石 鈺 任 紅

(河北省保定市第一中心醫(yī)院康復科，河北 保定 071000)

卒中后延髓麻痹所致吞咽障礙康復治療的研究進展

石 鈺 任 紅△

(河北省保定市第一中心醫(yī)院康復科，河北 保定 071000)

吞咽是人類進行生理活動的必要基礎，吞咽障礙是延髓麻痹的主要癥狀，亦是卒中后常見并發(fā)癥之一。近年來卒中的發(fā)病率日趨增高，由此所致的吞咽障礙影響了患者的生存質量，增加了患者的致殘率及病死率。故吞咽障礙的康復治療得到醫(yī)護人員的重視，本文對卒中后延髓麻痹所致吞咽障礙康復治療進行系統(tǒng)的分析和綜述。

吞咽障礙；治療；延髓麻痹，進行性；中醫(yī)康復；綜述文獻

吞咽障礙是卒中后最常出現(xiàn)的影響吞咽進食的并發(fā)癥之一，臨床康復治療醫(yī)師對卒中后吞咽障礙的早期識別和干預也越來越重視。國外文獻調查研究顯示，卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[1]，而國內研究認為有62.5%的發(fā)生率[2]。吞咽功能的減退可能造成患者出現(xiàn)誤吸使食物進入氣管，進而造成支氣管的大面積痙攣，引發(fā)肺部炎癥甚至出現(xiàn)氣道的阻塞窒息，繼而脫水、營養(yǎng)不良，使死亡率大幅增加。所以卒中后吞咽障礙患者更容易出現(xiàn)進食恐懼、社會隔離、抑郁等負性社會心理，嚴重影響其身心健康[3-4]。吞咽障礙對患者的生存質量造成嚴重影響。隨著康復方法的不斷完善，針對吞咽障礙的康復治療方法也不盡相同，例如單純的康復訓練、康復訓練聯(lián)合高壓氧等現(xiàn)代技術手段，或針灸聯(lián)合康復訓練，還有一些現(xiàn)代研發(fā)的新技術醫(yī)療手段表面肌電刺激、球囊擴張、環(huán)咽肌切開術等，對吞咽障礙的恢復起到相對小范圍的預期成果。茲將卒中后延髓麻痹所致吞咽障礙康復治療的研究進展綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對吞咽障礙的認識

1.1 吞咽障礙的發(fā)病機制

1.1.1 吞咽的正常生理過程 吞咽過程主要分為4期，1期和2期(口腔準備期及口腔期)：主要是將食物放在口中開始咀嚼、處理食團并使之與唾液混合后，通過舌根部推擠至硬腭將食物推進咽部。吞咽過程中由意識控制。3期(咽期)：是生理食團通過吞咽反射由咽部向食管轉移的階段。這個階段在食團通過腭舌弓時開始，在喉部上抬后結束。在食團越過腭舌弓之后，舌根部向上向后繼續(xù)推擠食物，軟腭的感受器首先受到刺激，引發(fā)軟腭上抬，咽后壁向前與軟腭相接，封鎖鼻咽與口咽的間隙，閉合腭咽部以防止食物倒流入鼻腔。咽縮肌收縮，食物向環(huán)咽肌方向推擠，與此同時，喉部通過關閉聲門和杓狀會厭皺襞而封閉喉腔，防止食物落入氣道。在喉部上提的同時，環(huán)咽肌(食管上括約肌)受到牽拉而隨之松弛，食管開放，吞咽過程進入食管期。4期(食管期)：是食團由食管向胃部移送的階段。此階段以食物跨越食管上括約肌開始，以食物跨越食管下括約肌結束。其受腦干(第Ⅸ、Ⅹ對腦神經(jīng))和肌間神經(jīng)叢的控制。從咽部開始的蠕動波逐漸向下行進，推動食團跨越食管的3處生理性狹窄，最終到達胃部[5-6]。

1.1.2 吞咽的神經(jīng)生理機制 吞咽的過程主要由三部分神經(jīng)控制。①皮質高級中樞：目前最為穩(wěn)定的是初級感覺運動區(qū)皮質，皮質吞咽中樞作用時啟動吞咽和控制口咽階段，與皮質下中樞共同調節(jié)延髓吞咽中樞的吞咽模式，通過調節(jié)延髓吞咽中樞的閾值來調節(jié)其功能[7-8]。②腦干吞咽中樞反射性協(xié)調吞咽：腦干吞咽中樞控制和調節(jié)吞咽反射，雙側對稱的延髓吞咽中樞有2個區(qū)域：孤束核及其周圍網(wǎng)狀結構構成的背側區(qū)，綜合處理信息后將興奮傳至吞咽中樞腹側區(qū)；疑核及其周圍網(wǎng)狀結構構成的腹側區(qū)是一個功能性神經(jīng)元群，由此可控制咽、喉、食管肌活動。③腦神經(jīng)的感覺傳入和運動傳出：迷走神經(jīng)背核、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)核、喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)核分別支配咽部周圍肌肉及組織以此完成吞咽的發(fā)生[9]。

1.1.3 卒中后吞咽障礙的病理機制 卒中是常見病、多發(fā)病，以發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高為特點[10]。在卒中后存活的患者中約有60%～80%遺留不同程度的功能障礙[11]。如肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征、偏癱、平衡障礙、雙下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等肢體活動功能障礙；吸入性肺炎、肺部感染、尿路感染、電解質紊亂等并發(fā)疾?。徽J知障礙、吞咽障礙、情感障礙等社會心理疾病[12-13]。其中卒中后延髓麻痹吞咽障礙的發(fā)生率更是高達57%～73%[14]。

1.2 延髓麻痹致病的原因

1.2.1 延髓麻痹與咽期障礙 延髓麻痹主要為延髓疑核損傷，疑核及疑核以下部位損傷即下運動神經(jīng)元損傷。而下位運動神經(jīng)元受損引起的吞咽障礙，病位在腦干，腦干延髓吞咽中樞受損引起與吞咽相關器官、組織的肌張力減弱等一系列表現(xiàn)[15]。故延髓麻痹引起的吞咽障礙以咽期障礙最為突出。當延髓吞咽中樞受損時，表現(xiàn)為軟腭下垂，腭垂偏斜，病變側咽反射消失，咽肌麻痹無力，咽部運動失常，吞咽不能，喉上抬不足，環(huán)咽肌開放延遲，會厭未能及時覆蓋喉口，引發(fā)嗆咳或食物滯留會厭與勺狀軟骨間隙，引起誤吸。

1.2.2 延髓麻痹累及神經(jīng)肌肉 延髓麻痹損傷的神經(jīng)及結構主要包括迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)脊束核和疑核；迷走神經(jīng)損傷可以導致頑固的吞咽障礙，主要由于咽縮肌和聲帶麻痹，聲門關閉不全，下咽無力，咳嗽反射減弱等原因，此外咽叢神經(jīng)功能異?？梢允故彻苋肟诃h(huán)咽肌的順應性下降，導致環(huán)咽肌失遲緩的發(fā)生。三叉神經(jīng)受損時，可以導致口底、牙齦、舌根及會厭等處的黏膜感覺減退，導致主動吞咽觸發(fā)困難。損傷的咽部肌群主要累及的咽壁肌肉層為咽縮肌組、提咽肌組、腭帆肌組，還累及包括二腹肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、腭舌肌等舌外附肌群，舌縱肌、舌橫肌、舌垂直肌等舌內附肌，以及舌骨上下肌及頰肌、口輪匝肌等與吞咽有關的肌肉組織[16]。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學對吞咽障礙的認識

中醫(yī)稱卒中為“中風”，我國古代中醫(yī)古籍研究記載，中風后出現(xiàn)的吞咽障礙在中醫(yī)學中并無定論，但從癥狀分析來看其符合中風的范疇。病位在心、腦，與肝、脾、腎密切相關。陰陽失調，氣血逆亂，是該病的基本病機，繼而由于腦竅的損傷破壞，致使咽喉部開閉失司，言語及進食困難。與吞咽障礙有密切聯(lián)系的歸屬范疇還包括中醫(yī)學中噎嗝、類噎嗝、喉痹、瘖痱、痿證等，《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》提出“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。《奇效良方》說“喑俳之狀，舌喑不能語，足廢不為用”[17]?！吨T病源候論·風舌強不得語候》指出“脾脈絡胃挾咽，連舌本散舌下，心之別脈系舌本，心脾二臟多風邪，故舌強不得語也”?！吨T病源候論·食噎候》指出“此由臟氣冷而不理，津液澀少而不能傳行飲食。故飲食入則噎塞不通，故謂之食噎”。

3 康復治療方法

3.1 吞咽障礙康復治療的理論根據(jù) 中樞神經(jīng)元及其突觸連接受損后，很快出現(xiàn)重要的解剖和功能上的重組，在這個功能重組過程中，優(yōu)良的外部環(huán)境、適當?shù)乃幬锔深A(如神經(jīng)生長因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子)及物理因子的干預會影響這一過程，這為康復治療提供了依據(jù)，據(jù)此我們可以通過強度相當?shù)拇碳ぃ偈怪袠型挥|增強，建立新的突觸鏈，產(chǎn)生新的運動反射弧，盡早恢復吞咽功能[18]。

3.2 吞咽障礙的康復治療方法 吞咽障礙的治療方法已從經(jīng)驗性或理論化的描述性方案轉向經(jīng)過科學設計和驗證的臨床實施方案[6]。關于吞咽障礙的康復治療已多有報道，并用于臨床實踐，其中包括低頻電刺激療法、針刺、穴位注射、中藥湯劑等，現(xiàn)代新型的手術療法球囊擴張術可直接刺激環(huán)咽肌，因其治療的局限性未見全面推廣，上述療效不佳的病例可做環(huán)咽肌注射肉毒素或食管上括約肌切開術。其目的均為增強吞咽相關肌肉的肌力，促進吞咽動作的協(xié)調性，從而改善吞咽功能。

3.2.1 現(xiàn)代醫(yī)學常用的康復訓練方法 現(xiàn)代醫(yī)學臨床常用的康復訓練操作方法包括直接訓練、間接訓練及現(xiàn)代相關治療儀的刺激等三大類。由于直接訓練需使用食物，且必須滿足患者的病情穩(wěn)定，清醒狀態(tài)，能合作，首次實驗性進食可以開始才能夠進行，其安全性差，并不適用于各類吞咽障礙的患者。間接訓練一般先于直接訓練進行，直接訓練開始后仍可合用間接訓練，故臨床中多先選用間接訓練方法。其中又可具體分為針對口腔期的訓練：口唇閉鎖訓練、下頜運動訓練、舌體運動訓練；針對咽期的訓練：冷刺激、聲門上吞咽訓練、改良聲門上吞咽訓練、聲帶內收訓練；針對食管期的吞咽訓練：門德爾松(Mendelsohn)吞咽訓練法、沙克訓練法(Shaker exercise)等。其他間接方法還有經(jīng)顱磁刺激、球囊擴張技術及手術療法環(huán)咽肌切開術等[6]。

冷刺激治療吞咽障礙的研究在國內外均有報道。姜穩(wěn)妮等[19]應用咽部冷刺激法治療卒中后吞咽障礙患者59例。結果：治愈率81.3%，證實咽部冷刺激能促進患者吞咽功能康復，減少并發(fā)癥發(fā)生。吳卓華等[20]采用美國Vitalstim吞咽障礙治療儀聯(lián)合咽部冷刺激治療老年卒中后吞咽障礙64例，并與對照組僅應用Vitalstim吞咽障礙治療儀治療64例對照觀察。結果：治療組治愈率50.00%，總有效率95.31%；對照組治愈率29.68%，總有效率84.38%。2組治愈率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學方法(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后各期吞咽造影評分均高于本組治療前(P<0.05)，治療組治療后口腔期與咽期吞咽造影評分高于對照組治療后同期(P<0.05)。陳奕菲[21]將卒中后吞咽困難患者216例隨機分為2組，對照組100例采用常規(guī)藥物治療，進食時床頭抬高30 °。治療組116例在對照組治療基礎上應用德國吞咽言語治療儀(Vocastim-Master)聯(lián)合吞咽功能訓練治療。結果：治療組可有效提高患者吞咽功能、生活質量，減少肺炎發(fā)生，縮短入院治療時間。張美榮等[22]將81例卒中后吞咽障礙患者隨機分為3組，電刺激組27例采用美國Vitalstim吞咽障礙治療儀治療,冷刺激組27例予咽部冷刺激治療，聯(lián)合組27例予美國Vita1stim吞咽障礙治療儀+咽部冷刺激綜合治療。結果：電刺激組總有效率88.8%，冷刺激組總有效率74.1%，聯(lián)合組總有效率96.4%。聯(lián)合組總有效率高于其他2組(P<0.05)，說明美國Vitalstim吞咽障礙治療儀聯(lián)合咽部冷刺激治療卒中后吞咽障礙，相互協(xié)同療效更確切，起效更迅速，操作更安全，無副作用，值得臨床推廣。張偉等[23]將68例卒中后吞咽障礙患者隨機分為2組，對照組34例予常規(guī)康復訓練、針灸及Mendelsohn吞咽訓練法，治療組34例在對照組治療基礎上加高壓氧治療。治療30 d后，比較2組洼田飲水試驗評分、實驗室指標、中國卒中量表(CSS)評分和療效。結果：治療15 d和30 d后，2組洼田飲水試驗評分、實驗室指標和CSS評分均有不同程度改善(P<0.05)，治療組治療后洼田飲水試驗評分、高密度脂蛋白膽固醇和CSS評分均高于對照組治療后(P<0.05)，總膽固醇低于對照組治療后(P<0.05)。說明卒中后給予常規(guī)康復訓練、針灸及Mendelsohn吞咽訓練法聯(lián)合高壓氧治療能改善延髓麻痹患者的吞咽功能缺損，減輕殘疾程度和提高生活質量。傅曉華等[24]將98例卒中后延髓麻痹所致吞咽障礙患者隨機分為2組，治療組53例予經(jīng)皮電刺激喉返神經(jīng)方法，對照組45例予傳統(tǒng)針灸方法。結果：治療組總有效率87%，對照組53%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。證明經(jīng)皮電刺激喉返神經(jīng)對卒中后吞咽障礙有明顯療效。姚萍等[25]將卒中后吞咽障礙患者60例隨機分為2組，對照組30例按卒中常規(guī)治療及口面肌群、聲帶、咀嚼及吞咽功能訓練，治療組30例在對照組治療基礎上應用吞咽障礙訓練儀和經(jīng)顱磁刺激技術(TMS)治療，2組均治療1個月。結果：治療組治療后洼田飲水試驗評分≥3分的患者多于對照組(P<0.05)。治療組愈顯率83.3%，總有效率96.7%；對照組愈顯率56.7%，總有效率73.3%。治療組愈顯效率、總有效率均高于對照組(P<0.05)。結論：卒中后吞咽障礙患者予吞咽障礙訓練儀及TMS治療可顯著改善吞咽功能。韓婕等[26]收集吞咽功能正常、無明顯嗆咳的健康志愿者33例作為正常組，有明顯吞咽困難(洼田飲水試驗吞咽障礙Ⅳ級以上)但未完全喪失吞咽功能的患者33例作為治療組，治療組予常規(guī)藥物治療、吞咽康復治療，探討表面肌電圖在卒中后吞咽障礙康復治療的療效評估中的作用。結果：2組洼田飲水試驗評分、肌電圖記錄的吞咽時程、肌群募集最大振幅3個方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明表面肌電圖為吞咽障礙患者的康復提供了無創(chuàng)簡單的神經(jīng)肌肉檢查手段，在康復治療過程中可根據(jù)定期檢查結果調整治療順序及側重點。黃紹春等[27]將38例環(huán)咽肌失弛緩的清醒卒中患者隨機分為2組，治療組19例予主動球囊擴張及常規(guī)吞咽康復治療，對照組19例僅予常規(guī)吞咽康復治療。2組均治療4周。應用DSA設備下的數(shù)字化VFSS評分、功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)評分評估食管上括約肌開放程度及吞咽障礙程度。結果：2組治療前后VFSS評分、FOIS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，2組治療后VFSS評分、FOIS評分組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，主動球囊擴張術對卒中后環(huán)咽肌失遲緩所致吞咽障礙療效顯著。范文可等[28]將36例神經(jīng)源性環(huán)咽肌失遲緩癥患者隨機分為2組，治療組18例予導尿管球囊擴張術及常規(guī)吞咽康復治療，對照組18例予常規(guī)吞咽康復治療。2組均治療6周。結果：2組治療后VFSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：導尿管球囊擴張術治療由于卒中、腦外傷、腦腫瘤引起的神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩癥所致吞咽障礙療效顯著。竇祖林等[29]應用導尿管球囊擴張治療環(huán)咽肌失遲緩癥2例，分別給予4次及15次擴張治療后，2例患者均可獨立自主進食糊狀食物，且無嗆咳。手術方法為環(huán)咽肌切開術，此手術減少環(huán)咽段相對梗阻的作用有限，切開環(huán)咽段至黏膜下層，切開的范圍由咽下縮肌以下至食管上段的肌層，使環(huán)咽段永久開放。手術的效果有賴于原有咽肌和舌肌的完整性，以產(chǎn)生推動食團向下移動的壓力。黎永華等[30]將40例吞咽障礙患者隨機分為2組，對照組20例采用常規(guī)臨床手術治療，治療組20例采用經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術。結果：治療組并發(fā)癥發(fā)生率10%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率30%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2.2 傳統(tǒng)醫(yī)學常見的治療方法 傳統(tǒng)醫(yī)學對卒中后吞咽障礙的治療效果有目共睹，其中針刺療法通過辨證論治能夠通經(jīng)達絡，醒神開竅，舒筋解肌，疏通氣血，改善局部及全身氣血運行，以達陰陽平衡，使吞咽功能得以恢復，針刺療效肯定，副作用小，簡便易行值得推廣；其次在運針過程中能將運動刺激信號反復傳達至大腦皮層，根據(jù)神經(jīng)促進技術理療，針刺刺激主動肌，其本質也是一種外周感覺的輸入，可使γ運動神經(jīng)元興奮，加強皮層功能區(qū)之間的協(xié)調和代償作用，促進功能重組，通過刺激咽部感受器，引起吞咽周圍相關肌肉興奮，加速吞咽反射，改善吞咽障礙[31]。不同針法如舌三針、項三針、項五針、調神通絡針法、穴位深刺法、補腎針刺法、沖脈理論取穴法、通關利竅針法、利咽通竅針法等廣泛應用于臨床。還有針藥聯(lián)合法、湯藥與基礎康復訓練聯(lián)合法，都將中醫(yī)的臨床技術完美應用于吞咽障礙的治療中，起到了較好的臨床效果。陳麗萍等[32]將80例延髓麻痹所致吞咽障礙患者隨機分為2組，治療組50例應用項針治療，取穴：風府、啞門、風池、天柱、地倉、廉泉、外金津玉液、人迎。對照組30例應用常規(guī)藥物(以擴張腦血管、溶栓、營養(yǎng)腦細胞為主)治療。結果：治療組痊愈32例(64.00%)，顯效8例(16.00%)，有效6例(12.00%)，無效4例(8.00%)，總有效率92.00%；對照組痊愈9例(30.00%)，顯效7例(23.33%)，有效6例(20.00%)，無效8例(26.66%)，總有效率73.33%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。孟麗娜等[10]應用通關利竅針刺法治療延髓麻痹所致吞咽障礙22例，治療28 d。結果：治療前洼田飲水試驗評分(4.37±0.83)分，治療后(2.45±0.12)分，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療前Barthel指數(shù)評分(32.95+24.29)分，治療后(51.63+23.73)分，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治愈7例，顯效5例，有效9例，無效1例，總有效率95.4%。說明通關利竅法在改善患者吞咽功能方面效果顯著，加速了患者生活能力的恢復。王俊棠[33]將300例卒中后吞咽障礙患者隨機分為5組，均予常規(guī)治療，藥物組60例予脫水、護腦、改善微循環(huán)等藥物治療；康復訓練組60例予吞咽功能訓練，由經(jīng)過培訓的語言康復治療師進行，包括口頰部、舌部的主、被動活動及口腔冰棒刺激等規(guī)范的康復訓練；電針組60例予電針刺激，取廉泉、天突、通里、豐隆、合谷、內關、足三里、照海等穴，連接G6805型電針刺治療儀，應用脈沖電流，連續(xù)疏波，刺激強度以患者耐受為度；中藥組60例予中藥湯劑(藥物組成：丹參15 g，地龍12 g，桃仁12 g，紅花12 g，水蛭12 g，川芎12 g，郁金10 g，砂仁10 g，沙參10 g)治療；綜合治療組60例予以上4組方法聯(lián)合治療。結果：藥物組總有效率40.0%，康復訓練組73.3%，電針組70.0%，中藥組63.3%，綜合治療組100%。綜合治療組有效率最高(P<0.05)，藥物組最低(P<0.05)。其余3組總有效率組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？艽娴萚34]應用針刺治療卒中后吞咽障礙225例，取穴:內關、人中、百會、三陰交、風池、人迎、廉泉、副廉泉(廉泉穴旁0.5寸)。結果：臨床治愈86例(38.2%)，顯效94例(41.7%)，有效40例(17.8%)，無效5例(2.2%)，總有效率97.8%。趙瑞珍等[35]應用醒腦開竅針刺治療延髓麻痹所致吞咽障礙17例。選穴:內關(雙側)、人中、三陰交(雙側)、風池(雙側)、完骨(雙側)、天柱(雙側)、廉泉、金津、玉液。結果：痊愈11例(64.7%)，顯效4例(23.5%)，有效1例(5.9%)，無效1例(5.9%),總有效率94.1%。王朝霞等[36]將100例卒中后吞咽障礙患者隨機分為2組，對照組50例采用常規(guī)治療配合吞咽康復訓練及針刺治療，包括頭部及體位的調整、清嗓與咳嗽訓練、呼吸與屏氣訓練、吞咽的功能訓練和食物的吞咽訓練；針刺取穴：翳風、風府、廉泉、地倉、下關、頰車、合谷、列缺、三陰交等。治療組50例在對照組治療基礎上加益氣化痰開竅方(藥物組成：黃芪30 g，白術 12 g，黨參15 g，茯苓12 g，陳皮12 g，半夏12 g，郁金12 g，石菖蒲10 g，膽南星10 g，地龍10 g，天麻10 g，甘草6 g)。2組均治療4周后觀察療效。結果：2組治療后中醫(yī)證候積分、標準吞咽功能評價量表(SSA)評分、吞咽造影檢查(VFSS)評分均較治療前改善,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與對照組治療后比較,治療組對吞咽功能的改善更明顯,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：益氣化痰開竅方聯(lián)合吞咽康復訓練及針刺治療卒中后吞咽障礙療效確切，能促進患者吞咽功能恢復。

3.2.3 中西醫(yī)結合治療 馬飛翔等[37]將183例卒中后吞咽障礙患者隨機分為4組。穴位注射組44例予維生素B12注射液注射患者“吞咽穴”(下頜骨下頜切跡處)治療；神經(jīng)電刺激組49例應用吞咽治療儀進行舌骨及舌骨下肌肉的電刺激治療。綜合治療組42例予穴位注射+神經(jīng)電刺激治療。吞咽訓練組48例應用治療師用冰凍過的蘸水棉棒或冰水浸過的手指輕輕按摩刺激患者頰部、舌體、咽后壁、咽腭弓及口唇部，然后囑患者做吞咽動作。結果：綜合治療組有效率94.29%，穴位注射組68.75%，神經(jīng)電刺激組80.00%，吞咽訓練組67.50%，綜合治療組有效率均高于其他3組(P<0.05)，而穴位注射組、神經(jīng)電刺激組、吞咽訓練組3組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明綜合治療組的吞咽功能改善程度優(yōu)于其他3組。劉維紅等[38]應用針刺聯(lián)合Vitalstim吞咽障礙治療儀治療急性腦梗死后吞咽障礙患者50例，結果：治愈13例，顯效18例，有效13例，無效6例，總有效率80%。李飛等[39]將191例卒中后吞咽障礙患者隨機分為2組，治療組96例予針刺加冷刺激配合舌肌訓練治療，對照組95例予冷刺激配合舌肌訓練治療。結果：治療組總有效率86.46%，對照組總有效率65.26%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

4 問題與展望

卒中后吞咽障礙基本康復訓練技術已得到社會各界認可，且療效明顯。傳統(tǒng)醫(yī)學的針刺技術也通過大量臨床數(shù)據(jù)證明了其療效。二者的系統(tǒng)結合更是體現(xiàn)了中西醫(yī)的有機互補，通過康復訓練的刺激誘導使得腦干中樞神經(jīng)的通路得以恢復，針刺手法不僅體現(xiàn)了從辨證角度選取穴位及補瀉操作手法，而且使全身氣血平衡運行，最終改善了患者的吞咽障礙，提高了療效，降低了致殘率。對于真性延髓麻痹，由于病情較重，嚴重影響患者的生活質量。當真性延髓麻痹病程超過2個月，尤其身體逐漸消瘦者，常發(fā)生咽憩室，主要表現(xiàn)為食物反流。咽憩室一旦形成很難恢復，現(xiàn)代醫(yī)學多采用手術方法治療，療效不佳，中藥治療效果也不滿意，許多患者需靠鼻飼飲食和靜脈滴注方法維持生存。故延髓麻痹所致吞咽障礙的防治是臨床治療工作中的一個難點。

目前亟待解決的一些問題包括：對于延髓麻痹尚需大量臨床試驗與更簡便、安全、行之有效的方法來解決，傳統(tǒng)針刺手法缺乏規(guī)范性的統(tǒng)一標準；大型設備的成本與造價較高，對患者家庭造成嚴重的經(jīng)濟負擔；新型的球囊擴張技術、手術療法等對患者的創(chuàng)傷性較大，臨床研究例數(shù)較少，有待進一步推廣；針對吞咽障礙的臨床觀察數(shù)據(jù)多屬于小樣本的經(jīng)驗總結，相對來說整體研究還需要大樣本數(shù)據(jù)、多中心研究數(shù)據(jù)、隨機對照的研究方法來對吞咽障礙治療效果作出更加成熟的臨床校驗。故將傳統(tǒng)醫(yī)學與康復訓練相結合，取長補短，優(yōu)勢互補，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致死率與致殘率，找到值得推廣的好方法，是我們不斷奮斗的目標，也對提高此類患者的生存質量起到關鍵作用。

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(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.036

石鈺(1990—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：吞咽障礙。

R571.05；R682.220.5；R743.306；R-05

A

1002-2619(2017)05-0782-06

2017-03-02)

△ 通訊作者：河北省保定市第一中心醫(yī)院康復科，河北 保定 071000