高度關(guān)注，對已發(fā)生獲得性吞咽障礙的病人要及時采取一定的措施,預(yù)防獲得性吞咽障礙并發(fā)癥的發(fā)生。

獲得性吞咽障礙；ICU；現(xiàn)狀

ICU獲得性吞咽障礙是指危重病人由于疾病,治療或其他醫(yī)源性因素如氣管插管等導(dǎo)致的吞咽障礙[1]。在ICU中,氣管插管病人普遍存在,并且插管時間較長,拔管后有獲得性吞咽障礙的發(fā)生。Bordon等[2]研究表明,44%～83%的機(jī)械通氣病人在拔管后存在吞咽障礙。ICU病人發(fā)生獲得性吞咽障礙,可能會導(dǎo)致誤吸從而引起吸入性肺炎,延遲經(jīng)口進(jìn)食從而導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)緩慢等[3-6]。這些可能會最終延長病人住院時間,增加醫(yī)療資源使用量。本研究將從概念及機(jī)制、流行病學(xué)及發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素、導(dǎo)致的危害及評估幾個方面對ICU獲得性吞咽障礙的研究現(xiàn)狀進(jìn)行介紹。

1 ICU獲得性吞咽障礙的概念及機(jī)制

吞咽障礙是指由多種原因引起的,由于攝食-吞咽過程中一個或多個階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。通常包括3個病理過程：吞咽困難、胃食管反流和誤吸[1]。在ICU中,危重病人由于疾病,治療或其他醫(yī)源性因素如氣管插管等導(dǎo)致的吞咽障礙,區(qū)別于原發(fā)性吞咽障礙(病因不明),被稱為ICU獲得性吞咽障礙。即病人在進(jìn)入ICU之前無吞咽障礙的發(fā)生,進(jìn)入ICU之后各種原因?qū)е峦萄收系K的發(fā)生(前后使用相同工具評估),多數(shù)吞咽障礙的病人發(fā)生在拔除氣管插管之后,又被稱為拔管后吞咽障礙[1]。ICU獲得性吞咽障礙發(fā)生機(jī)制尚不明確,主要與氣管插管時間延長有關(guān),其發(fā)生機(jī)制是多方面的,可能與以下因素有關(guān)：聲門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的改變、黏膜炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致正常吞咽功能的破壞；口咽喉部肌肉長期不活動導(dǎo)致其肌肉萎縮；神經(jīng)肌肉阻滯劑如麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥等的使用導(dǎo)致生理性的氣道保護(hù)反射遲鈍等[2]。

2 ICU獲得性吞咽障礙流行病學(xué)

2.1 吞咽障礙流行病學(xué) 隨著人口壽命的延長和疾病、傷害、手術(shù)等機(jī)會的增加,吞咽障礙的發(fā)病數(shù)日益增多。據(jù)統(tǒng)計,美國60歲以上一般狀況顯示正常的老人中約有50%有不同程度的吞咽障礙。以腦卒中為例,美國每年新發(fā)生的卒中病人約50萬人,約40%并發(fā)吞咽障礙,其中約20%死于吸入性肺炎。美國全國因為吞咽障礙病人吞咽食物時進(jìn)入氣管導(dǎo)致窒息致死者每年超過1萬人[7]。

2.2 ICU獲得性吞咽障礙的流行病學(xué)及發(fā)生現(xiàn)狀 20世紀(jì)50年代首先報道了全身麻醉氣管插管后存在誤吸風(fēng)險；20世紀(jì)60年代報道了幾例氣管切開清醒病人存在吞咽障礙；20世紀(jì)70年代末期,沒有氣管切開,僅氣管插管病人引起喉部損傷導(dǎo)致吞咽障礙被廣泛描述；20世紀(jì)90年代首次報道了長期氣管插管(>48 h),拔管后吞咽反射受損會導(dǎo)致病人預(yù)后不佳,危重癥病人的獲得性吞咽障礙逐漸引起重視；美國每年有超過700 000例病人因急性呼吸衰竭需要?dú)夤懿骞?其中超過400 000例病人依靠氣管插管而存活下來，在這部分病人中“很大一部分”存在吞咽困難,但因為缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),在臨床上常被忽視,其報道的發(fā)病率尚不一致[1]。Barker等[4]對254例心臟術(shù)后且發(fā)生延遲拔管(插管時間大于48 h)的病人進(jìn)行吞咽功能的評估,51%(130例)的病人發(fā)生了吞咽障礙。由于延遲拔管的時間定義不同(插管時間超過8 h、24 h或48 h),不同研究報道發(fā)生延遲拔管的病人吞咽障礙的發(fā)生率在34%～56%[3,8-9]。Kwok等[5]對270例創(chuàng)傷病人拔管后24 h內(nèi)進(jìn)行床旁吞咽功能的評估,口咽期吞咽障礙的病人發(fā)生率為42%。

3 ICU獲得性吞咽障礙發(fā)生的危險因素

ICU獲得性吞咽障礙的危險因素還不夠明確,目前研究表明比較明確的主要危險因素包括以下幾個。

3.1 高齡 高齡是獲得性吞咽障礙發(fā)生的危險因素,老年人更容易發(fā)生獲得性吞咽障礙[2,10]。Bordon等[2]研究表明55歲以上的病人獲得性吞咽障礙的發(fā)生率比55歲以下病人將增高2.5倍。另有研究將65歲以上氣管插管老年病人與65歲以下年輕病人相比,老年組發(fā)生吞咽障礙并發(fā)吸入性肺炎的比例為52%,年輕組吞咽障礙并發(fā)吸入性肺炎發(fā)生率為36%[11]。

3.2 氣管插管時間 延遲拔管被認(rèn)為是術(shù)后發(fā)生獲得性吞咽障礙發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子[1,4,6,12]。有研究表明,普通心臟手術(shù)后獲得性吞咽障礙的發(fā)生率為3%～4%,但如果氣管插管時間延長至48 h,術(shù)后獲得性吞咽障礙的發(fā)生率將升高到51%[13]。Kwok等[5]研究表明,氣管插管時間每增加1 d,獲得性吞咽障礙發(fā)生的風(fēng)險將增加25%。

3.3 合并癥 病人術(shù)前合并腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肺部感染等疾病,術(shù)后拔管后獲得性吞咽障礙發(fā)生率將明顯升高[4,13]。

3.4 其他 術(shù)后拔管后如果再次插管或進(jìn)行氣管切開,也將增加獲得性吞咽障礙的發(fā)生率。另有研究顯示,如果在術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動圖,術(shù)后獲得性吞咽障礙的發(fā)生率將增高[14]。

4 ICU獲得性吞咽障礙導(dǎo)致的危害

獲得性吞咽困難會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、并發(fā)癥風(fēng)險增加,每年造成的花費(fèi)超過50億美元[1]。

4.1 ICU獲得性吞咽障礙導(dǎo)致誤吸及窒息 吞咽障礙主要是影響病人的進(jìn)食活動,大部分吞咽障礙病人在進(jìn)食和飲水過程中,會因為異常的吞咽不能很好地保護(hù)氣道,導(dǎo)致食物或分泌物吸入氣道,即誤吸。誤吸是導(dǎo)致窒息和肺部感染的最主要原因[15]。有誤吸的吞咽障礙者如果發(fā)生大的食團(tuán)的吸入,就會有導(dǎo)致窒息的可能,一旦發(fā)生可直接導(dǎo)致死亡,在文獻(xiàn)中有窒息的病例報道[16]。

4.2 ICU獲得性吞咽障礙導(dǎo)致吸入性肺炎 有研究對吞咽障礙病人發(fā)生繼發(fā)性吸入性肺炎不良后果的調(diào)查發(fā)現(xiàn),吸入性肺炎的發(fā)生可增加病人30 d死亡率(OR=2.2,95%CI為1.8～2.7)和1年死亡率(OR=3.0,95%CI為2.5～3.7)[17]。Macht等[6]做了一項回顧性觀察隊列研究,374例發(fā)生吞咽障礙的病人中,20%病人發(fā)生了吸入性肺炎,18%病人進(jìn)行了再次插管,發(fā)生吞咽障礙者平均住院時間(8.0 d)比未發(fā)生者平均住院時間(5.0 d)延長，住院期間死亡率達(dá)18%。

4.3 ICU吞咽障礙可導(dǎo)致營養(yǎng)不良及脫水 主要與病人長期熱量攝入不足和水?dāng)z入量不足有關(guān)。長期的營養(yǎng)不良使病人身體處于很虛弱的狀態(tài),這種狀態(tài)不僅影響原發(fā)病的恢復(fù),而且也會增加各種感染的機(jī)會，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生等[18]。吞咽障礙導(dǎo)致病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等,增加再插管率和死亡率,嚴(yán)重影響病人的預(yù)后,增加住院時間,最終導(dǎo)致醫(yī)療資源使用量增加。

5 ICU獲得性吞咽障礙的評估方法

5.1 實驗室評估法 即一些特殊設(shè)備儀器的檢查,包括電視熒光鏡檢查、內(nèi)鏡檢查、測壓檢查、超聲檢查、脈沖血氧定量法等檢查方法[19]。其中比較常用的為吞鋇電視透視檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)。VFSS是目前被國際上公認(rèn)的診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)之一[20-21],可直接觀察整個吞咽的過程及滯留、誤吸等情況,并可以對吞咽障礙的狀況進(jìn)行量化。但因其需要專門的設(shè)備,要求病人的配合,且接受X線輻射,所需時間較長、費(fèi)用較高,從而限制了其臨床應(yīng)用[22]。

5.2 床旁/臨床評估法

5.2.1 洼田飲水試驗(Water Swallowing Test,WST) 由日本學(xué)者洼田俊夫1982年提出,是最經(jīng)典的吞咽功能篩查試驗,將吞咽功能分為5級,其操作簡單,分級清楚,能夠發(fā)現(xiàn)吞咽過程中的某些異常情況,從而篩查出吞咽障礙的病人,并對其吞咽障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級[23]。具體操作方法如下：用30 mL溫水進(jìn)行試驗,正常為5 s內(nèi)將水一飲而盡,無嗆咳；輕度為5 s內(nèi)1次飲盡,有嗆咳；中度為5 s～10 s內(nèi)分2次以上飲完,有嗆咳；重度為嗆咳多次發(fā)生,10 s內(nèi)不能飲完[22]。

5.2.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA) 由Ellul[24]1996年首先報道,經(jīng)科學(xué)設(shè)計專門用于評定病人的吞咽功能,評定內(nèi)容由易到難,可避免引起部分重度吞咽障礙病人的強(qiáng)烈反應(yīng)。該量表分為3個部分：①臨床檢查,包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動、喉功能、咽反射和自主咳嗽,總分8分～23分；②讓病人吞咽5 mL水3次,觀察有無喉運(yùn)動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況,總分5分～11分；③如上述無異常,讓病人吞咽60 mL水,觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等,總分5分～12分。該量表的最低分為18分,最高分為46分,分?jǐn)?shù)越高,說明吞咽功能越差[25]。

5.2.3 吞咽障礙7級評價法 由日本學(xué)者才藤榮一于1999年制定,適用于腦卒中后吞咽困難的各期評價,對臨床治療有一定的指導(dǎo)價值。該量表把癥狀和康復(fù)治療的手段相結(jié)合,將吞咽困難分為7級,各級之間界限明確,在一定程度上簡化了評價方法。但是,該量表不能預(yù)測肺炎的發(fā)生及結(jié)局,且項目定義復(fù)雜、評定費(fèi)時,還要求結(jié)合電視透視檢查的結(jié)果,故使用難度較大[25]。且在我國使用過程中未曾進(jìn)行過信度、效度研究[20]。

5.2.4 蘇格蘭國家指南評定量表(Scottish Intercollegiate Guidelines,SIG) SIG在國際上評價較高,有較高的信度和效度,在2004年即被確立為蘇格蘭國家吞咽困難診斷指南。該量表分別涉及意識評估、頭與軀干的控制、喉上提是否異常、進(jìn)食液體后觀察有無異常。如是否誘發(fā)出吞咽動作、有無咳嗽、咳嗽延遲、吞咽后聲音改變、嗆咳以及口腔衛(wèi)生、持續(xù)觀察肺部感染、牙齒狀況、能否進(jìn)食固體食物，有無食管和胃的疾病等[21]。

5.2.5 Gugging吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Screen,GUSS) 由Trapl等[26]2007年研究設(shè)計,包括間接吞咽測試(初步檢查)和直接吞咽測試(分別按順序測試糊狀食物、液體食物和固體食物)。全面評價了各種性狀的食物,包括半固體、液體和固體食物的吞咽情況,打破了絕大多數(shù)工具僅包含了對液體吞咽進(jìn)行測試,未能全面反映各種性狀食物的吞咽情況的缺點(diǎn),并根據(jù)吞咽障礙程度推薦了詳細(xì)的飲食指導(dǎo),對吞咽障礙病人入院后的護(hù)理有較大指導(dǎo)意義[27]。

5.2.6 洼田飲水試驗聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測法 有研究表明血氧飽和度定量基線水平下降超過2%則與誤吸相關(guān)[28],若聯(lián)合床旁吞咽試驗,可以避免單純飲水試驗漏診隱匿性誤吸的情況,取得較好的靈敏度和特異度[29]。聯(lián)合試驗具體操作如下：用Mindta Plusox-7脈沖血氧定量儀測定血氧飽和度,探極放置在健側(cè)手食指上,記錄基線值,連續(xù)測定洼田飲水試驗期間和此后2 min的血氧飽和度,記錄最大值和最小值,間隔2 min后重復(fù)1次(如果血氧飽和度降低大于10%則不再做吞咽,防止引起窒息),以基線值和最小血氧飽和度值之差計算血氧飽和度降低值大于2%,即提示存在吞咽障礙或誤吸。

5.2.7 臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具(Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool,CNSAT) 由黃寶延等[30]研制的一種適合臨床護(hù)士使用初步篩選腦血管病病人有無吞咽障礙的臨床評估工具。該工具有6個條目,每個條目有4個等級,評分為0分、2分、4分、6分,4分為吞咽障礙可疑,6分為初步判斷吞咽障礙的臨界值。作者對該工具進(jìn)行了測量學(xué)檢驗,同質(zhì)性信度較好,Cronbach’s α為0.889；同時與才藤榮一吞咽障礙7級評價法有較好的相關(guān)性(r=-0.878),提示其具有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。CNSAT是一種簡單、方便、安全的評估工具,適合臨床護(hù)理工作者評估腦血管病病人的吞咽功能,并能初步篩選出存在吞咽障礙的病人。但目前還沒有被廣泛應(yīng)用,沒有其他人對其應(yīng)用的報道。以上工具大多數(shù)用于神經(jīng)科病人的吞咽功能評估,目前并沒有ICU獲得性吞咽障礙病人的專門評估工具,如何選擇較好的工具評估該類病人還需要進(jìn)一步探討。

6 小結(jié)

綜上所述,ICU獲得性吞咽障礙的發(fā)生會帶來一系列不良后果,所以也逐漸成為醫(yī)護(hù)人員對ICU病人值得關(guān)注的問題。應(yīng)做好及時評估,及時發(fā)現(xiàn)，對獲得性吞咽障礙的高危病人給予高度關(guān)注；已經(jīng)發(fā)生的病人,要及時采取一定的措施,如吞咽功能訓(xùn)練、攝食管理等,及時預(yù)防獲得性吞咽障礙病人并發(fā)癥的發(fā)生,減少住ICU時間及住院時間,從而減少醫(yī)療資源使用量,提高臨床醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

[1] Macht M,Wimbish T,Bodine C,etal.ICU-acquired swallowing disorders[J].Crit Care Med,2013,41(10):2396-2405.

[2] Bordon A,Bokhari R,Sperry J,etal.Swallowing dysfunction after prolonged intubation:analysis of risk factors in trauma patients[J].Am J Surg,2011,202(6):679-683.

[3] Skoretz SA,Flowers HL,Martino R.The incidence of dysphagia following endotracheal intubation:a systematic review[J].Chest,2010,137(3):665-673.

[4] Barker J,Martino R,Reichardt B,etal.Incidence and impact of dysphagia in patients receiving prolonged endotracheal intubation after cardiac surgery[J].Can J Surg,2009,52(2):119-124.

[5] Kwok AM,Davis JW,Cagle KM,etal.Post-extubation dysphagia in trauma patients:it's hard to swallow[J].Am J Surg,2013,206(6):924-928.

[6] Macht M,Wimbish T,Clark B J,etal.Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness[J].Crit Care,2011,15(5):R231.

[7] 尚克中,程英升.吞咽障礙診療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：1-5.

[8] Tolep K,Getch CL,Criner GJ.Swallowing dysfunction in patients receiving prolonged mechanical ventilation[J].Chest,1996,109(1):167-172.

[9] Ajemian MS,Nirmul GB,Anderson MT,etal.Routine fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing following prolonged intubation:implications for management[J].Arch Surg,2001,136(4):434-437.

[10] Brown CV,Hejl K,Mandaville AD,etal.Swallowing dysfunction after mechanical ventilation in trauma patients[J].J Crit Care,2011,26(1):108-109.

[11] El SA,Okada M,Bhat A,etal.Swallowing disorders post orotracheal intubation in the elderly[J].Intensive Care Med,2003,29(9):1451-1455.

[12] Brodsky MB,Gellar JE,Dinglas VD,etal.Duration of oral endotracheal intubation is associated with dysphagia symptoms in acute lung injury patients[J].J Crit Care,2014，29:574-579.

[13] Skoretz SA,Rebeyka DM.Dysphagia following cardiovascular surgery:a clinical overview[J].Can J Cardiovasc Nurs,2009,19(2):10-16.

[14] Chin JH,Lee EH,Choi DK,etal.A modification of the trans-oesophageal echocardiography protocol can reduce post-operative dysphagia following cardiac surgery[J].J Int Med Res,2011,39(1):96-104.

[15] 汪潔.腦卒中后吞咽困難的評價[J].中國臨床康復(fù),2002,6(7):928-931.

[16] Finestone HM,Fisher J,Greene-Finestone LS,etal.Sudden death in the dysphagic stroke patient-a case of airway obstruction caused by a food bolus:a brief report[J].Am J Phys Med Rehabil,1998,77(6):550-552.

[17] Finlayson O,Kapral M,Hall R,etal.Risk factors,inpatient care,and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J].Neurology,2011,77(14):1338-1345.

[18] Kedlaya D,Brandstater ME.Swallowing,nutrition,and hydration during acute stroke care[J].Top Stroke Rehabil,2002,9(2):23-38.

[19] 黃寶延.腦血管病病人吞咽功能評估工具的初步研制[D].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院,2005：1.

[20] 侯瑩.急性腦梗死后吞咽障礙床旁評估的臨床研究[D].蘇州：蘇州大學(xué),2009：1.

[21] Han TR,Paik NJ,Park JW.Quantifying swallowing function after stroke:a functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J].Arch Phys Med Rehabil,2001,82(5):677-682.

[22] 夏文廣,鄭嬋娟,華強(qiáng),等.吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)評定腦卒中后吞咽障礙病人的信度和效度分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009,31(12):817-819.

[23] 楊麗,崔妍妍.腦卒中后吞咽困難臨床評價量表的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(34):4214-4216.

[24] Ellul JBD.Intraobserver reliability of a standardized bedside swallowing assessment[J].Cerebrovasc Dis,1996(6):152-153.

[25] 侯瑩,王相明,劉娟,等.腦卒中后吞咽困難兩種床旁評估量表比較[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009,31(9):607-609.

[26] Trapl M,Enderle P,Nowotny M,etal.Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients:the Gugging Swallowing Screen[J].Stroke,2007,38(11):2948-2952.

[27] 肖樹芹,常紅,武劍,等.中文版 GUSS 吞咽功能評估量表的信效度研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013(34):4189-4191.

[28] Chong MS,Lieu PK,Sitoh YY,etal.Bedside clinical methods useful as screening test for aspiration in elderly patients with recent and previous strokes[J].Ann Acad Med Singapore,2003,32(6):790-794.

[29] 黃治飛,朱幼玲,蔡偉,等.洼田飲水試驗聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測法對急性腦梗死后吞咽障礙的診斷價值[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(12):1415-1418.

[30] 黃寶延,沈?qū)?李勝利,等.臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具的信效度研究[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(2):127-130.

(本文編輯蘇琳)

Research status quo of ICU patients with acquired dysphagia

Zhou Meng,Liang Tao

(School of Nursing Peking Union Medical College,Beijing 100144 China)

周萌，碩士研究生，單位：100144，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院(北京大學(xué)第一醫(yī)院)；梁濤(通訊作者)單位：100144，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.005

1009-6493(2017)03-0268-04

2015-12-06;

2016-10-31)

引用信息 周萌，梁濤.ICU獲得性吞咽障礙的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2017，31(3)：268-271.