徐凱英，王思樺，王建軍

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科，武漢 430022

病例報道

術(shù)前介入栓塞治療縱隔巨大神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例并文獻復習*

徐凱英，王思樺，王建軍△

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科，武漢 430022

巨大縱隔腫瘤； 栓塞； 術(shù)前治療

縱隔腫瘤是胸外科常見疾病，手術(shù)是其重要的治療手段，而巨大縱隔腫瘤通常有多支動脈供血且血供豐富[1]，加上腫瘤體積大，常與縱隔內(nèi)心包、大血管及神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)粘連或直接侵犯，給手術(shù)治療帶來很大困難，易發(fā)生術(shù)中大出血等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡[2-4]。腫瘤血管介入栓塞作為一種成熟的治療技術(shù)，已成功用于多種良惡性腫瘤的治療[5-8]，但是在巨大縱隔腫瘤的治療中應用較少。本病例是華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科近期收治的1例巨大縱隔胸腺高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，經(jīng)術(shù)前腫瘤供血動脈栓塞治療達到完全切除，現(xiàn)結(jié)合文獻報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，40歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)前上縱隔占位20 d”于2016年10月7日收入?yún)f(xié)和醫(yī)院胸外科?；颊?0余天前外院體檢時胸片發(fā)現(xiàn)縱隔占位性病變，進一步查胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)前上縱隔偏左巨大占位性病變，行CT引導下穿刺活檢提示：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，傾向不典型類癌。病程中患者無明顯咳嗽、胸痛、胸悶、氣短、發(fā)熱等癥狀。查體：生命體征正常，甲狀腺未觸及腫大，頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，胸廓外形正常，氣管位置居中，左上肺叩診濁音、聽診呼吸音減弱，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心界不大，心率79次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。既往史、個人史、家族史無特殊。入院后進一步完善相關(guān)檢查。胸部增強CT(圖1)示：左側(cè)前上縱隔可見巨大不規(guī)則腫塊影，密度欠均勻，增強后可見強化，病灶與心臟左心耳、主動脈及肺動脈主干關(guān)系緊密，鄰近縱隔淋巴結(jié)增多增大，考慮為腫瘤性病變；上述病灶內(nèi)可見粗大不規(guī)則血管影，考慮為腫瘤血管；左肺少許條索片影，考慮為節(jié)段性壓迫性不張與炎癥。超聲心動圖提示：左室舒張功能減低，余心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動未見明顯異常；肺動脈左側(cè)見一大小約11.1 cm×6.1 cm的不均質(zhì)低回聲團。心電圖、血常規(guī)、血清電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能及腫瘤標志物檢測均未見明顯異常，結(jié)核抗體陰性。肺功能檢查示：小氣道通氣功能障礙，最大通氣量下降。

1.2 治療過程

2016年10月17日上午行介入栓塞治療(圖2)。局麻后采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，入5F豬尾巴、多用途、COBRA導管于胸主動脈、雙側(cè)內(nèi)乳動脈及雙側(cè)支氣管動脈，注入造影劑示：雙側(cè)內(nèi)乳動脈分支增粗、迂曲、紊亂，實質(zhì)期可見團塊狀腫瘤染色，左支氣管動脈造影示少量分支血管參與腫瘤供血；后置管于靶血管，緩慢注入明膠海綿顆粒(350～560 μm及560～710 μm)行栓塞治療，復查見效果滿意，術(shù)畢拔管，加壓包扎傷口。栓塞術(shù)后患者訴前胸部輕度持續(xù)性疼痛，但尚可耐受，無需特殊處理。于當天下午在全麻雙腔管氣管插管下行開胸探查術(shù)。術(shù)中取右側(cè)30°斜側(cè)臥位，經(jīng)左側(cè)第5肋間前外側(cè)切口進胸，發(fā)現(xiàn)腫瘤部分侵犯左肺上葉，遂將受侵犯肺組織楔形切除；其后分3塊逐步游離并完全切除腫塊，創(chuàng)面止血滿意后留置左胸腔引流管1根。術(shù)中腫塊與主動脈、肺動脈、左側(cè)無名靜脈及上腔靜脈雖有粘連，但尚可分離，術(shù)中出血約300 mL，未輸血，手術(shù)時間約3 h。術(shù)后大體病理檢查示：已破結(jié)節(jié)樣物12 cm×10 cm×4.5 cm，切面灰紅，質(zhì)細膩，部分包膜，另見不整形組織15 cm×12 cm×3 cm一團。術(shù)后常規(guī)病理檢查示：(縱隔)胸腺高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(非典型類癌)；免疫組化染色示腫瘤細胞：PCK(+)，CK8/18(+)，Syn(+)，CgA(+)，CD56(+)，TTF-1(-)，CK5/6(-)，P63(-)，P40(-)，CD5(部分核旁點+)，CD117(-)，TdT(-)，Ki67(LI：5%)。術(shù)后恢復順利并于術(shù)后第8天出院。

A和B中黑色箭頭處可見腫瘤血管；C中白色箭頭處可見腫瘤與上腔靜脈粘連；D、E、F中可見腫瘤與主動脈和肺動脈關(guān)系密切圖1 栓塞前胸部增強CT圖像(縱隔窗)Fig.1 Images of contrast-enhanced CT on chest before embolization(mediastinal window)

A中箭頭處可見右內(nèi)乳動脈發(fā)出分支為瘤體供血；B為腫瘤供血動脈栓塞后；C中箭頭可見左內(nèi)乳動脈發(fā)出多支為瘤體供血；D為左內(nèi)乳動脈栓塞后；E中箭頭處可見左支氣管動脈少量分支參與腫瘤供血；F為左支氣管動脈栓塞后圖2 腫瘤供血動脈栓塞前后造影結(jié)果Fig.2 Angiography results before and after embolization of feeding artery of tumor

2 討論

目前國內(nèi)外對巨大縱隔腫瘤尚無統(tǒng)一的診斷標準，國內(nèi)有學者認為腫瘤占據(jù)一側(cè)胸腔一半以上可稱為巨大縱隔腫瘤[9]，且良性多見[10]。因腫瘤位置、病理性質(zhì)及周圍組織受壓迫或侵犯程度不同，臨床表現(xiàn)多樣，早期常無特殊表現(xiàn)，腫瘤增大到一定程度壓迫或侵犯周圍組織器官時出現(xiàn)相應的癥狀。手術(shù)切除是其重要的治療方法。本例患者無自覺癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)巨大縱隔占位，術(shù)前胸部增強CT提示病灶內(nèi)見粗大不規(guī)則腫瘤血管，術(shù)前介入栓塞腫瘤供血動脈后術(shù)中出血量較少，且術(shù)中腫瘤易于與周圍組織剝離，這與國內(nèi)劉鳳永等[11-12]的研究結(jié)果一致。國外Puma等[13]報道了3例血供豐富的巨大胸部惡性腫瘤經(jīng)術(shù)前栓塞治療后腫瘤體積縮小，降低了手術(shù)難度。結(jié)合本案例我們認為巨大縱隔腫瘤術(shù)前行腫瘤血管栓塞治療是安全有效的，可以減少術(shù)中出血量、促進腫瘤完全切除、縮短手術(shù)時間及降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的風險。

現(xiàn)有包括聚乙烯醇(PVA)和明膠海綿在內(nèi)的多種栓塞劑通過不同的作用機制栓塞靶血管[14]。本例中采用的明膠海綿是廣泛使用的一種可吸收的栓塞劑，產(chǎn)生暫時性栓塞作用，因此手術(shù)應在栓塞術(shù)后24 h內(nèi)進行[14]。此外在栓塞前應仔細研究造影結(jié)果，注意腫瘤血管與脊髓和腦血管間有無交通支，避免栓塞劑進入脊髓前動脈、腦動脈及下肢動脈等造成嚴重不良后果[15]。

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(2016-12-02 收稿)

*國家自然科學基金資助項目(No.81401323)

徐凱英，男，1989年生，碩士研究生，E-mail：kaiying-xu@qq.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：wangjianjununion@126.com

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10.3870/j.issn.1672-0741.2017.01.025