陳俊瑜，胡 飛，岑 波，邱 勇，蔣 泳，周軍格

長江航運(yùn)總醫(yī)院，武漢腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430012

臨床研究

神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下硬通道多靶點(diǎn)穿刺引流治療高血壓腦出血48例療效分析*

陳俊瑜，胡 飛，岑 波△，邱 勇，蔣 泳，周軍格

長江航運(yùn)總醫(yī)院，武漢腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430012

目的 探討神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下硬通道多靶點(diǎn)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的療效。方法 2013年6月至2015年12月，采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下硬通道多靶點(diǎn)穿刺引流手術(shù)治療高血壓腦出血患者48例，對(duì)其進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 術(shù)后復(fù)查頭顱CT測算血腫清除率：2 d內(nèi)血腫全部清除6例、次全清除12例、大部分清除22例、部分清除8例；4 d內(nèi)血腫全部清除16例、次全清除20例、大部分清除8例、部分清除4例；4 d以上血腫全部清除42例、次全清除4例、大部分清除1例、部分清除1例。術(shù)后3個(gè)月按日常生活能力分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例(41.7%)；Ⅱ級(jí)8例(16.7%)；Ⅲ級(jí)12例(25.0%)；Ⅳ級(jí)6例(12.5%)；Ⅴ級(jí)2例(4.1%)。結(jié)論 神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下硬通道多靶點(diǎn)穿刺引流治療高血壓腦出血操作簡便、定位準(zhǔn)確、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、損傷小、安全性高，可降低患者死亡率及致殘率，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

高血壓腦出血； 神經(jīng)導(dǎo)航； 硬通道； 多靶點(diǎn)； 穿刺引流

高血壓腦出血為中老年人常見病，近幾年來發(fā)病率明顯上升且發(fā)病年齡日趨低齡化，高血壓腦出血導(dǎo)致的并發(fā)癥多，死亡率及致殘率高。武漢腦科醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)自2013年6月至2015年12月對(duì)48例高血壓腦出血患者應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下硬通道多靶點(diǎn)穿刺引流取得了較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例48例，其中男20例，女28例；年齡32～92歲，平均48.3歲。均有高血壓病史，患病時(shí)間4～38年，平均16.7年。入選病例符合第4屆全國腦血管會(huì)議修訂的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT檢查顯示血腫量達(dá)30～100 mL，血腫呈不規(guī)則形態(tài)，血腫形狀為長梭形、啞鈴形、多角形、破入腦室型(與規(guī)則血腫相對(duì)集中的類圓形相區(qū)別)，排除已出現(xiàn)腦疝、腫瘤卒中、凝血功能障礙、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、CTA檢查顯示血腫腔內(nèi)有靶點(diǎn)癥及其他非高血壓性腦出血的患者。手術(shù)時(shí)間在發(fā)病后6～12 h。出血部位位于基底節(jié)28例，丘腦6例，破入腦室8例，腦葉6例。入院時(shí)GCS評(píng)分6～8分19例，9～12分20例，13～15分9例。

1.2 手術(shù)方法

患者先在CT下薄層掃描，掃描范圍從顱底至顱頂，層厚2 mm。然后將CT資料輸入神經(jīng)導(dǎo)航儀工作站行導(dǎo)航計(jì)劃。采用氣管插管全身麻醉，上頭架固定頭部，并將參考架固定在頭架側(cè)方。根據(jù)CT顯示的血腫位置，手術(shù)入顱點(diǎn)選擇以顱內(nèi)血腫距皮層最近處并充分考慮非重要功能區(qū)部位，穿刺靶點(diǎn)定于血腫腔最大層面中心，根據(jù)血腫形狀及大小設(shè)置2至3個(gè)靶點(diǎn)，最多4個(gè)靶點(diǎn)。在槍鉆上加裝一固定環(huán)，通過螺絲固定使導(dǎo)航所用適配器能很好地固定在槍鉆上，將槍鉆準(zhǔn)確注冊(cè)成功，將硬質(zhì)管道在神經(jīng)導(dǎo)航指引下通過槍鉆鉆入顱內(nèi)血腫腔，退出針芯后見有陳舊性積血流出后，加密封蓋，抽吸顱內(nèi)血腫(圖1)，然后保持硬通道引流，術(shù)后4～6 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，評(píng)價(jià)穿刺針位置及血腫抽吸情況。術(shù)后每日使用尿激酶30 000 U，生理鹽水稀釋至5 mL注入引流管內(nèi)夾閉2 h，2次/d，如出現(xiàn)血壓升高、意識(shí)變化等不能耐受情況可提前開放引流管。持續(xù)3～5 d復(fù)查頭部CT，血腫基本引流干凈后拔出引流通道，拔管傷口嚴(yán)密縫合防止腦脊液漏。

A:神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)計(jì)手術(shù)路徑；B:患者頭架固定，導(dǎo)航參考架固定在頭架上；C:將導(dǎo)航適配器固定在槍鉆上；D:將槍鉆進(jìn)行注冊(cè)；E：在導(dǎo)航指引下進(jìn)行穿刺圖1 神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下硬通道穿刺引流治療高血壓腦出血操作流程Fig.1 The operation process of flinty channel multi-target puncture and drainage guided by neural navigation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

2 結(jié)果

術(shù)后4～6 h常規(guī)復(fù)查頭顱CT，測算血腫清除率。血腫清除率=[(術(shù)前腦內(nèi)血腫體積-術(shù)后腦內(nèi)血腫體積)/術(shù)前血腫體積]×100%，分為：全部清除(98%以上)、次全清除(91%～98%)、大部分清除(70%～)、部分清除(70%以下)[1]。2 d內(nèi)血腫全部清除6例、次全部清除12例、大部分清除22例、部分清除8例；4 d內(nèi)血腫全部清除16例、次全部清除20例、大部分清除8例、部分清除4例；4 d以上血腫全部清除42例、次全部清除4例、大部分清除1例、部分清除1例(圖2)。

48例患者隨訪3～6個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月按日常生活能力分級(jí)評(píng)價(jià)預(yù)后：Ⅰ級(jí)(完全恢復(fù)日常生活)20例(41.7%)；Ⅱ級(jí)(有輕度功能障礙，但日常生活基本自理)8例(16.7%)；Ⅲ級(jí)(有中度功能障礙，日常生活需要一定的幫助)12例(25.0%)；Ⅳ級(jí)(有重度功能障礙，日常生活明顯需要依賴他人并需他人幫助)6例(12.5%)；Ⅴ級(jí)(完全殘疾，日常生活完全依賴他人)2例(4.1%)。

3 討論

我國已逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，高血壓腦出血是中老年人常見的急性腦血管意外，高血壓腦出血不僅死亡率高，而且致殘率也居所有卒中類型的首位。合理的治療方案、合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證的選擇對(duì)患者的預(yù)后有著決定性的影響[2-3]。

高血壓腦出血后30 min即可形成血腫，6～7 h出血逐漸停止，7 h后由于血腫的急性占位以及血腫和血漿代謝產(chǎn)物對(duì)腦組織的損害，使血腫周圍發(fā)生水腫、壞死及海綿樣變性等病理改變，導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損害。近年來臨床病理研究表明，腦出血早期血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致臨床病情惡化的重要原因之一，繼續(xù)出血多發(fā)生于首次出血后6 h，血腫周圍存在水腫，這種繼發(fā)性的病理生理改變有時(shí)甚至超過血腫本身的損害。因此，多數(shù)學(xué)者主張超早期施行手術(shù)治療高血壓腦出血，以降低手術(shù)后致殘率。結(jié)合本項(xiàng)研究結(jié)果，我們認(rèn)為：①手術(shù)時(shí)間越早，療效越好，但超早期(< 6 h)手術(shù)再出血率甚高。②手術(shù)時(shí)間過晚，雖再出血率低，但手術(shù)后致殘率相對(duì)較高。因此，高血壓腦出血血腫清除的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是出血后6～12 h，此時(shí)手術(shù)不僅再出血率低，而且有助于緩解血腫周圍缺血水腫的病理改變，降低手術(shù)后患者病殘率。

A:術(shù)前；B:術(shù)后4 h復(fù)查；C:術(shù)后4 d復(fù)查圖2 一例腦出血患者術(shù)前術(shù)后CT圖像Fig.2 Pre-and post-operative CT images in a patient with cerebral hemorrhage

手術(shù)的目的是盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受損的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列病理改變導(dǎo)致的繼發(fā)性神經(jīng)損傷，最大限度恢復(fù)正常腦功能，從而降低患者的死亡率和致殘率。目前，國內(nèi)對(duì)于治療高血壓腦出血常采用常規(guī)開顱清除血腫、小骨窗血腫清除、立體定向及CT引導(dǎo)下穿刺引流等方法，并沒有統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，各有優(yōu)缺點(diǎn)。①標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱和小骨窗開顱血腫清除術(shù)：由于需開顱手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、出血多，術(shù)后全身并發(fā)癥多，特別是全麻術(shù)后肺部感染發(fā)生率高，影響患者總體的術(shù)后恢復(fù)。雖然這種手術(shù)創(chuàng)傷過大，但其同時(shí)能給患者進(jìn)行積極的外減壓，對(duì)術(shù)后腦功能恢復(fù)有利，因此對(duì)其治療效果一直持有爭議，該手術(shù)費(fèi)用昂貴，住院時(shí)間長，不易為患者和家屬所接受[4-5]。②立體定向手術(shù)：借助CT、MRI引導(dǎo)可精確地穿刺及抽吸血腫，可置管引流[6]，但術(shù)前需帶頭部定位架，操作繁瑣，術(shù)中穿刺點(diǎn)受穿刺架阻擋，操作不便。③神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)：神經(jīng)內(nèi)鏡在直視下操作清除血腫，損傷小，一般不傷及血腫腔壁。不足之處是手術(shù)空間術(shù)野狹小，術(shù)中內(nèi)鏡操作通道只通過一種手術(shù)器械，如遇較大的出血，術(shù)中止血困難。內(nèi)鏡手術(shù)目前由于手術(shù)設(shè)備尚無法滿足神經(jīng)外科手術(shù)操作的要求，該手術(shù)方法處于發(fā)展中，目前較多用于輔助完成手術(shù)及腦室內(nèi)手術(shù)。④軟通道穿刺血腫引流術(shù)：由于管道較軟，側(cè)孔容易發(fā)生堵塞，容易發(fā)生血腫引流不暢，尤其對(duì)于血凝塊較多的患者往往難以達(dá)到通暢引流的效果[7]。⑤硬通道穿刺血腫引流：是特種穿刺針通過顱骨自鎖固定技術(shù)，在1～2 min內(nèi)快速進(jìn)入血腫，穿刺針能長時(shí)間牢固固定在血腫中心立體空間靶點(diǎn)部位，直至血腫清除。該技術(shù)具有較高的安全性，可減少對(duì)患者的損傷。與穿刺針配套使用的針形血腫粉碎器，能在血腫立體空間范圍內(nèi)全方位連續(xù)地進(jìn)行血腫沖洗、融碎、引流。傳統(tǒng)硬通道穿刺根據(jù)頭部CT平掃后，憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)定位血腫在頭表投影，然后根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)盲穿血腫中心，常常出現(xiàn)引流管位置過深、偏出、過淺等位置不理想問題，而且常常需要多次穿刺，造成較大損傷、引流效果不佳、病程較長等問題。我們將神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)與硬通道穿刺引流技術(shù)結(jié)合起來，采取多靶點(diǎn)穿刺治療高血壓腦出血，有效彌補(bǔ)單純硬通道穿刺引流技術(shù)的局限性。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)可以在術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃，避開功能區(qū)及血管豐富區(qū)，選擇最佳手術(shù)入路，實(shí)時(shí)導(dǎo)航，穿刺時(shí)可以實(shí)時(shí)從矢狀位、冠狀位、軸位像上觀察穿刺針的位置，使引流管處于最佳的理想位置，多可引導(dǎo)一次性穿刺成功，穿刺針直接到達(dá)靶點(diǎn)中心，從而減少腦內(nèi)神經(jīng)血管的損傷[8]。采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下多靶點(diǎn)穿刺引流術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①多靶點(diǎn)穿刺引流，類似于多個(gè)中小型血腫單靶點(diǎn)穿刺引流的集合，利于尿激酶在血腫內(nèi)部多點(diǎn)分散，擴(kuò)大溶解范圍，達(dá)到快速溶解，快速解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫。②從多角度多方位引流，引流更方便，引流時(shí)間短而高效。③可以形成對(duì)口引流，引流更充分。本組病例穿刺成功率100%，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)療效明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后再出血發(fā)生率明顯減少。為降低死亡率和病殘率，改善患者的神經(jīng)功能和提高生存質(zhì)量提供有力的保障。

然而，硬通道穿刺引流術(shù)并不適合顱內(nèi)壓高，出現(xiàn)腦疝需要去骨瓣減壓的患者；硬通道技術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，但不能在直視下清除血腫，不能直視下止血，術(shù)后有可能出現(xiàn)再出血情況；神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺雖然能避開重要功能區(qū)及大的血管，一些小的穿支血管也可能造成損傷；外接引流裝置需反復(fù)注射尿激酶，增加了顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。我們認(rèn)為神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下多靶點(diǎn)穿刺引流治療高血壓腦出血需掌握以下技術(shù)要點(diǎn)：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，與保守治療、單靶點(diǎn)引流及開顱手術(shù)患者區(qū)分。②根據(jù)血腫形態(tài)分布設(shè)計(jì)靶點(diǎn)，血腫破入腦室者加作腦室內(nèi)靶點(diǎn)。③避開重要功能區(qū)及血管。④嚴(yán)密觀察引流液的顏色及引流量，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，觀察血腫變化情況。

神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下硬通道多靶點(diǎn)穿刺引流治療高血壓腦出血操作簡便、定位準(zhǔn)確、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、損傷小、安全性高，能在避免損傷周圍腦組織的情況下較快排除血腫，迅速改善癥狀，適用于任何年齡患者，尤其是對(duì)高齡、血腫較大、開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。

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(2016-09-01 收稿)

Clinical Analysis of Treatment of 48 Cases with Hypertensive Cerebral Hemorrhage by Flinty Channel Multi-target Puncture and Drainage Guided by Neural Navigation

Chen Junyu，Hu Fei，Cen Bo△etal

DepartmentofNeurosurgery，GeneralHospitaloftheYangtzeRiverShipping，Wuhan430012，China

Objective To explore the therapeutic effect of multi-target puncture and drainage with flinty channel guided by neural navigation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods We analyzed data of 48 patients undergoing the surgery during June 2013 to December 2015.Results Hematoma clearance rate was evaluate by postoperative head CT.In 2 days after the surgery，6 patients had achieved complete clearance of hematoma，12 subcomplete clearance，22 major clearance，and 8 partial clearance；in 4 days after the surgery，16 patients had achieved complete clearance of hematoma，20 subcomplete clearance，8 major clearance，and 4 partial clearance；more than 4 days after the surgery，42 patients had achieved complete clearance of hematoma，4 subcomplete clearance，1 major clearance，and 1 partial clearance.Three months after the surgery，the patients were graded according to activity of daily living：gradeⅠ，20 patients(41.7%)；grade Ⅱ，8 patients(16.7%)；grade Ⅲ，12 patients(25.0%)；grade Ⅳ，6 patients(12.5%)；grade Ⅴ，2 patients(4.1%).Conclusion Multi-target puncture and drainage with flinty channel guided by neural navigation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage has many advantages such as easy operation，accurate positioning，low operation risk，low damage，high safety and reduction of the mortality and disability rate of the patients，so it has a better clinical application value.

hypertensive cerebral hemorrhage； neuronavigation； flinty channel； multi-target； puncture and drainage

*武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研基金資助項(xiàng)目(No.WX15A04)

陳俊瑜，男，1979年生，碩士研究生，E-mail：m-l-fish@163.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：cenbo2000@sina.com

R739.34

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.01.016