劉彩靈　夏昕暉　吳煒嘉　鄭漢雄

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）術(shù)后使用尖吻蝮蛇血凝酶（HCA）止血的安全性。方法：選取40例患者，術(shù)前及術(shù)中不給予止血藥，術(shù)后1～3 d連續(xù)靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶（HCA），觀察術(shù)前和給藥后第3天機(jī)體的凝血功能和安全性指標(biāo)。結(jié)果：40例患者術(shù)前及給藥后第3天的生命體征、肝腎功能以及凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后使用尖吻蝮蛇血凝酶減少創(chuàng)面滲血有較高的安全性。

【關(guān)鍵詞】 尖吻蝮蛇血凝酶； 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）30-0001-02

Safety Evaluation of Haemocoagulase Agkistrodon Application after Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotripsy/LIU Cai-ling，XIA Xin-hui，WU Wei-jia，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（30）：1-2

【Abstract】 Objective：To evaluate the safety of hemocoagulase agkistrodon（HCA） application after minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy（MPCNL）.Method：40 patients were selected，they were not given hemostatics before operation and during operation，intravenous injection of haemocoagulase agkistrodon was given to the patients continuously 1 to 3 days after surgery.The coagulation function and safety indexes were observed before operation and the third day after drug administration respectively.Result：There were not statistically significant differences in the coagulative function，hemostatic function，hepatic and renal function values between before operation and the third day after drug administration（P>0.05）.Conclusion：The application of haemoeoagulase agkistrodon after operation and the third day after drug administration for reducing wound ooze blood is safe.

【Key words】 Haemocoagulase agkistrodon； Minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy； Security

First-authors address：Futian Peoples Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Shenzhen 518033，China

尖吻蝮蛇血凝酶（Heamocoagulase Agkistrodon，HCA）是從尖吻蝮蛇毒液中發(fā)現(xiàn)的一種蛇毒類(lèi)凝血酶（Thrombin like enzyme，TLE）[1]。該酶能從纖維蛋白原釋放纖維蛋白肽A（FPA）和少量纖維蛋白肽B（FPB），形成的血纖維蛋白單體聚集在一起，通過(guò)共價(jià)交聯(lián)在凝血因子X(jué)Ⅲa和Ca2+的存在形成纖維蛋白聚合物，從而發(fā)揮止血作用[2]。臨床應(yīng)用前的大量實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，該酶能縮短全血凝固時(shí)間，具有良好的止血作用。HCA不激活凝血因子X(jué)Ⅲ，不影響血液中凝血酶原和血小板數(shù)量，形成容易降解的纖維蛋白單體聚合物，不引起血液高凝狀態(tài)和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），在正常血管內(nèi)沒(méi)有血小板凝聚作用，無(wú)血栓形成危險(xiǎn)[3]。HCA的臨床應(yīng)用目前主要集中在術(shù)前及術(shù)中用藥減少術(shù)中出血，對(duì)于術(shù)后應(yīng)用的報(bào)告很少[4]。本文通過(guò)對(duì)筆者所在醫(yī)院30例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）后靜脈使用HCA患者的情況進(jìn)行分析，以評(píng)估尖吻蝮蛇血凝酶在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后臨床應(yīng)用的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月-2015年9月在筆者所在醫(yī)院泌尿外科就診需行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的40例患者，其中男23例，女17例；年齡18～65歲，平均（41.5±12.1）歲。腎多發(fā)性結(jié)石17例，孤立腎腎結(jié)石1例，腎鑄形結(jié)石13例，輸尿管上段結(jié)石9例。10例曾行多次體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），既往有手術(shù)史5例，其中2例曾經(jīng)行1次MPCNL，3例曾行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。所有患者均于全身麻醉下行手術(shù)?；颊咝g(shù)前檢查包括測(cè)量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及心肺檢查和心電圖檢查，同時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能檢查，并且所有化驗(yàn)值均在正常范圍，檢測(cè)指標(biāo)不正常的病歷予以剔除。將有血液系統(tǒng)疾病、出凝血功能異常、全身性疾病處于發(fā)作期、婦女月經(jīng)期等的患者排除在外。

1.2 方法

所有患者術(shù)前及術(shù)中均不給予尖吻蝮蛇血凝酶處理，術(shù)后1～3 d

連續(xù)給予靜脈注射用尖吻蝮蛇血凝酶2 U，1次/d。使用前用生理鹽水5 ml溶解后，外周靜脈緩慢注射，注射時(shí)間大于1 min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較術(shù)前及給藥后第3天患者基本生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、心電圖檢查、血常規(guī)（WBC、RBC、Hb、PLT）、凝血功能（PT、TT、APTT、FIB）、肝功能（ALT、TBIL）及腎功能（BUN、Cr）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 給藥后生命體征變化

所有患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)生癥出現(xiàn)。患者術(shù)前及給藥后第3天體溫（T，腋窩）、脈搏（P）、呼吸（R）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者使用HCA前后心電圖檢查（0=正常心電圖，1=異常心電圖）結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 血常規(guī)

手術(shù)前及給藥后第3天，患者的血常規(guī)檢查中，RBC、Hb及PLT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；WBC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 凝血功能

患者術(shù)前與給藥后第3天凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 肝腎功能

患者術(shù)前與給藥后第3天肝功能、腎功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表4。

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）是泌尿外科常見(jiàn)的手術(shù)之一，術(shù)后出血為最常見(jiàn)、最主要的并發(fā)癥。為減少M(fèi)PCNL術(shù)后出血，除了嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)中精細(xì)操作和充分止血外，合理應(yīng)用止血藥物也是一項(xiàng)極為重要的措施。

機(jī)體凝血是固定一系列酶促反應(yīng)，包括內(nèi)源性凝血和外源性凝血兩種途徑。兩種途徑共同激活凝血因子X(jué)，使其活化后激活凝血酶，水解纖維蛋白原（AαBβγ）2形成纖維蛋白單體（αβγ）2而發(fā)生凝血[5]。而凝血酶另一個(gè)重要的作用：激活因子X(jué)Ⅲ，形成XⅢa活化形態(tài)，使纖維蛋白形成不易溶解的纖維蛋白絡(luò)合物。尖吻腹蛇血凝酶（HCA）只含單一類(lèi)凝血酶成分，不含凝血因子X(jué)（FXa），F(xiàn)Xa在凝血酶的產(chǎn)生及形成過(guò)程中起決定性的作用，對(duì)“凝血瀑布”有正反饋?zhàn)饔?，由于過(guò)度放大有誘發(fā)血栓形成的危險(xiǎn)。另一方面，HCA釋放纖維蛋白肽A（FPA）和少量的纖維蛋白肽B（FPB）的纖維蛋白原，但沒(méi)有激活凝血因子X(jué)Ⅲ，凝血因子X(jué)和凝血酶原形成的纖維蛋白單體聚集在一起，通過(guò)共價(jià)交聯(lián)在凝血因子X(jué)Ⅲa和Ca2+的存在形成纖維蛋白聚合物為不溶性穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊。然而HCA正是由于其靶點(diǎn)明確，不含凝血酶原激活物，不激活凝血XⅢ和X因子，僅水解纖維蛋白原的a亞基，裂解出FPA，形成纖維蛋白單體（aBβγ）2，通過(guò)非共價(jià)鍵聚合成可溶性纖維蛋白多聚體[6]，從而發(fā)揮止血作用，很快被內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬和循環(huán)系統(tǒng)清除[7]，避免了對(duì)血管內(nèi)栓塞及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等血管并發(fā)癥[8]。HCA對(duì)毛細(xì)血管及黏膜滲血療效可靠，但對(duì)動(dòng)靜脈血管出血必須靠結(jié)扎才能有效止血[9]。MPCNL對(duì)腎臟動(dòng)靜脈損傷較為少見(jiàn)，HCA對(duì)其術(shù)后止血效果可。目前報(bào)道的關(guān)于HCA的應(yīng)用較多的是術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用，縮短手術(shù)切口出血時(shí)間，關(guān)于術(shù)后應(yīng)用HCA的報(bào)道較少。

本研究就微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）術(shù)后應(yīng)用HCA止血的安全性進(jìn)行臨床觀察。術(shù)后連續(xù)應(yīng)用1～3 d，用藥后第3天觀察患者生命體征、復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，發(fā)現(xiàn)術(shù)后連續(xù)應(yīng)用HCA患者的各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。故術(shù)后應(yīng)用HCA，對(duì)患者的凝血功能、肝腎功能并不產(chǎn)生影響，與文獻(xiàn)[4，10]報(bào)道，HCA在外科手術(shù)后應(yīng)用的安全性評(píng)價(jià)是一致的，提示術(shù)后連續(xù)應(yīng)用HCA有較高的安全性。術(shù)后患者WBC指標(biāo)有所增高，屬正?，F(xiàn)象，考慮為術(shù)后炎癥反應(yīng)，與使用HCA無(wú)明顯關(guān)系。故術(shù)后應(yīng)用HCA，對(duì)患者血常規(guī)（RBC、Hb及PLT）無(wú)明顯影響。故微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）術(shù)后適當(dāng)?shù)膽?yīng)用止血藥物可降低術(shù)后創(chuàng)面滲血的風(fēng)險(xiǎn)。但目前關(guān)于HCA用于術(shù)后止血的報(bào)告不多，術(shù)后如何更為合理有益的使用HCA，尚需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]呂慧敏，李長(zhǎng)齡，董金嬋，等.尖吻蝮蛇凝血酶的止血作用及其作用機(jī)制的研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2008，16（4）：883-885.

[2] Mi P C，Huang Y，Kong H-Y，et al.Hemostatic mechanism of agkistrodon heamocoagulase[J].Chinese Journal of New Drugs，2013，11（25）：589-590.

[3]周素芳，鐘滿(mǎn)森.尖吻蝮蛇毒類(lèi)凝血酶促凝作用的研究[J].蛇志，1997，9（4）：1-5.

[4]呂驊，朱明煒，許靜涌，等.尖吻蝮蛇血凝酶對(duì)甲狀腺手術(shù)創(chuàng)面的止血作用研究[J].中華普通外科雜志，2014，29（5）：362-365.

[5] Nielsen V G，Levy J H.Fibrinogen and bleeding：old molecule-new ideas[J].Anesthesia & Analgesia，2007，105（4）：902-903.

[6]胡文婷，秦鳳琴，陳寧，等.我國(guó)蛇毒類(lèi)血凝酶隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)現(xiàn)狀的初步分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2014，29（3）：205-207.

[7]于明帥，張科.尖吻蝮蛇血凝酶臨床止血作用及安全性研究進(jìn)展[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36（1）：106-108.

[8]歐光武，李威.尖吻蝮蛇類(lèi)凝血酶的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（12）：9-11.

[9]王琳，朱優(yōu)立，萬(wàn)寶羅.尖吻腹蛇血凝酶對(duì)腭咽成型術(shù)術(shù)中用藥的有效性和安全性的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（23）：30-31.

[10]宋國(guó)洲，郭慶奪，牛志強(qiáng)，等.尖吻蝮蛇血凝酶用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者止血的效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，19（30）：75-76.

（收稿日期：2016-06-13）