吳小松+陸成棟+龔波+武洪林+李紅堯+鄭建剛+石紅建

【摘要】 目的：探討雙源CT血管成像技術(shù)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者支架介入治療后支架管腔評(píng)估的應(yīng)用。方法：對(duì)32例因下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥置入支架的患者進(jìn)行雙源CT下肢動(dòng)脈成像，進(jìn)行容積再現(xiàn)、多平面重組、最大密度投影、曲面重組等處理，觀察評(píng)價(jià)支架管腔的情況。結(jié)果：全部患者共檢出支架40處，其中髂動(dòng)脈2處，髂外動(dòng)脈6處，股動(dòng)脈24處，腘動(dòng)脈8處；25處支架通暢，6處支架管腔輕度狹窄，4處支架管腔中度狹窄，3處管腔重度狹窄，2處管腔閉塞。結(jié)論：雙源CT下肢動(dòng)脈成像無(wú)創(chuàng)、便捷、可靠，可清楚地顯示下肢動(dòng)脈支架形態(tài)，通過(guò)多種重組方法進(jìn)行圖像處理，觀察評(píng)價(jià)支架管腔內(nèi)情況，為臨床評(píng)估術(shù)后病情提供可靠依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 雙源CT； 下肢動(dòng)脈； 動(dòng)脈硬化閉塞癥； 支架

【Abstract】 Objective：To discuss the application of stent lumen evaluation of dual source CT angiography in patients with lower limb arteriosclerosis obliterans after stent interventional therapy.Method：Dual source CT angiography of lower extremity were taken on 32 cases with lower extremity arterial occlusive disease of interventional treatment.Volume rendering，multi planar reconstruction，maximum density projection，surface reconstruction and other image processing were used to observe and evaluate the condition of stent lumen.Result：40 brackets were detected out in all patients，2 brackets in iliac artery，6 brackets in external iliac artery，24 brackets in femoral artery，8 brackets in popliteal arteries；25 stents were unobstructed，6 stents lumen were stenosis mildly，4 stents lumen were stenosis moderately，3 stents lumen were stenosis severely， and 2 stents were blocked.Conclusion：Dual source CT angiography of lower extremity was noninvasive，convenient and reliable，which can clearly show the shape of the lower limb artery stent，image processing by a variety of methods can observe and evaluate the lumen of stent，and can provide a reliable basis for the clinical evaluation of postoperative condition development.

【Key words】 Dual source CT； Lower extremity artery； Arterial occlusive disease； Stent

First-authors address：The Affiliated Wujin Hospital of Jiangsu University，Changzhou 213017，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.008

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢導(dǎo)致血管狹窄、閉塞，引起肢體缺血癥狀的疾病。血運(yùn)重建是緩解癥狀的有效方法，包括血管外科手術(shù)和經(jīng)皮介入治療。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不適于基礎(chǔ)條件差的患者，臨床常以介入治療作為首選，包括球囊血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)[1-2]。其中血管內(nèi)支架置入術(shù)通過(guò)擠壓斑塊、壓迫管壁，使狹窄的管腔擴(kuò)張，但需經(jīng)常對(duì)支架管腔進(jìn)行評(píng)估，了解有無(wú)再狹窄[3]。近年來(lái)CT血管成像技術(shù)得到極大發(fā)展，掃描覆蓋范圍大、速度快，圖像分辨率高，噪聲低，在評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈方面與DSA有很高的一致性[4-5]，已成為診斷下肢動(dòng)脈病變的首選影像學(xué)檢查方法[6]，但對(duì)血管支架術(shù)后應(yīng)用的報(bào)道較少。本文收集分析本院下肢動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者的資料，探討CT評(píng)估支架管腔的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年5月-2016年6月因下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥而行介入治療置入支架的患者32例，其中男25例，女7例；年齡46～85歲，平均（70.13±9.87）歲。所有患者均為臨床診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥而于近5年內(nèi)行介入支架置入術(shù)的患者，臨床癥狀有下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫降低，疼痛，感覺(jué)麻木，跛行等，患者無(wú)碘過(guò)敏史。

1.2 CT檢查方法 使用西門(mén)子SOMATOM Definition Flash雙源螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查，檢查前告知患者掃描流程?；颊哐雠P足先進(jìn)，固定雙足，將雙膝并攏用綁帶固定，避免身體移動(dòng)。兩側(cè)腳尖靠攏，雙腿稍內(nèi)旋，以便分開(kāi)脛腓骨及小腿動(dòng)脈分叉部，除去腰腿部金屬物及其他可能影響圖像質(zhì)量的物品。由肘靜脈穿刺置入20G留置針，采用雙能量掃描模式進(jìn)行掃描，使用Ulrich高壓注射器，以3.5～4.0 mL/s的速率注射非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（370 mgI/mL）100 mL。選擇腹主動(dòng)脈層面監(jiān)測(cè)對(duì)比劑峰值，當(dāng)CT值達(dá)100 Hu時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)掃描，延遲10 s后采集動(dòng)脈期圖像，方向由頭側(cè)向足側(cè)，掃描范圍自腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈水平至足尖。掃描參數(shù)：兩個(gè)球管電壓分別為100 kV和Sn140 kV，電流控制采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)CARE Dose 4D技術(shù)，準(zhǔn)直器寬度128×0.6 mm，矩陣512×512，自動(dòng)重建層厚1.0 mm，層間距0.8 mm，掃描螺距1.0，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/轉(zhuǎn)。雙能量CT掃描完成后，獲得自動(dòng)重建數(shù)據(jù)，即100 kV、Sn140 kV和兩種能量的融合數(shù)據(jù)（平均加權(quán)圖像雙能量解析系數(shù)選擇為0.6）。使用西門(mén)子SyngoMMWP VE40B后處理工作站中的Dual Energy軟件對(duì)100 kV及Sn140 kV數(shù)據(jù)進(jìn)行能量減影法處理，利用Body Bone Rem（自動(dòng)去骨）程序進(jìn)行去骨處理，然后將保存的去骨圖像裝入同機(jī)Inspace、3D后處理軟件中進(jìn)行重組，采用多平面重組（multiplanar reconst ruction，MPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等技術(shù)。同時(shí)使用Syngo.via云處理工作站中的Vascular軟件對(duì)兩種能量的融合數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，獲得自動(dòng)去骨或帶骨的血管曲面重組（curved planar reconstruction，CPR）圖像、容積再現(xiàn)（VR）圖像，提取包括腎動(dòng)脈在內(nèi)的腹主動(dòng)脈至足底動(dòng)脈分支的全部血管。

1.3 圖像評(píng)價(jià) 由2位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，觀察支架的位置，支架管腔狹窄程度，鄰近支架的近、遠(yuǎn)側(cè)血管管腔情況。參考Rubin等[7]等級(jí)分段法，將下肢動(dòng)脈分為髂動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈。評(píng)價(jià)支架管腔狹窄率=（1-狹窄動(dòng)脈直徑/正常動(dòng)脈直徑）×100%[8]。狹窄程度分為5個(gè)等級(jí)[9]：Ⅰ正常；Ⅱ輕度狹窄，狹窄率<50%；Ⅲ中度狹窄，狹窄率50%～74%；Ⅳ重度狹窄，狹窄率75%～99%；V閉塞，狹窄率100%。若支架內(nèi)存在多處狹窄者，以狹窄程度最重處為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

所有患者順利完成檢查，32例患者下肢動(dòng)脈成像共檢出40處支架，分別為髂動(dòng)脈2處，髂外動(dòng)脈6處，股動(dòng)脈24處，腘動(dòng)脈8處；其中支架通暢、無(wú)狹窄25處，輕度狹窄6處，中度狹窄4處，重度狹窄3處，閉塞2處，見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是周?chē)鷦?dòng)脈閉塞性疾病的一部分，隨著社會(huì)發(fā)展，生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，人口老齡化進(jìn)展，該病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，以中老年男性多見(jiàn)。文獻(xiàn)[10]報(bào)道55歲以上男性發(fā)病率大于4.5%，本研究男女之比為4.7∶1。該病與糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、吸煙、遺傳、精神緊張等因素有關(guān)，高血壓引起血管內(nèi)膜損傷是動(dòng)脈粥樣硬化主要始動(dòng)因素，糖尿病可加速動(dòng)脈硬化進(jìn)程。動(dòng)脈血管中層變性，平滑肌細(xì)胞增生、脂質(zhì)聚集、內(nèi)膜變薄，形成斑塊、鈣化和纖維化，繼發(fā)潰瘍、出血，引起血栓，造成管腔狹窄或閉塞，相應(yīng)供血組織發(fā)生缺血[11]。臨床出現(xiàn)患肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫異常，感覺(jué)麻木，間歇性跛行，靜息痛和肢體潰瘍等缺血癥狀，如不采取治療措施，最終可發(fā)展為肢體壞疽，導(dǎo)致截肢。隨著介入材料的發(fā)展，操作技術(shù)的進(jìn)步和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，同時(shí)憑借創(chuàng)傷小、出血少、不損傷血管周?chē)M織，對(duì)心肺等臟器干擾小、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為臨床首選的治療方法[12]，盡管可采用動(dòng)脈斑塊切除，激光或冷凍血管成形術(shù)，切割球囊等新器具，但球囊擴(kuò)張成形術(shù)與血管支架置入仍是目前應(yīng)用較為廣泛的方法。而支架置入后管腔通暢率是不可回避的重要問(wèn)題，支架管腔的通暢情況對(duì)術(shù)后病情發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。

下肢動(dòng)脈影像學(xué)檢查目前主要有多普勒超聲檢查、MR血管成像、CT血管成像和DSA[13]。其中多普勒超聲檢查經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)創(chuàng)，患者易于接受，可顯示血流動(dòng)力學(xué)改變，測(cè)定動(dòng)脈壓力、搏動(dòng)強(qiáng)度，應(yīng)用廣泛，但檢查視野小，顯示血管連續(xù)性差，不能提供完整的下肢血管圖像，結(jié)果帶有一定主觀因素，對(duì)操作者依賴性強(qiáng)，且支架附近血管壁的鈣化會(huì)使檢查受到限制[14]。MR血管成像也是常用檢查下肢動(dòng)脈的一種方法，但檢查時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)下肢制動(dòng)要求高，易受血管搏動(dòng)和相位偽影影響，圖像空間分辨率低于CT，對(duì)鈣化斑塊不敏感，易高估血管狹窄率，同時(shí)支架、人工關(guān)節(jié)等可產(chǎn)生一定偽影[15]。DSA目前仍是下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可反映血管的動(dòng)態(tài)信息，具有良好的空間及時(shí)間分辨率，顯示血管的全程及細(xì)節(jié)，反映血液動(dòng)力學(xué)變化。但屬有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴，射線輻射和對(duì)比劑用量相對(duì)較大，且圖像是二維圖像，僅能顯示管腔投影，無(wú)法對(duì)管壁結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)支架內(nèi)偏心性斑塊無(wú)法顯示，斑塊成分及周?chē)闆r亦顯示不清，且有術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[16]。CT動(dòng)脈成像是一種無(wú)創(chuàng)的血管成像技術(shù)，使用螺旋掃描方式，在靜脈內(nèi)團(tuán)注對(duì)比劑，當(dāng)興趣區(qū)血管強(qiáng)化達(dá)峰值時(shí)進(jìn)行快速連續(xù)容積掃描，以重建圖像顯示靶血管結(jié)構(gòu)。與其他幾種檢查相比，CT下肢動(dòng)脈成像有以下優(yōu)勢(shì)[17]：（1）無(wú)創(chuàng)性血管檢查技術(shù)，僅需靜脈注射對(duì)比劑就可獲得完整的血管信息，并發(fā)癥少。（2）操作簡(jiǎn)便，采集時(shí)間短，幾十秒即可完成，且雙側(cè)同時(shí)一次成像，患者易配合。（3）圖像分辨率高，可利用強(qiáng)大的后處理功能，多角度、多方位顯示支架形態(tài)、管腔狹窄程度以及側(cè)支循環(huán)的情況，了解通過(guò)側(cè)支循環(huán)供血的閉塞血管遠(yuǎn)段動(dòng)脈的情況，同時(shí)可顯示骨骼和周?chē)浗M織，明確空間位置關(guān)系。（4）血管分析軟件可精確地測(cè)量出相關(guān)數(shù)據(jù)。

與常規(guī)CT相比，雙源CT擁有兩套球管-探測(cè)器系統(tǒng)，機(jī)架旋轉(zhuǎn)更快，利用相互垂直的兩個(gè)球管同時(shí)發(fā)出的兩種高低kV不同能量的射線進(jìn)行同步螺旋掃描，使同一組織在兩種不同的能量下同時(shí)同層成像，一次掃描可獲得低能和高能兩組數(shù)據(jù)，計(jì)算機(jī)通過(guò)對(duì)兩種能量下物質(zhì)衰減的信息進(jìn)行分析，可鑒別出不同密度的物質(zhì)，利用后處理工作站的Dual Energy軟件處理得到去骨的血管圖像，再應(yīng)用多種技術(shù)處理、分析，能更好地顯示靶血管[18]。此外利用低kV系列數(shù)據(jù)重建圖像還可更好地顯示細(xì)小的分支結(jié)構(gòu)，將高低能量的數(shù)據(jù)融合所得的混能圖像用Vascular軟件進(jìn)行自動(dòng)化處理，可便捷的進(jìn)行支架管腔的評(píng)價(jià)。

CT下肢動(dòng)脈成像常用容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）等技術(shù)，這些技術(shù)各有優(yōu)勢(shì)：VR是彩色圖像，運(yùn)用全部容積數(shù)據(jù)，進(jìn)行多方位放大、切割、旋轉(zhuǎn)，圖像直觀、有層次、立體感強(qiáng)，對(duì)動(dòng)脈、支架的全貌、走行范圍一目了然，可顯示支架、血管與骨骼的空間解剖關(guān)系，對(duì)于支架管腔不規(guī)則狹窄及節(jié)段性阻塞，可顯示狹窄的范圍、長(zhǎng)度以及側(cè)支血管[19-21]。但難以區(qū)分鈣化與管腔對(duì)比劑，不能觀察管腔內(nèi)的情況，見(jiàn)圖1。MIP在原始數(shù)據(jù)容積采集的基礎(chǔ)上，選擇其中最高密度的像素投影成像。類(lèi)似DSA的方法，以黑白圖像顯示血管的形態(tài)、走向。血管與周?chē)Y(jié)構(gòu)有鮮明的密度差，對(duì)比度高，能將鈣化和血管腔內(nèi)對(duì)比劑區(qū)分出來(lái)，能任意角度旋轉(zhuǎn)，顯示管腔微小鈣化，協(xié)助找尋狹窄原因，并能顯示在VR圖上難以顯示的細(xì)小結(jié)構(gòu)；但圖像僅能提供二維信息，空間立體感差，支架顯示易受周?chē)呙芏裙琴|(zhì)鈣化遮蓋，對(duì)支架管腔狹窄程度判斷不夠準(zhǔn)確。MPR是對(duì)某些層面分層重組，可從矢狀位、冠狀位和任意方位逐層觀察的二維圖像，操作簡(jiǎn)單，效果呈現(xiàn)快，可從不同角度觀察支架、血管的形態(tài)和關(guān)系，可以清晰地顯示管腔鈣化斑塊和狹窄情況，結(jié)合橫軸面圖像能夠準(zhǔn)確地評(píng)估管腔狹窄程度，但難以表達(dá)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，易受中心點(diǎn)偏移影響，出現(xiàn)狹窄假象，見(jiàn)圖2。CPR可將迂曲走行的血管支架全程清晰顯示，將復(fù)雜的結(jié)構(gòu)展現(xiàn)在同一張圖像上，能發(fā)現(xiàn)細(xì)小病變，判斷狹窄程度的準(zhǔn)確性高，可直接觀察支架置入術(shù)后的狹窄程度，但難以從圖像上進(jìn)行定位，不能同時(shí)顯示多支血管，見(jiàn)圖3。以上幾種圖像后處理方法各有優(yōu)劣，在評(píng)估支架管腔情況時(shí)需綜合應(yīng)用，才能使支架位置、形態(tài)、狹窄程度、斑塊特性、側(cè)支和狹窄遠(yuǎn)側(cè)段管腔得以準(zhǔn)確顯示，單獨(dú)任何一種后處理方法都不能代替其他方法。

綜上所述，CT下肢動(dòng)脈成像是一種無(wú)創(chuàng)、便捷、準(zhǔn)確的檢查方法，可作為下肢動(dòng)脈硬化癥支架置入后管腔評(píng)估、隨訪的首選，可對(duì)臨床懷疑支架管腔狹窄的患者進(jìn)行篩查，做到早診斷、早治療，降低支架再狹窄率。

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