徐美玲 李 艦 史亞星 李海玲

兇險型前置胎盤合并胎盤植入術(shù)前腹主動脈球囊阻斷的多學科護理體會

徐美玲 李 艦 史亞星 李海玲

目的：總結(jié)在兇險型前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動脈球囊阻斷的產(chǎn)科病房、介入手術(shù)室、產(chǎn)科手術(shù)室的護理經(jīng)驗。方法： 2015年3～12月對 20例兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者行剖宮產(chǎn)前腹主動脈球囊阻斷以減少術(shù)中出血，制定并嚴格執(zhí)行圍術(shù)期全面護理措施，包括術(shù)前病房護理、介入手術(shù)室護理、剖宮產(chǎn)術(shù)中護理、術(shù)后病房護理等，同時觀察患者術(shù)中出血量、是否保留子宮、并發(fā)癥及新生兒等情況。結(jié)果：20例患者接受圍術(shù)期全面護理干預后情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，均無術(shù)后并發(fā)癥、晚期產(chǎn)后出血等情況發(fā)生，術(shù)中出血量600～2000 ml，平均(1141.67±452.2)ml。16例患者成功保留子宮，4例患者因子宮壁受累較重行子宮次全切術(shù)。新生兒Apgar評分：即刻評分15名為10分,5名為9分，1名為7分。結(jié)論:兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者行腹主動脈球囊預置剖宮產(chǎn)術(shù)治療效果明顯,但還需要圍術(shù)期各學科全面護理干預措施進行密切配合。

兇險型前置胎盤合并胎盤植入；球囊阻斷；護理

兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入[1]。當前置胎盤合并胎盤植入時，手術(shù)風險明顯增加[2]，術(shù)中、術(shù)后出血風險高。介入止血的出現(xiàn)一定程度上緩解了這一危機[3]，但傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)后如發(fā)生產(chǎn)后大出血，再選擇行經(jīng)皮子宮動脈栓塞術(shù)，往往伴隨患者大量失血，血壓心率改變，病情危急，如手術(shù)不及時更有可能錯過最佳治療時機，出現(xiàn)生命危險。我院自2015年3月起對兇險型前置胎盤伴胎盤植入術(shù)中出血風險較大者行術(shù)前腹主動脈球囊置入，術(shù)中胎兒娩出后充盈球囊阻斷腹主動脈干，減少了患者出血，為手術(shù)切口縫合、止血贏得了時間，取得了較好的臨床效果。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各環(huán)節(jié)的充分護理為手術(shù)的實施及患者的康復起到了明顯的保障作用，現(xiàn)將我院多學科全面護理經(jīng)驗報道如下。

1 一般資料

選取2015年3～12月我院因兇險型前置胎盤合并胎盤植入術(shù)前行腹主動脈球囊阻斷者20例，包含1例雙胎妊娠，年齡24～38歲,平均年齡(30.65±4.12)歲。孕周34～39周。其中二次妊娠7例，多次妊娠13例。所有患者均經(jīng)超聲確診為兇險型前置胎盤并胎盤植入，需行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前預置球囊于腹主動脈以減少術(shù)中出血。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理 產(chǎn)前常規(guī)護理:(1) 做好入院指導，密切監(jiān)測生命體征。(2)遵醫(yī)囑指導患者飲食，鼓勵進食營養(yǎng)豐富、易消化的食物，左側(cè)臥位，注意休息。(3) 準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，抽血并及時送檢。(4)準備會陰皮膚，做藥物過敏試驗。(5)每天聽胎心6次，每天胎心監(jiān)護2次，必要時隨時監(jiān)測胎心情況，出現(xiàn)異常時立即給予氧氣吸入并通知醫(yī)師及時處理。(6) 指導患者自我監(jiān)護的方法，早中晚數(shù)胎動各1 h。

2.2 術(shù)前針對性護理 (1)心理護理。將球囊置入及剖宮產(chǎn)手術(shù)的必要性、對母嬰安全的保障、手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題向患者交代清楚，加強溝通，解除患者恐懼心理，使其知情同意，以良好的精神狀態(tài)配合手術(shù)。(2)術(shù)前準備。① 指導患者演習術(shù)后在病床上翻身、飲水、用餐、雙手保護切口咳嗽、吐痰的技巧。②囑患者術(shù)前注意休息，術(shù)前1 d晚保證充足的睡眠。③腹部和外陰部按一般產(chǎn)科手術(shù)備皮范圍準備。做好腹部、外陰清潔，臍窩較深者提前進行清潔。④測量生命體征，復核各項輔助檢查結(jié)果，如有異常及時報告醫(yī)師。⑤核實交叉配血情況，協(xié)助醫(yī)師聯(lián)系好血源，以備手術(shù)用血。 ⑥術(shù)前8 h禁飲食，以防止在手術(shù)中發(fā)生麻醉意外。⑦安置導尿管。⑧患者去手術(shù)室前聽1次胎心并做好記錄。⑨術(shù)前陪同家屬送至介入手術(shù)室行球囊置入。

2.3 介入手術(shù)術(shù)前護理 (1)患者護理?；颊哌M入介入手術(shù)室后，介入手術(shù)室護士首先與病房護士交接，對照病歷核對患者基本信息，檢查患者液體通路、皮膚是否完好。與患者溝通交流，以減輕其心理壓力，幫助手術(shù)順利完成。協(xié)助患者由病床轉(zhuǎn)移至介入手術(shù)室手術(shù)臺，取平臥位(如有仰臥低血壓綜合征者，可在右側(cè)背部墊治療巾，使患者身體稍微傾斜，同時保護患者不致墜床)，暴露腹股溝穿刺區(qū)域，接心電監(jiān)護，安放胎心監(jiān)護儀，確認胎心，給患者做好防護。(2)手術(shù)準備。當患者仰臥于手術(shù)臺后，準備無菌器械桌，手術(shù)器械，相關(guān)的介入手術(shù)材料，如血管鞘、大球囊等，協(xié)助醫(yī)師上臺。

2.4 介入手術(shù)過程中的護理 雙側(cè)腹股溝消毒、鋪巾，局部麻醉，破皮。常規(guī)應用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，后依次使用5 F，8 F，10 F擴張器擴張穿刺道，最終置入12 F血管鞘。常規(guī)應用20 mm×40 mm球囊導管經(jīng)鞘管送入腎動脈下方腹主動脈，充盈球囊，經(jīng)球囊導管造影明確血流是否阻斷(為了胎兒的安全，此過程應盡可能減少射線的使用量，最多不超過50 Gy，一般10～15 Gy)[4]。記錄充盈球囊所需液體體積，釋放球囊，球囊導管體外固定，連接三通，手術(shù)結(jié)束。

2.5 介入手術(shù)術(shù)后護理 手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)接送床上。此過程注意患者右下肢制動，防止血管鞘彎折。填寫手術(shù)護理記錄單，將病歷書寫完整，再次確認胎心后，將患者轉(zhuǎn)產(chǎn)科手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.6 剖宮產(chǎn)術(shù)中護理 患者轉(zhuǎn)至產(chǎn)科手術(shù)室，核查，上臺，聽胎心，協(xié)助取麻醉體位，注意右側(cè)腹股溝的導管勿牽拉、彎折。打好麻醉，再次聽胎心，協(xié)助醫(yī)師上臺，手術(shù)開始。安慰患者，觀察生命體征。當胎兒取出斷臍后，臺上：立即向預置的腹主球囊推注生理鹽水(一般為13～15 ml)以阻斷腹主動脈主干，剝離胎盤，縫合(一次阻斷時間以不超過15 min為宜，釋放時間約1 min)?；爻楦怪髑蚰覂?nèi)的生理鹽水，解除腹主動脈阻斷，觀察子宮胎盤剝離面出血情況，對剝離面出血洶涌，經(jīng)宮腔內(nèi)填塞壓迫等多種方法無法有效止血者，行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后拔出球囊及血管鞘；對剝離面止血效果滿意，子宮收縮良好者，則在手術(shù)結(jié)束后保留球囊及血管鞘。關(guān)腹前再次觀察子宮收縮情況及陰道出血量。臺下：遵醫(yī)囑應用縮宮素，協(xié)助醫(yī)師進行新生兒吸痰、評分、搶救、查體等。手術(shù)結(jié)束向患者及家屬交代注意事項，母嬰轉(zhuǎn)回病房。

2.7 剖宮產(chǎn)術(shù)后護理 患者轉(zhuǎn)回病房，如子宮收縮良好，陰道出血量少，病情平穩(wěn)，可在術(shù)后12 h內(nèi)拔出球囊及血管鞘，以防止下肢動脈血栓的形成。拔除球囊及血管鞘后，股動脈穿刺點需加壓包扎24 h，且因穿刺道較大，右下肢需制動12 h，以防止活動引起穿刺點再次出血，可使用鹽袋壓迫穿刺處以促進愈合。對于手術(shù)切口的疼痛，教會患者分散注意力的方法，深呼吸、咳嗽、惡心、嘔吐時，應壓住切口兩側(cè)并深呼吸，防止縫線斷裂。遵醫(yī)囑給予止痛藥物。手術(shù)后24 h內(nèi)要定時觀察陰道出血量及子宮收縮情況，防止因子宮收縮不良導致產(chǎn)后大出血的可能。囑患者保持會陰部清潔，每日外陰沖洗2次，避免引起生殖系統(tǒng)或泌尿道的逆行感染。每日觀察切口有無滲血、血腫、紅腫、硬結(jié)等，切口敷料保持清潔。術(shù)后24 h后，確定腹股溝穿刺點無出血，囑患者床上翻身，取半臥位，鼓勵患者盡早下床活動，避免腸粘連、血栓形成[5-7]。

3 結(jié) 果

20例患者在接受圍術(shù)期全面護理干預后情緒穩(wěn)定，各項檢查指標穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，均無術(shù)后并發(fā)癥、晚期產(chǎn)后出血等情況發(fā)生，術(shù)中出血量600～2000 ml，平均(1141.67±452.2)ml。16例患者成功保留子宮，4例患者因子宮壁受累較重行子宮次全切術(shù)。共出生21名新生兒，其中男11名，女10名；新生兒Apgar評分：即刻評分10分者15名,9分者5名，7分者1名。

4 討 論

隨著國家二孩政策的開放，越來越多的高齡孕產(chǎn)婦出現(xiàn)在臨床工作中，且因為既往我國剖宮產(chǎn)率較高，瘢痕子宮患者大量存在，這些患者再次懷孕時，發(fā)生胎盤植入的概率明顯升高，尤以前置胎盤合并胎盤植入為重，當有以下一種或多種情況存在時更是尤其兇險[8]：子宮前壁和宮頸內(nèi)口處胎盤組織廣泛增厚，穿透性前置胎盤，膀胱廣泛粘連或膀胱植入，髂內(nèi)、髂外廣泛側(cè)支血管參與子宮供血。統(tǒng)計表明[9]，前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血3000～5000 ml，90%超過3000 ml，10%超過10 000 ml，死亡率7%以上。我院產(chǎn)科與介入科合作開展腹主動脈球囊阻斷術(shù)以來，前置胎盤合并胎盤植入手術(shù)患者術(shù)中出血明顯減少，患者輸血量少，且保證術(shù)野清晰，為縫合贏得了充分的時間，避免了患者因大出血再次搶救或行子宮動脈栓塞的情況，減輕了經(jīng)濟負擔，最主要的是患者的生命安全得到了保障[10]。

手術(shù)作為一種應激源，常導致患者產(chǎn)生較劇烈的生理、心理反應，如果反應過于強烈，不僅對神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，而且會干擾手術(shù)的順利實施。尤其是孕產(chǎn)婦，因擔心母嬰的安全，這種反應會更強烈。所以對“兇險型”前置胎盤合并胎盤植入的患者，腹主動脈球囊阻斷術(shù)與產(chǎn)科的聯(lián)合讓其不再那么兇險，而圍手術(shù)期多科室的全面護理，在這一過程中既保證了患者能安全地完成手術(shù)，又促進了患者的順利恢復，為手術(shù)和患者保駕護航起到了不可磨滅的重要作用。

[1] 王蘭芬，黃 波，髂總動脈球囊閉塞斷流術(shù)下行植入性兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者的護理[J].護士進修雜志，2015,30(16)：1496-1497.

[2] 劉 傳, 趙先蘭, 劉 彩,等. 腹主動脈球囊阻斷在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的應用[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2016，32(3)：204-207.

[3] 邢 麗,袁嬋娟, 吳 寧.預置球囊導管在兇險性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的護理[J].介入放射學雜志, 2016，25(2)：175-176.

[4] 翟敬芳, 尹鳳玲, 張 蓓,等.髂內(nèi)動脈球囊封堵在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的臨床應用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展, 2015(10):755-758.

[5] 鄧懷芬.兇險性前置胎盤行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置剖腹產(chǎn)術(shù)后的觀察及護理[J].中外女性健康研究, 2016(1)：128-129.

[6] 紀 莉.4例兇險型前置胎盤患者行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術(shù)的術(shù)后護理[J].天津護理, 2016，24(2)：135-136.

[7] 黃秋英.雙側(cè)髂總動脈球囊置入術(shù)在兇險型前置胎盤合并胎盤植入術(shù)后的護理[J].東方食療與保健, 2015(5)：138-139.

[8] 甘艷瓊.前置胎盤診斷治療相關(guān)分析[D].昆明：昆明醫(yī)科大學, 2015.

[9] 廖曉焰, 周 輝, 劉星濤,等.兇險型前置胎盤圍術(shù)期介入治療應用體會[J].醫(yī)藥前沿, 2014(6)：121-122.

[10]何 華.2例髂內(nèi)動脈球囊阻斷下兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者的護理[J].現(xiàn)代婦女(醫(yī)學前沿),2014(11):101.

(本文編輯 白晶晶)

Multi-discipline nursing experience of abdominal aorta balloon block before pernicious placenta previa complicated with placenta accrete

XU Mei-ling,LI Jian，SHI Ya-xing,et al
(Affiliated Hospital of Qingdao,Qingdao University 266003)

Objective:To summarize the nursing experience in maternity ward, interventional operation room and obstetric operation room of abdominal aorta balloon block before pernicious placenta previa complicated with placenta accrete. Methods: Abdominal aorta balloon was conducted to reduce bleeding during operation for 20 patients with pernicious placenta previa complicated with placenta accrete before receiving cesarean delivery from March to December 2015, perioperative comprehensive nursing measures were established and taken, including pre-operation ward nursing, interventional operation room nursing, nursing during cesarean delivery and post-operation ward nursing etc., and meanwhile, the patients were observed in bleeding amount, retaining uterus or not, complications and newborns’ condition. Results: After receiving the perioperative comprehensive nursing intervention, the 20 patients had stable mood and smooth vital sign, without post-operation complications and advanced postpartum hemorrhage, with bleeding amount of 600-2000ml during operation, (1141.67±452.2)ml on average. 16 patients had their uteruses retained successively, 4 patients received subtotal hysterectomy due to serious uterine wall involvement. Apgar scores of newborns: immediate scoring, 10 within 15min, 9 within 5min and 7 within 1min. Conclusion: The abdominal aorta balloon preset cesarean delivery for patients with pernicious placenta previa complicated with placenta accrete had a significant treatment effect, but it required the close cooperation of multi-discipline comprehensive nursing intervention measures in the perioperative period.

Pernicious placenta previa complicated with placenta accrete；Balloon block; Nursing

266003 青島市 青島大學附屬醫(yī)院

徐美玲:女，本科，主管護師

2016-12-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.029