彭 婭,趙海平

產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究進展

彭 婭,趙海平

綜述了產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的臨床表現(xiàn)、影響因素及國內(nèi)外產(chǎn)后PTSD研究現(xiàn)狀。目前我國產(chǎn)后PTSD研究較少，應(yīng)擴展產(chǎn)后精神心理健康問題的視角,加強從分娩創(chuàng)傷應(yīng)激角度的研究,探索產(chǎn)后PTSD的影響因素；加快產(chǎn)后PTSD理論模型的研究,增強產(chǎn)后PTSD作用機制的理解；加強產(chǎn)后PTSD的理論認識,并為后續(xù)預(yù)防、干預(yù)等研究提供指導(dǎo)；加快研究適合分娩創(chuàng)傷事件的量表,以符合我國產(chǎn)婦創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的研究需要。

分娩；心理反應(yīng)；創(chuàng)傷；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

分娩對于很多女性來說,通常是一件幸福的事,能引起積極心理反應(yīng),但這段時間也是產(chǎn)婦心理調(diào)適的關(guān)鍵時期[1],與一系列精神心理疾病有關(guān),包括產(chǎn)后抑郁癥和產(chǎn)后精神疾病等,由此也能引起消極心理反應(yīng),尤其當(dāng)分娩被體驗為一種特殊創(chuàng)傷,會嚴(yán)重影響產(chǎn)婦精神心理健康[2]。近年來,國際越來越關(guān)注產(chǎn)婦的分娩心理創(chuàng)傷癥狀,尤其是產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)[2-3]。產(chǎn)后PTSD是產(chǎn)婦受分娩創(chuàng)傷后發(fā)生的延遲性精神病理性反應(yīng)的應(yīng)激障礙,其核心癥狀包括闖入性癥狀、回避癥狀、認知與情緒的消極改變、警覺性和反應(yīng)性的改變[4-5]?，F(xiàn)對產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究進展進行綜述,為提升我國產(chǎn)科護理服務(wù)質(zhì)量及圍產(chǎn)期心理健康提供新視角。

1 PTSD概述

1.1 PTSD定義 是遭受過強烈的精神創(chuàng)傷或經(jīng)歷了重大生活事件后發(fā)生的延遲性精神病理性反應(yīng)的一類應(yīng)激障礙[6]。其定義是個體對曾經(jīng)經(jīng)歷、目睹或面臨的導(dǎo)致或威脅到自己、他人死亡或嚴(yán)重軀體傷害的創(chuàng)傷性事件的強烈反應(yīng),主要表現(xiàn)為持續(xù)地重新體驗創(chuàng)傷事件,回避與情感麻木,持續(xù)性警覺性增高[2]。根據(jù)病程,PTSD分為3個亞型：急性型(<3個月),慢性型(≥3個月)和遲發(fā)型(應(yīng)激源后≥6個月出現(xiàn)癥狀)[7]。分娩是一項復(fù)雜的生活事件,歷時長,隨時可能發(fā)生異常情況導(dǎo)致難產(chǎn),損傷母兒健康,甚至威脅母兒生命,導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。

1.2 產(chǎn)后PTSD的臨床表現(xiàn) 研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的表現(xiàn)和產(chǎn)后抑郁的表現(xiàn)相似,但是產(chǎn)后PTSD強調(diào)分娩過程中的創(chuàng)傷[4-5]。其主要臨床表現(xiàn)為：①闖入性癥狀,包括周期性不自主地回憶分娩過程和闖入性地回憶分娩過程,或者閃回或噩夢。最常見的陳述就是“每次我閉上眼睛,就會回想到分娩當(dāng)時的場景”,也可能會存在強烈的或延遲的心理痛苦和/或一些事情提醒她們的分娩經(jīng)歷時出現(xiàn)的顯著的心理反應(yīng)。②回避癥狀,母親經(jīng)歷創(chuàng)傷分娩后,就會避免促使回憶分娩的活動、地點或人物,例如醫(yī)療復(fù)診、分娩的醫(yī)院、產(chǎn)科大夫,包括嬰兒。③認知與情緒的消極改變,創(chuàng)傷會導(dǎo)致認知與情緒的消極改變,包括產(chǎn)婦不能回憶起創(chuàng)傷事件的重要信息,對自己、他人，甚至世界長期的或者夸大的消極期待，明顯地很少參加有意義的活動或沒有興趣參加，脫離他人或覺得他人很陌生的感受等。④警覺性和反應(yīng)性的改變,憤怒、煩躁、攻擊性行為的增加,魯莽或破壞性的行為,警覺性增高,夸大的驚恐反應(yīng),難以集中注意力,睡眠障礙,尤其是入睡困難、睡眠不深。

2 產(chǎn)后PTSD的影響因素

產(chǎn)后PTSD與生物、心理、社會等諸多因素有關(guān),是多種因素相互作用的結(jié)果[8]。國外研究總結(jié)得出產(chǎn)后PTSD的影響因素包括產(chǎn)前易感因素、分娩危險因素、產(chǎn)后維持因素[9-12]。

2.1 產(chǎn)前易感因素 包括創(chuàng)傷史、精神心理疾病史、初產(chǎn)、人口統(tǒng)計學(xué)特點[9]。3年內(nèi)發(fā)生過創(chuàng)傷性事件的人,與沒有創(chuàng)傷史的人相比,更脆弱、更缺乏安全感、更低的自我價值感,增加了發(fā)生PTSD的危險[13]。O’Donovan等[3]研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷史是產(chǎn)后PTSD的重要危險因素,有創(chuàng)傷史的產(chǎn)婦更易發(fā)生PTSD。精神心理疾病史包括圍產(chǎn)期的抑郁和焦慮,諸多研究證明圍產(chǎn)期的抑郁與焦慮與產(chǎn)后PTSD有著密切聯(lián)系[11,14-16]。Boorman等[17]研究發(fā)現(xiàn)精神心理疾病史是產(chǎn)后PTSD的一個預(yù)測因素。Cohen等[14]研究發(fā)現(xiàn)妊娠期間抑郁癥是產(chǎn)后PTSD的最有力的預(yù)測因素(OR=18.9,95%CI為5.8～62.4)。Wijma等[18]調(diào)查了1 640名產(chǎn)婦,發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦發(fā)生PTSD的危險高于經(jīng)產(chǎn)婦,發(fā)生PTSD的人群中,初產(chǎn)婦遠遠多于非PTSD人群中的初產(chǎn)婦。人口統(tǒng)計學(xué)特點主要包括年齡、經(jīng)濟文化因素、自我效能和人格特點,它們對產(chǎn)后PTSD的影響并不是絕對的,有待進一步研究。如年齡因素,Lev-Wiesel等[16,19]研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后PTSD癥狀與年齡呈反比,但Wijma等[18,20]研究發(fā)現(xiàn)年齡與圍產(chǎn)期PTSD沒有顯著聯(lián)系。此差異可能與研究設(shè)計的不同,包括使用的評估工具和協(xié)變量的處理不一樣有關(guān)。

2.2 分娩危險因素 包括妊娠合并發(fā)癥、社會支持水平、產(chǎn)科因素、分娩的主觀創(chuàng)傷、新生兒并發(fā)癥[9]。Adewuya等[21]研究發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦的住院次數(shù)是產(chǎn)后PTSD的重要危險因素(OR=11.86)。社會支持強調(diào)醫(yī)務(wù)人員的支持,醫(yī)護人員所提供的心理支持與信息支持與產(chǎn)后PTSD有重要聯(lián)系[22-23]。Wijam等[18]研究中發(fā)生PTSD的產(chǎn)婦,與非產(chǎn)后PTSD產(chǎn)婦相比,在產(chǎn)程中更缺乏與醫(yī)務(wù)人員的交流溝通。Grekin等[8]經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn),產(chǎn)婦與醫(yī)務(wù)人員的合作質(zhì)量與產(chǎn)后PTSD密切相關(guān)。緊急子宮切除術(shù)、難產(chǎn)、產(chǎn)程延長、器械輔助分娩、分娩期并發(fā)癥是產(chǎn)后PTSD的重要危險因素[8,12,24-25]。Modarres等[26]對400名產(chǎn)后6周～8周的產(chǎn)婦進行橫斷面調(diào)查,發(fā)現(xiàn)與自主剖宮產(chǎn)、自然陰道分娩相比,緊急剖宮產(chǎn)更具有創(chuàng)傷性,是產(chǎn)后PTSD的重要危險因素(OR=4.88)。分娩期并發(fā)癥包括胎膜早破、產(chǎn)后出血、子宮破裂、羊水栓塞直接威脅產(chǎn)婦和(或)胎兒的生命,均是產(chǎn)后PTSD的重要原因[21]。消極情緒、疼痛、產(chǎn)程失控、分娩恐懼、圍產(chǎn)期分離、低水平的心理一致感等分娩中產(chǎn)婦的情緒和感知覺是影響產(chǎn)后PTSD的重要因素[12,27-28]。新生兒并發(fā)癥包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒、危重癥患兒等,是產(chǎn)后PTSD的重要危險因素[9]。

2.3 產(chǎn)后維持因素 產(chǎn)后維持因素能加重PTSD癥狀或減輕PTSD癥狀,包括產(chǎn)后社會支持、失眠癥、其他應(yīng)激及不良的應(yīng)對。Garthus-Niegel等[9]對1 473名婦女進行隊列研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后8周的社會支持水平、失眠癥與產(chǎn)后2年P(guān)TSD癥狀密切相關(guān)(β分別為-0.16,0.07)。很多研究顯示其他生活負性事件及產(chǎn)婦的不良應(yīng)對是產(chǎn)后影響其PTSD的發(fā)展的重要因素[9,12,29]。

3 國內(nèi)外產(chǎn)后PTSD研究現(xiàn)狀

近年來國外研究者對產(chǎn)后PTSD的研究逐漸由發(fā)生機制探討轉(zhuǎn)為介入治療與護理的實證研究。目前主要是發(fā)達國家開展了隨機對照試驗進行干預(yù)研究,具有代表性的是英國、澳大利亞、瑞典,但其研究結(jié)果存在較大差異,尚未能提供防治產(chǎn)婦PTSD的良好證據(jù)[2]。產(chǎn)后PTSD的干預(yù)研究才剛起步。Gamble等[30]采用助產(chǎn)士為主導(dǎo)的簡短輔導(dǎo)干預(yù)方法進行隨機對照試驗,對試驗組與對照組創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀進行評估,從而評價干預(yù)措施防治產(chǎn)婦分娩創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的效果。Kershaw等[31]采用隨機對照試驗方法,利用社區(qū)護士產(chǎn)后結(jié)構(gòu)化晤談方法進行干預(yù)研究,以期改變減輕產(chǎn)婦心理創(chuàng)傷。Rouhe等[32]采用心理專家主導(dǎo)的集體心理放松訓(xùn)練方法,為孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前信息支持,分娩健康教育,產(chǎn)后信息支持,以期減輕產(chǎn)婦分娩心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。

國內(nèi)將分娩后6周內(nèi)有關(guān)的精神和行為障礙,不可歸類它處者稱為產(chǎn)后精神障礙或產(chǎn)褥期精神障礙,分為產(chǎn)后煩悶、產(chǎn)后抑郁癥和產(chǎn)后精神病[30]。近年來,國內(nèi)有關(guān)妊娠和分娩的精神衛(wèi)生問題的研究逐漸增多,但多為小樣本、沒有診斷標(biāo)準(zhǔn)、觀察內(nèi)容比較簡單的研究[33],雖然國內(nèi)學(xué)者也提出了分娩對于產(chǎn)婦(尤其是初產(chǎn)婦)是一種強烈且持久的應(yīng)激源,既會產(chǎn)生生理應(yīng)激,也會產(chǎn)生精神心理應(yīng)激的觀點[34],但是僅關(guān)注圍產(chǎn)期的心理護理方法、產(chǎn)后抑郁、焦慮等問題上。鮮見從分娩創(chuàng)傷角度探討產(chǎn)婦心理健康問題,罕見產(chǎn)后PTSD研究。

4 小結(jié)

產(chǎn)后PTSD是分娩創(chuàng)傷長期持續(xù)影響產(chǎn)婦心理健康的結(jié)果[4,27]。由于中西經(jīng)濟文化、醫(yī)療資源的差異,產(chǎn)后PTSD的影響因素和發(fā)病率也不同。目前國內(nèi)產(chǎn)后PTSD研究甚少。應(yīng)擴展產(chǎn)后精神心理健康問題的視角,加強從分娩創(chuàng)傷應(yīng)激角度的研究,探索產(chǎn)后PTSD的影響因素。從而護理人員能及早發(fā)現(xiàn)高危人群,及時介入保護因素,協(xié)助產(chǎn)婦順利度過圍產(chǎn)期,促進健康心理調(diào)適,積極應(yīng)對角色的轉(zhuǎn)換與適應(yīng)。目前產(chǎn)后PTSD研究主要是觀察性研究,干預(yù)性研究少。為了有效進行臨床干預(yù)性研究,應(yīng)加快產(chǎn)后PTSD理論模型的研究,從而增強產(chǎn)后PTSD的作用機制的理解,加強產(chǎn)后PTSD的理論認識,并為后續(xù)預(yù)防、干預(yù)等研究提供指導(dǎo)。此外,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表主要應(yīng)用于災(zāi)難性創(chuàng)傷事件,將其應(yīng)用于分娩應(yīng)激事件,有其局限性,因此加快研究適合分娩創(chuàng)傷事件的量表,以符合我國產(chǎn)婦創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的研究需要。同時,基于積極心理學(xué)理論,可以將分娩創(chuàng)傷應(yīng)激研究擴展到創(chuàng)傷后成長,從而挖掘產(chǎn)婦產(chǎn)后積極改變的自身潛能,順利過渡角色的轉(zhuǎn)換,提高婦女兒童的生活質(zhì)量,提高家庭發(fā)展能力。

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(本文編輯蘇琳)

Research progress on postpartum posttraumatic stress disorder

Peng Ya,Zhao Haiping

(Nursing College of China Medical University,Liaoning 110122 China)

彭婭,碩士研究生,單位：110122，中國醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院；趙海平(通訊作者)單位：110122，中國醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院。

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.007

1009-6493(2017)03-0274-03

2016-01-14;

2016-10-31)

引用信息 彭婭,趙海平.產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究進展[J].護理研究，2017，31(3)：274-276.