歐陽可進(jìn)，趙潔瓊

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·臨床醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·

老年惡性腫瘤住院患者跌倒的原因分析及對(duì)策

歐陽可進(jìn)，趙潔瓊

老年患者；惡性腫瘤；跌倒

醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)之一，其最終目的是確?；颊叩淖≡喊踩?，護(hù)理作為醫(yī)院醫(yī)療工作的核心之一，護(hù)理安全成為評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，在衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)》中，已將預(yù)防患者跌倒作為評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[1]。 如何預(yù)防跌倒已經(jīng)成為當(dāng)前原發(fā)性肝癌住院患者護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。筆者回顧性分析2014年6月至2016年10月本院9例老年惡性腫瘤住院患者的臨床資料，分析其跌倒的原因，并提出對(duì)策。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組9例均為原發(fā)性肝癌住院患者，其中男6例，女3例，年齡67～77歲，平均72歲；所有患者均有陪護(hù)人員，但這些陪護(hù)人員都沒有經(jīng)過專業(yè)的護(hù)理培訓(xùn)。采用香港醫(yī)管局關(guān)于《不良事件管理辦法》中不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的損傷結(jié)局進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)：事件在發(fā)生前被制止；I級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理；IV級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理；V級(jí)：永久性功能喪失；VI級(jí)：死亡。根據(jù)以上分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本組9例患者中，損傷等級(jí)為Ⅰ級(jí)者2例，lI級(jí)者6例，Ⅲ級(jí)者1例。

2 跌倒原因

跌倒是環(huán)境、生理、病理、藥物和心理等因素綜合作用的結(jié)果[2]，對(duì)老年惡性腫瘤患者而言,疾病本身的因素更增加患者跌倒的概率。9例患者發(fā)生跌倒由多重原因引起，具體如下。

2．1 環(huán)境因素 環(huán)境也是造成跌倒的因素之一，如地面潮濕、光線較暗、衛(wèi)生間無防滑墊、患者衣褲和鞋子不適合、周邊雜物較多等，都會(huì)造成患者的跌倒，本組9例跌倒患者中，有1例為因地面有水跡未及時(shí)清理而跌倒；1例為公共設(shè)施座椅陳舊未及時(shí)更新而從座椅上跌倒。

2．2 疾病原因 惡性腫瘤疾患都是長(zhǎng)期消耗性疾患，經(jīng)歷手術(shù)、化療、放療、介入等綜合治療后，會(huì)對(duì)機(jī)體造成較大損傷，導(dǎo)致患者身體虛弱、機(jī)體乏力、頭暈等。本組9例患者，其中有5例患者為手術(shù)后恢復(fù)期，2例患者為經(jīng)股動(dòng)脈為肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后，2例患者行經(jīng)皮肝穿刺行肝癌微波熱凝損毀術(shù)后。

2．3 心理因素 惡性腫瘤患者的心理活動(dòng)也是重要因素之一。一般老年患者性格比較倔強(qiáng)，不服老，都希望盡快恢復(fù)，回歸家庭和社會(huì)，都很自信，不需要?jiǎng)e人幫忙，勉強(qiáng)自己為之而造成跌倒 。本組9例患者中有3例患者為術(shù)后恢復(fù)期拒絕家屬攙扶陪同在床邊活動(dòng)時(shí)跌倒， 5例起床如廁時(shí)在床邊跌倒，1例活動(dòng)時(shí)雙下肢無力跌倒。

2.4 藥物因素 惡性腫瘤患者大多數(shù)都會(huì)使用鎮(zhèn)痛劑、利尿劑等，導(dǎo)致反應(yīng)遲鈍、乏力，容易造成跌倒[4]。本組9例患者中有1例患者跌倒前曾使用美施康定等藥物鎮(zhèn)痛。

3 對(duì)策

對(duì)于醫(yī)療系統(tǒng)中不良事件的發(fā)生，過去強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和懲罰，現(xiàn)在認(rèn)為不良事件多是機(jī)制上的問題，個(gè)人只是復(fù)雜系統(tǒng)中與其他人員相互作用的個(gè)體[2，5]。我院自2009年起建立非懲罰性內(nèi)部自愿呈報(bào)不良事件系統(tǒng)，其目的一方面是促進(jìn)相關(guān)人員從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)，另一方面可以集中分析揭示危險(xiǎn)因素和事態(tài)發(fā)生發(fā)展的趨勢(shì)。本組9例患者跌倒均系自動(dòng)上報(bào)，后續(xù)對(duì)患者處理及溝通順利，未造成醫(yī)療糾紛。

3.1 完善防跌倒的告知制度 每位新患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士都要告知住院安全的重要性：如防跌倒等。告知患者要穿防滑鞋，體弱不能自行活動(dòng)者，如要起床行走時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士等。并在安全告知書上簽名。年齡≥70歲的老年患者，護(hù)士長(zhǎng)予開具陪護(hù)證，告知家屬要24 h陪護(hù)，同時(shí)在床邊掛有警示標(biāo)識(shí)，床兩邊啟用床欄，對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全知識(shí)告知。

3.2 對(duì)高危人群進(jìn)行篩查 責(zé)任護(hù)士對(duì)自己所管轄的患者進(jìn)行跌倒評(píng)估并在護(hù)理記事板上記錄，如果分值≥10分被納入跌倒監(jiān)控范圍，應(yīng)在床邊掛有警示標(biāo)識(shí)，并列為護(hù)士重點(diǎn)交班內(nèi)容。各班護(hù)士應(yīng)在患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行重新評(píng)估。

3.3 對(duì)住院環(huán)境進(jìn)行改善 醫(yī)務(wù)人員要從患者的角度進(jìn)行思考，如每間衛(wèi)生間內(nèi)放置一塊防滑墊，衛(wèi)生間內(nèi)設(shè)置緊急呼叫系統(tǒng)。病床的高度適宜，輪椅剎車功能良好；加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生員的管理，保證地面清潔無水跡。

3.4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn) 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高護(hù)士防跌倒和健康宣教的能力，做到人人能辨別高危人群，熟知防跌倒的應(yīng)急預(yù)案。提高溝通能力，采用恰當(dāng)方式和患者進(jìn)行交流，及時(shí)將信息傳達(dá)給患者及家屬；患者入院時(shí)詳細(xì)詢問病情，特別是有心腦血管病史的患者應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，重視床旁護(hù)理，在巡視病房時(shí)多關(guān)注患者，主動(dòng)詢問患者是否需要幫助，并及時(shí)提供幫助，盡可能減少跌倒事件的發(fā)生。

3.5 加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的培訓(xùn)和教育 本組9例跌倒患者均有陪護(hù)人員，但這些陪護(hù)人員都沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的宣教，提高他們對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，充分掌握患者疾病、服藥、心理與精神狀況及發(fā)生意外的危險(xiǎn)因素，發(fā)揮陪護(hù)作用，能有效預(yù)防患者的意外風(fēng)險(xiǎn)[6]，對(duì)有心腦血管病史，特別是有腦梗死病史的患者要求家屬陪護(hù)，同時(shí)要求陪護(hù)的家屬年齡較輕，本組9例患者中有1例陪護(hù)家屬年齡為79歲，無力攙扶患者而跌倒；告知使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等藥物后，臥床時(shí)候使用護(hù)欄床保護(hù)，下床時(shí)有人攙扶。

3．6 落實(shí)宣教的措施 每間病房?jī)?nèi)都設(shè)置一本健康教育手冊(cè)，患者隨時(shí)都可以看。每間衛(wèi)生間門上貼有溫馨的提示：注意安全，防止跌倒、墜床。護(hù)理人員利用一切可利用的時(shí)間深入病房，與患者溝通進(jìn)行宣教，不僅僅對(duì)患者進(jìn)行宣教還要對(duì)家屬進(jìn)行宣教，告知防跌倒的重要性，要與患者及家屬講清、講透徹。

3．7 加強(qiáng)管理 病區(qū)應(yīng)重視患者安全，定期對(duì)環(huán)境、設(shè)施進(jìn)行自查。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改。病區(qū)內(nèi)發(fā)生跌倒，鼓勵(lì)護(hù)士應(yīng)及時(shí)匯報(bào)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)24 h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，填寫不良事件報(bào)告單，不許瞞報(bào)。病區(qū)組織全體護(hù)士進(jìn)行原因分析，找出不安全因素，制定防范措施?；颊叩陌踩珕栴}已經(jīng)引起各方面的高度重視，我國衛(wèi)生部出臺(tái)患者十大安全目標(biāo)，其中一項(xiàng)就是防止患者跌倒、墜床，而預(yù)防患者跌倒是護(hù)理工作中最需要重視的環(huán)節(jié)。葉美燕等[7]認(rèn)為患者病情不一，但護(hù)士必須加強(qiáng)防跌倒的意識(shí)，跌倒的防范措施必須落實(shí)到位，加強(qiáng)宣教的力度，加強(qiáng)自身風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，確?；颊咦≡浩陂g的安全，減少護(hù)理投訴和糾紛。

老年惡性腫瘤住院患者由于生理-病理-心理-環(huán)境文化等諸因素綜合作用的影響，增加了跌倒發(fā)生的幾率。實(shí)施護(hù)理干預(yù)，了解患者的基礎(chǔ)疾病，對(duì)跌倒進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控評(píng)分，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，創(chuàng)造安全舒適的病區(qū)環(huán)境，可有效減少跌倒的發(fā)生。當(dāng)前全國正在倡導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，跌倒是評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，加強(qiáng)護(hù)患雙方對(duì)跌倒防范的認(rèn)知，最大程度地降低住院患者跌倒的發(fā)生率，對(duì)提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵具有重大意義。

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(本文編輯：王映紅)

200438 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院

趙潔瓊，電子信箱：zhaojieqiong165@163.com

R212.7

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.033

2016-11-02)