李明喆 徐曉峰 徐兵

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200011

老年萎縮性無牙?下頜骨骨折的治療現(xiàn)狀

李明喆 徐曉峰 徐兵

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200011

老年萎縮性無牙下頜骨骨折由于其解剖生理特點與一般成人有較大差別，在治療上具有很大的特殊性。本文對老年萎縮性無牙下頜骨骨折的特點、治療方式的選擇和并發(fā)癥的處理進行綜述。

老年人； 萎縮性無牙； 下頜骨骨折

隨著交通工具的大量普及、人民生活節(jié)奏的明顯加快以及人口的加速老齡化，老年人頜骨骨折病例日益增多。老年萎縮性無牙下頜骨骨折由于其解剖生理特點，與一般成人的下頜骨骨折有較大差別，其治療有很大的特殊性，若治療方法不正確容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。本文對老年萎縮性無牙下頜骨骨折的特點、治療方式的選擇和并發(fā)癥的處理進行綜述。

1 老年萎縮性無牙下頜骨骨折的特點

老年人退行性變在下頜骨通常表現(xiàn)為頜骨萎縮、牙列缺失、骨質(zhì)質(zhì)量下降、內(nèi)源性血供減少等[1-3]。其血供及骨量減少、骨生成緩慢、骨質(zhì)質(zhì)量差以及骨折斷端處骨橫截面積小、骨連接面積小，均影響了骨折斷端的愈合，使愈合時間延長，并導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)[1]。因此老年萎縮性無牙下頜骨骨折在治療上常常具有一定的難度，治療原則至今仍無定論[3]。

下頜骨骨萎縮常傾向于發(fā)生在下頜骨體部[2]。Luhr等[4]通過下頜骨的高度來對下頜骨萎縮的程度進行分級：Ⅰ級，16～20 mm；Ⅱ級，11～15 mm；Ⅲ級，小于10 mm。

2 老年萎縮性無牙下頜骨骨折的治療

2.1 治療方式的選擇與適應(yīng)證

保守治療一般適用于較為簡單的單線性新鮮骨折，同時要求滿足以下條件：1）可以局麻下進行骨折復(fù)位；2）可以通過余留的牙齒、現(xiàn)存的義齒，或者其他外固定裝置獲得穩(wěn)定的咬合關(guān)系以進行頜間固定。若患者骨折為：1）多線性骨折或者粉碎性骨折，移位明顯；2）已錯位愈合并且有明顯的功能障礙；3）缺失牙較多或是無牙頜，通過義齒難以獲得穩(wěn)定的固定等，則需要進行開放手術(shù)獲得固定。

2.2 保守治療

保守治療的方法主要包括：1）利用手法復(fù)位，并使用Gunning夾板、現(xiàn)存的義齒結(jié)合頜間固定以及環(huán)下頜骨鋼絲結(jié)扎來固定骨折斷端；2）使用其他外固定裝置進行固定；3）若患者合并全身系統(tǒng)性疾病，或者骨折斷端移位不明顯，有時甚至不進行任何干預(yù)措施[7-8]。

2.3 手術(shù)治療

隨著手術(shù)技術(shù)的進步，切開復(fù)位堅固內(nèi)固定已經(jīng)成為治療老年萎縮性無牙下頜骨骨折的可靠方法。Franciosi等[1]回顧了18例老年萎縮性無牙下頜骨骨折病例，18例患者共有35處骨折，以下頜骨體部最多，除6處髁突骨折選擇了保守治療外，其他骨折均選擇了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)行骨折復(fù)位的滿意率達到96.5%。De Feudis等[2]分析了15名老年萎縮性無牙下頜骨骨折的患者，其中8名患者接受了切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療，3名患者進行了骨移植，結(jié)果8名患者中的6名術(shù)后沒有任何并發(fā)癥，其中2名骨移植的患者發(fā)生了感染以及骨吸收，總體上的手術(shù)效果還是令人滿意的。

目前常用的手術(shù)方式及接骨板類型主要為小型鈦板固定和堅固重建板固定2種。

2.3.2 堅固重建板固定 目前多數(shù)學(xué)者[1-2,16-17]更傾向于使用承受應(yīng)力更大的鈦板進行固定，比如2.4 mm的重建板系統(tǒng)。國際內(nèi)固定研究協(xié)會認(rèn)為，局部穩(wěn)定固定較全身使用抗生素能更有效地預(yù)防骨折感染，同時強調(diào)“骨質(zhì)越弱，固定越強”，對該類骨折應(yīng)采用應(yīng)力承擔(dān)（全負(fù)載）固定，即在使用2.4 mm重建板固定的同時，還應(yīng)采用雙側(cè)骨皮質(zhì)固定，每側(cè)至少固定3顆螺釘。如果螺釘固定部位骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良，則推薦使用鎖定螺釘[18]。為了保存萎縮下頜骨骨折斷端的血供，有學(xué)者[19]認(rèn)為應(yīng)該盡可能地保存骨膜，并且于骨膜上進行鈦板內(nèi)固定。對于下頜骨萎縮嚴(yán)重的病例，應(yīng)使用跨度較長的重建鈦板固定，有時候骨折的區(qū)域因為骨高度不足無法固定鈦釘，此時應(yīng)使用長鈦板跨越下頜骨高度足夠的區(qū)域，如下頜骨頦部、下頜角或者下頜升支，確保鈦釘固定位置的骨組織足夠穩(wěn)定[1,10]。合并粉碎性下頜骨骨折的患者為了保存萎縮下頜骨骨折斷端的血供，有學(xué)者[10,19]認(rèn)為應(yīng)該于骨膜上甚至黏膜上進行鈦板內(nèi)固定。通常手術(shù)切口采用下頜下切口或者穿頸部入路的口外切口，口外切口作為Ⅰ類切口，減少了術(shù)后感染的可能，對于骨折線的暴露更完全，有利于體積相對較大的重建鈦板的放入，并且更便于其在下頜骨下緣的固定[20]。一般在手術(shù)中同期植骨的情況比較少見[2,10]，其目的主要包括促進骨愈合、增強骨折斷端骨穩(wěn)定性、防止自發(fā)性骨折以及有利于后期修復(fù)，但其療效與植骨的相關(guān)性有待證實。

除了傳統(tǒng)的重建板以外，Hachleitner等[21]使用TFOBP鈦板、de Oliveira Hdo等[22]使用pencil-bone鈦板進行萎縮下頜骨骨折的固定取得了滿意的效果。這兩種鈦板本質(zhì)上仍是屬于承受應(yīng)力較大的鈦板類型，但體積相對于重建板更小。

2.4 保守治療與手術(shù)治療的優(yōu)缺點比較

保守治療的優(yōu)點是：1）操作簡便；2）創(chuàng)傷小，避免了二次損傷；3）較好地保存了骨膜下的血供，有利于骨斷端的愈合。其缺點是：1）骨折斷端固位不穩(wěn)定形成假性關(guān)節(jié)；2）復(fù)位不精確；3）頜間固定時間較長；4）無法早期開口訓(xùn)練而增加關(guān)節(jié)強直的風(fēng)險。

與保守治療相比，手術(shù)治療的優(yōu)點是：1）復(fù)位效果更佳；2）可以早期進行功能性鍛煉；3）并發(fā)癥的發(fā)病率更低。其缺點是：1）全麻手術(shù)的麻醉風(fēng)險；2）植入物有排斥反應(yīng)可能，需二次手術(shù)取出；3）手術(shù)會破壞頜骨的血供，增加骨萎縮及骨壞死的可能。

3 老年萎縮性無牙?下頜骨骨折的并發(fā)癥

3.1 骨愈合不佳及骨不連

3.2 感染及骨壞死

術(shù)區(qū)創(chuàng)口關(guān)閉不佳、創(chuàng)口污染未徹底清創(chuàng)、局部血供較差以及老年人常合并糖尿病等系統(tǒng)性疾病所造成的術(shù)后感染以及骨壞死也是較為常見的并發(fā)癥[1-2,12,23]。為減少感染的發(fā)生，采用口外切口是有效的手段之一，同時術(shù)中注意保證足夠的軟組織覆蓋[10]，術(shù)后使用足量抗生素，并且密切監(jiān)控患者術(shù)后血糖[12]。

3.3 其他并發(fā)癥

學(xué)者[1-2,19,22]報道了術(shù)后骨吸收、鈦板松動、鈦板外露以及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。主要的處理方法為對癥治療，必要時采用二期手術(shù)或再次手術(shù)。

4 總結(jié)

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（本文編輯 李彩）

Current therapy of atrophic edentulous mandibular fractures among elderly people

Li Mingzhe, Xu Xiaofeng, Xu Bing.

(Dept. of Oral and Cranio-maxillofacial Science, Shanghai Ninth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai Key Laboratory of Stomatology, Shanghai 200011, China)

Supported by: Key Biomedical Program of Science and Technology Commission of Shanghai (15411951300). Correspondence: Xu Bing, E-mail: bingxu568@hotmail.com.

The cases of mandible fractures among elderly people, especially those with atrophic mandibles, are increasing. Atrophic mandibular fractures among elderly people require specifc treatment because of the differences between the anatomicophysiologies of elderly people and those of normal adults. This paper serves as a literature review on the characteristics, selection of the treatment method, and complication of atrophic edentulous mandibular fractures among elderly people.

elderly people; atrophic edentulous; mandibular fracture

R 782.4

A

10.7518/hxkq.2017.04.017

2016-08-11；

2016-12-09

上海市科學(xué)技術(shù)委員會生物醫(yī)藥處重點項目（15411951-300）

李明喆，碩士，E-mail：2253462003@qq.com

徐兵，主任醫(yī)師，碩士，E-mail：bingxu568@hotmail.com