張傳敏

摘要：一計(jì)生辦工作人員鄭某，因無法接受男友的女兒而產(chǎn)生情緒低落、失望、失眠、食欲不振等問題，前來求助.診斷為一般心理問題，經(jīng)和來訪者共同商量后決定主要采用認(rèn)知療法，使來訪者對自己的不合理認(rèn)知和錯(cuò)誤思維方式有所了解，逐步引導(dǎo)來訪者實(shí)施自我行為訓(xùn)練，緩解消極情緒，改善人際關(guān)系，建立良好的情緒與行為模式。最終較好地實(shí)現(xiàn)了咨詢的具體目標(biāo)和近期目標(biāo)，促進(jìn)了來訪者的心理健康發(fā)展和人格完善.

關(guān)鍵詞：合理情緒療法；情感問題 ；認(rèn)知治療

―、一般資料

（一）人口學(xué)資料：

鄭某，女性，24歲，漢族，在街道辦事處計(jì)生辦工作。

（二）個(gè)人成長史：

來訪者出生于一個(gè)普通的農(nóng)民家庭，有一哥哥。自小身體健康，沒有重大疾病。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般。父母關(guān)系良好，由于比哥哥小七歲，家人都隨著來訪者的性子。形成一種只顧自己的性格。來訪者和家人關(guān)系并不是很融洽。上學(xué)時(shí)朋友不多，比較喜歡獨(dú)處。工作后，就更沒有朋友了。

（三）來訪者目前精神、身體和社會功能狀態(tài)：

精神狀態(tài)：傷感，情緒低落，失落，總覺得生活學(xué)習(xí)沒意思，經(jīng)?？奁Ｗ晕覂r(jià)值感降低。

身體狀況：身體狀況不佳，經(jīng)常失眠，頭痛，胃脹，食欲下降，但身體檢查沒有器質(zhì)性病變。

社會功能：工作能勉強(qiáng)應(yīng)付，與人交往的興趣降低。

（四）心理測量結(jié)果：

SCL-90：總分115分（分界值為160分），軀體化1.00，抑郁2.46，焦慮2.40，強(qiáng)迫1. 6 （求助者有抑郁問題）；

SDS：48分（分界值為53分）；

SAS：40分（分界值為50分）。

二、主訴和個(gè)人陳述

（一）主述：

情緒低落，工作效率下降，與人交往的興趣下降，感到孤獨(dú)空虛，覺得自己沒有價(jià)值， 對自己很失望，沒心情，感覺未來生活一片黑暗。

（二）個(gè)人陳述：我在某某街道辦事處計(jì)生辦工作。有一次單位抽調(diào)計(jì)生人員下村，大概是三月份，我認(rèn)識了現(xiàn)在的男友（他是街道管區(qū)書記，三十歲，離異，有一個(gè)五六歲的女兒跟他前妻。），他和我不在一處工作，他長得不錯(cuò)，又關(guān)心人，做事周全，我依賴他。想留在他那里工作，而他也想將我調(diào)到自己身邊工作。我是七月份調(diào)到他那里的。十月份我們確定了男女朋友關(guān)系。我告訴家人，父母均不反對。但一進(jìn)入十二月，男友就說快放寒假了，要接女兒回來過寒假。我開始煩悶，焦慮，堅(jiān)決反對。威脅男友說如果讓我見，我就打她。我讓你家雞犬不寧。但男友還是讓他女兒來了。我無法接受，哭啊哭啊。哭掉一卷紙。我狠心放下這段感情卻又難以割舍，內(nèi)心極其矛盾沖突，情緒低落。對工作感到厭倦。一個(gè)多月來，沒有和男友聯(lián)系。經(jīng)常失眠，頭痛，胃脹.食欲下降。

三、咨詢師觀察和他人反映

咨詢師觀察：來訪者身材高挑，勻稱，面容嬌好，扎著馬尾辮。語言沉穩(wěn)，氣質(zhì)不凡。但眉頭緊鎖，目光茫然，神情抑郁，長吁短嘆。對人有禮貌，說話有條理。

朋友陳述：她各方面條件還可以，人長得也不錯(cuò)，又有能力，為人較真誠。最近段時(shí)間，發(fā)現(xiàn)好像心情不太好，不愛和大家說話，也不愿參加集體活動。

母親陳述：她從小就非常好強(qiáng)，什么都隨著她。家里什么活兒也不讓他干。我和她爸爸哥哥都慣著她。

四、評估與診斷

（一）、求助者的主要癥狀：抑郁、焦慮、睡眠障礙。

（二）、對該求助者診斷：一般心理問題

診斷依據(jù)：

1、根據(jù)正常與異常心理活動的“三原則”進(jìn)行判斷，該求助者知情意三者協(xié)調(diào)，有很好的自知力，主動就醫(yī)求助，無精神病的感知覺和思維的異常癥狀，排除精神病，屬于非精神病性的心理紊亂的一般心理問題。

求助者表現(xiàn)出抑郁、焦慮、睡眠障礙等癥狀，病程不長，沒有造成很嚴(yán)重的社會功能障礙，排除抑郁神經(jīng)癥。有焦慮的現(xiàn)實(shí)情況，排除焦慮神經(jīng)癥。沒有易激惹的癥狀，并沒有感覺想控制或控制不了的情況，因而排除神經(jīng)衰弱。

按照許又新的神經(jīng)癥的診斷依裾，來訪者患病不到三個(gè)月1分，自己可以主動擺脫1分，能正常工作學(xué)習(xí)及人際交往只有輕微1分，總分為3分，還不夠診斷為神經(jīng)癥。

自我認(rèn)知良好，因此可以診斷為一般心理問題。

2、痛苦情緒間斷或不間斷持續(xù)在一個(gè)月左右，半年以下。來訪者的痛苦情緒持續(xù)1個(gè)多月。

3、反映強(qiáng)烈。來訪者常常感到孤獨(dú)、空虛，生活沒有意義，感到前途渺茫，自我價(jià)值感低。

4、生理、心理及社會功能受到影響。對學(xué)習(xí)感到厭倦，情緒低落，學(xué)習(xí)效率下降， 與人交往的興趣下降。

5、情緒內(nèi)容泛化。來訪者的情緒低落泛化，對生活感到厭倦，覺得生活沒有意義。

（三）鑒別診斷

1、與精神病相鑒別。根據(jù)病與非病的三原則，精神病的特點(diǎn)是知情意不統(tǒng)一，沒有自知力，不主動就醫(yī)，伴有幻覺，妄想，行為異常等。該來訪者知情意協(xié)調(diào)一致，有自知力，主動求醫(yī)，無幻覺，妄想等精神病癥狀，因此可以排除精神病。

2、與神經(jīng)癥相鑒別。根據(jù)心理沖突的性質(zhì)判別，來訪者的心理沖突屬于常形，排除神經(jīng)癥的可能。心理沖突有常形和變形之分。常形與現(xiàn)實(shí)處境直接聯(lián)系，涉及大家公認(rèn)的重要生活事件，具有道德性質(zhì)；變形與現(xiàn)實(shí)處境沒有什么聯(lián)系，涉及生活中雞毛蒜皮的小事，不帶明顯的道德色彩。如果心理沖突限于常形，充其量只是心理生理障礙，而不是神經(jīng)癥。來訪者的心理沖突時(shí)由于放不下過去的感情而造成的，與現(xiàn)實(shí)處境直接聯(lián)系，具有道德性質(zhì)。

3、身體檢查沒有器質(zhì)性病變。

4、從測驗(yàn)結(jié)果來看，來訪者軀體化、抑郁情緒明顯。主要癥狀是，心情低落，失望、興趣下降，自我評價(jià)低。

（四）原因分析

（1）社會原因：①父母對女兒過于溺愛，想怎么樣就怎么樣，媽媽很少管；②男友的女兒就要來了，不想接受與自己一起分享男友的感情。

（2）心理原因：①從小養(yǎng)成較內(nèi)向，要強(qiáng)的個(gè)性。②行為模式上，較多顧自己，不考慮他人感受。

五、雙方協(xié)商制定咨詢方案

（一）根據(jù)以上的評估和診斷，與來訪者協(xié)商，確定以下咨詢目標(biāo)：

（1）具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：

改變情緒低落狀態(tài)，主動與外界溝通。打開自己的心胸，包容別人，關(guān)心別人，關(guān)注別人的感受。重新樹立自信心，轉(zhuǎn)變不合理認(rèn)知，提高認(rèn)知水平。

（2）長期目標(biāo)及終極目標(biāo)

建立健康的生活方式，懂得關(guān)愛家人，增強(qiáng)杜會功能。促進(jìn)人格成長，促使?jié)撃馨l(fā)揮。

（二）咨詢選用的方法與原理

1，支持療法--通過創(chuàng)設(shè)真誠、尊重、溫暖的氛圍，運(yùn)用通情達(dá)理、解釋、安慰、鼓勵(lì)、指導(dǎo)等技術(shù)，給予來訪者以心理上的支持，使其盡情地渲泄痛苦、抑郁情緒，使一個(gè)月以來的壓抑心情得到放松。這種療法不用去分析求治者的潛意識，而主要是支持、幫助求治者去適應(yīng)目前所面對的現(xiàn)實(shí)，故又稱為非分析性治療。 2，合理情緒療法--運(yùn)用艾利斯的ABC理論，找出來訪者頭腦中存在的不合理信念， 針對這些不合理的信念進(jìn)行辯論，促使來訪者產(chǎn)生合理的認(rèn)知、情緒，并建立新的有效行為。這種療法旨在通過純理性的分析和邏輯思辨的途徑，改變來訪者的非理性觀念，以幫助她解決情緒和行為上的問題。該理論認(rèn)為，使人們難過和痛苦的，不是事件本身，而是對事情的不正確解釋和評價(jià)，個(gè)體可以通過改變這些因素來改變情緒。

（三）雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)

1，來訪者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)

責(zé)任：（1）向咨洵師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料；

（2）積極主動地與咨詢師-起探索解決問題的方法；

（3）完成雙方商定的作業(yè)。

權(quán)利：（1）有權(quán)了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；

（2）有權(quán)了解咨詢的具體方法、過程和原理；

（3）有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師；

（4）有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢；

（5）對咨詢方案的內(nèi)容存知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。

義務(wù)：（1）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；

（2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各力向的內(nèi)容；

（3）尊重咨詢師，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知咨詢師。

2，咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)

責(zé)任：（1）遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī)；

（2）幫助來訪者解決心理問題；

（3） 嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外。

權(quán)利：（1）有權(quán)利了解與來訪者心理問題有關(guān)的個(gè)人資料；

（2）有權(quán)利選擇合適的來訪者；

（3）本著對來訪者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。

義務(wù)：（1）向來訪者介紹自己的受訓(xùn)背景。

（2）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定：

（3）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方而的內(nèi)容；

（4）尊重來訪者，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知來訪者。

（四）咨詢時(shí)間和費(fèi)用

時(shí)間安排：每周一次，每次60分鐘，共5次。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每次60元。

六、咨詢過程

（一）咨詢階段大致分為：

診斷評估與咨詢關(guān)系的建立階段：建立咨詢關(guān)系，收集資料，

進(jìn)行心理診斷，確定咨詢目標(biāo)：

心理幫助階段：首先，幫助來訪者進(jìn)行放松訓(xùn)練：其次，幫助求助者分析問題，讓其了解和識別不合理信念并對行為負(fù)責(zé)，從而努力改變不合理的認(rèn)知；建立新的合理信念，并加以運(yùn)用。

結(jié)束與鞏固階段：將來訪者在咨詢中建立的合理信念應(yīng)用到日常生活中、提高心理健康水平的目的。

（二）具體咨詢過程：

第一階段（第一次咨詢）

1，目的：建立良好的咨訪關(guān)系，收集來訪者的癥狀及其原因的有關(guān)信息和資料。

2，方法：通過傾聽、共情、無條件地積極關(guān)注，具體化等技術(shù)讓其盡情傾訴，建立良好的咨詢關(guān)系，并完成心理測驗(yàn)。確立適當(dāng)?shù)淖稍兡繕?biāo)，制定可行的咨詢方案。

3，過程：

（1）填寫咨詢登記表，詢問基木情況；介紹心理咨詢的性質(zhì)和限制以及咨詢過程中有關(guān)事項(xiàng)與規(guī)則。

（2）協(xié)助來訪者做相關(guān)的心理測驗(yàn)，同時(shí)了解來訪者的成長經(jīng)歷。

（3）了解來訪者為什么要進(jìn)行咨詢，想通過咨詢達(dá)到什么目的，陳述自己的問題出在里，對咨詢的期望是什么。

（4）發(fā)現(xiàn)來訪者問題，做出評估和診斷。

（5）與來訪者協(xié)商、確定咨詢目標(biāo)咨詢方案。（6）安排日程。

第二階段〈1次）：支持與領(lǐng)悟。

1、使來訪者盡情地傾訴心中的煩惱，渲泄不良情緒，咨詢師通過傾聽，以言語和非言 語的形式表達(dá)理解、共情、支持。

2、使用解釋等技術(shù)，幫助來訪者達(dá)到認(rèn)知領(lǐng)悟，明確自已心理問題產(chǎn)生的原因。通過這一階段的咨詢，來訪者一吐為快，感到前所未有的輕松。并初步認(rèn)識到自己的消極情緒固然是由負(fù)性生活事件引起，但與自身的人格和認(rèn)知因索也有密切的關(guān)系，比如自己過于自私。因此，自己應(yīng)負(fù)責(zé)任。既然選擇了當(dāng)前男友，就意味著選擇了其女兒。

第三階段（2次）：幫助與改變。通過前幾次的咨詢，我感到來訪者有很多認(rèn)知方式和觀念是不合理的，在良好咨詢關(guān)系的基礎(chǔ)上，我采用了合理情緒療法，讓鄭某認(rèn)識到使自己難過痛苦的，不在于事件本身，而是她對事件不正確的理解和評價(jià)。第一步：運(yùn)用理論

1、解釋ABC理論，并幫助來訪者接受這一理論的觀點(diǎn)。在更深的層次上領(lǐng)悟到她的情緒問題是由于她現(xiàn)在持有的不合理信念造成的。

2、與來訪者共同找出其頭腦中的不合理信念。“無論我對別人好不好，別人都應(yīng)該對我好”等。

3、辯論：咨詢師積極主動地、不斷地向來訪者發(fā)問，對其不合理的信念進(jìn)行質(zhì)疑，使其認(rèn)識到自己信念的不合理之處，進(jìn)而放棄這信念。

4、布置認(rèn)知家庭作業(yè)，鼓勵(lì)來訪者自己與不合理信念辯論。來訪者有很強(qiáng)的領(lǐng)悟力，并能積極配合咨詢師，認(rèn)真完成家庭作業(yè)。通過不斷地反思.來訪者逐漸消除了一些不合理信念，建立起積極的合理的信念，并對自己有了新的認(rèn)識，心中常有踏實(shí)而溫暖的感覺。現(xiàn)摘取咨詢過程的一段，如下：

來訪者：我媽媽什么也不管我，什么也不讓我干。

咨詢師：相對于你哥哥，媽媽更疼哪一個(gè)？

來訪者：我哥哥比我大七歲，媽媽當(dāng)然疼我了！連哥哥也不敢怎么樣。

咨詢師：你嫂子呢？

來訪者：她更不敢了，我根本不理她！

咨詢師：她是你嫂子，你也不理嗎？

來訪者：當(dāng)然不理了，我想理就理，不想理就不理他們。

咨詢師：如果他們讓你買東西給他們，你怎么樣？

來訪者：不可能，我才不會買給他們呢。

咨詢師：如果爸爸媽媽讓你買東西呢？

來訪者：我就說你怎么又讓我給您買東西？

咨詢師：給侄子、侄女買過東西嗎？

來訪者：（搖頭）沒有。

咨詢師：如果你結(jié)婚，我們都需要哥哥嫂子送的，你怎么處理？來訪者：（思索）......我是不是太自私了？

咨詢師：你說呢？別人家的小姑是怎么做的呢？

來訪者：嗯，我明白了，我以后也像別人一樣關(guān)心家人。

咨詢師：我們在包容關(guān)心別人的同時(shí)，也得到別人的關(guān)心和幫助。

第二步：鼓勵(lì)來訪者包容別人，關(guān)心別人。關(guān)愛家人，悉心體貼家人。擴(kuò)大交往，主動向親人、朋友傾訴自己的痛苦，尋求情感上的支持，感受到人與人之間的溫暖和真情，從而建立起強(qiáng)大的社會支持系統(tǒng)。

第三步：確立生活目標(biāo)。敞開胸懷，擁抱家人，包括公公婆婆，擁抱男友的女兒。接納生活給予的一切。這是幫助來訪者走出情緒低落，真正進(jìn)入健康狀態(tài)的根本保證。

第四階段（1次）：結(jié)束與鞏固。

1、總結(jié)收獲.指出來訪者在咨詢中取得的成績、進(jìn)步，以及今后應(yīng)注意的問題。

2、回顧咨詢要點(diǎn)，檢查咨詢目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的情況，進(jìn)一步鞏固咨詢成果。

七、咨詢效果評價(jià)

1、來訪者自我評估：情緒變得開朗、樂觀，頭痛減輕，食欲、睡眠良好，只是偶爾失眠，對自己和其他事物有了重新認(rèn)識，心態(tài)平和，并對未來充滿信心。

2、咨詢師的評估：來訪者進(jìn)步很大，情緒低落明顯好轉(zhuǎn)；認(rèn)知水平顯著提高，由于慣性，偶爾還會出現(xiàn)不合理信念，但自己能意識到，并自覺地進(jìn)行辯論；社會功能增強(qiáng)， 能主動與人交往，并樹立了人生的奮斗目標(biāo)。

3、他人及朋友的評估：家人及朋友都覺得來訪者變得比較開朗，跟來訪者交流更加順暢，關(guān)系也較之前更加融洽。

4、心理測驗(yàn)結(jié)果：

SCL-90：總分44分，軀體化0.08，抑郁1.0，焦慮0.6，強(qiáng)迫0.8； SDS：總粗分35分；

SAS：總粗分28分。

半年后追蹤反饋的結(jié)果，來訪者情緒穩(wěn)定；人際關(guān)系良好，和家人相處較好；和男友已經(jīng)結(jié)婚，能夠接納公公婆婆，女兒只是偶爾見。每天記日記反思自已；能夠更加成熟的對待家人。

參考文獻(xiàn)：

[1]國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程《心理咨詢師》基礎(chǔ)知識

[2]國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程《心理咨詢師》（二級.三級）

[3]郭念峰主編，《國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程-心理咨詢師（下冊）》，北京，民族出版社，

2002年版，笫1版，笫15-17頁、第135- 146頁.

[4]葉斌主編，督導(dǎo)與反思：心理咨詢案例集