毛向清

[摘要] 目的 探討機械通氣在小兒耳鼻喉科呼吸困難治療中的應(yīng)用效果。 方法 選取我院小兒耳鼻喉科2012年9月～2013年9月收治的216例呼吸困難患兒作為研究對象，根據(jù)患兒治療方式的不同進行分組，對照組108例采用常規(guī)藥物治療，觀察組108例采用機械通氣治療，觀察兩組患兒的臨床療效。 結(jié)果 觀察組患兒的臨床療效、氣管切開率、平均住院天數(shù)、血氣分析改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 機械通氣治療小兒耳鼻喉科呼吸困難效果顯著，可明顯提高患兒的搶救成功率，降低氣管切開率。

[關(guān)鍵詞] 耳鼻喉科；呼吸困難；兒童；血氣分析；住院天數(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R473.76 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0072-03

小兒呼吸困難為耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，尤其多見于3歲以下小兒。由于小兒特殊的生理構(gòu)造及呼吸系統(tǒng)功能不完善，容易因為呼吸系統(tǒng)病變而造成呼吸困難[1]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭，因此，對于呼吸困難的患兒，應(yīng)及時采取有效的治療手段，改善患兒通氣[2]。近些年隨著機械通氣技術(shù)的發(fā)展，該疾病的治療效果得到顯著提高[3]，機械通氣成為臨床治療小兒呼吸困難的重要治療手段。本文為深入研究機械通氣的臨床治療效果，選取我院收治的216例呼吸困難患兒進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院小兒耳鼻喉科自2012年9月～2013年9月收治的216例呼吸困難患兒作為研究對象，所有患兒經(jīng)診斷均有呼吸困難。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒家長對本研究內(nèi)容知情同意；小兒配合度尚可，中途無嚴(yán)重哭鬧；肝腎功能正常，治療結(jié)束后可隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除臨床資料不完整者、無法隨訪者、有嚴(yán)重肝腎功能障礙、循環(huán)系統(tǒng)疾病及精神障礙者。根據(jù)患兒治療方式的不同進行分組，對照組108例采用常規(guī)藥物治療，觀察組108例采用機械通氣治療，其中對照組患兒中男56例，女52例，年齡3個月～4歲，病程2 h～5 d，原發(fā)疾?。杭毙院硌?4例，支氣管異物 25 例，肺部感染29例。觀察組患兒中男57例，女53例，年齡3個月～5歲，病程3 h～5 d，原發(fā)疾?。杭毙院硌?3例，支氣管異物 26 例，肺部感染29例。兩組患兒性別、年齡、原發(fā)疾病等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 機械通氣指征[4]

①呼吸暫停時間大于20 s，或者呼吸停止，反復(fù)發(fā)作且經(jīng)內(nèi)科藥物治療無效；②低氧血癥，給予100%氧吸入治療或60%氧CPAP 吸入治療，PaO2仍小于50 mm Hg；③PaCO2>70 mm Hg；或 PaCO2>60 mmHg，上升速度每小時>10 mmHg；④動脈血pH<7.20。

1.3 方法

對照組患兒采用常規(guī)治療，包括吸氧、抗心衰、分泌物引流、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染及對癥支持治療等。所用抗生素均為強力抗生素，如頭孢三代，同時給予足量激素、抗病毒，對機體的酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂、水失衡等進行糾正，觀測患者生命指征，加強護理。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上行機械通氣治療（德國斯蒂芬蘇菲小兒呼吸機 Sophie，國食藥監(jiān)械（進）字2011第3543998號），選擇較正常年齡對應(yīng)管號小 0.5～1.0號導(dǎo)管進行經(jīng)口氣管插管，插管過程中應(yīng)注意患兒有無窒息，插管成功后行機械通氣治療，參數(shù)設(shè)定：采用壓力控制通氣模式，呼吸頻率20～40 次/min，潮氣量為7～15 mL/kg，吸氣峰壓 PIP為10～25 cmH2O，呼氣末正壓PEEP為3～5 cmH2O，呼吸比1∶1.5～2.0，吸氧濃度為0.4～0.8 FiO2，吸入氣溫度應(yīng)控制在33～35℃，上機后每間隔30 min復(fù)查動脈血氣分析，參考血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，撤機前培養(yǎng)呼吸用同步間隙指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）模式，最后撤機。撤機時機及指征：患兒病情得到好轉(zhuǎn)則可逐漸降低機械通氣條件，做好撤機準(zhǔn)備。一般而言，患兒自主呼吸平穩(wěn)且意識清楚，排痰、咳嗽有力，肺部感染得到控制，心率與血壓等保持穩(wěn)定，酸堿失衡及水失衡得到改善，電解質(zhì)紊亂得到基本糾正，末梢循環(huán)良好。呼吸機參數(shù)中吸入氧濃度控制為低于0.4，而PaO2為50～60 mmHg。在壓力支持輔助通氣時，低通氣條件下血氣維持正常。SIMV+PSV為小兒常用撤機培養(yǎng)自主呼吸模式，培養(yǎng)時間為1～4 h，患兒血氣正常時則可脫機。在脫機之后進行1～2 h的觀察，若患兒動脈血氣分析情況仍正常，則可考慮是否拔管。在拔管之前應(yīng)做好器管切開、再次插管的準(zhǔn)備工作。

1.4 觀察指標(biāo)

判斷患兒臨床療效，其中治愈的評判標(biāo)準(zhǔn)[5]為：自覺癥狀消失、體溫恢復(fù)正常水平，血常規(guī)恢復(fù)正常。統(tǒng)計患兒氣管切開例數(shù)，利用全自動血液分析儀對患兒動脈血氣分析結(jié)果進行比較。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床療效比較

觀察組的治療效果、氣管切開率及平均住院天數(shù)明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒動脈血氣分析結(jié)果比較

觀察組的動脈血氣改善情況明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

小兒呼吸困難可由多種病因?qū)е拢?為臨床常見的小兒呼吸系統(tǒng)危重癥，當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸衰竭時，可嚴(yán)重影響小兒預(yù)后，因此選擇適當(dāng)?shù)牟骞軙r機是降低死亡率及提高搶救率的關(guān)鍵。當(dāng)小兒出現(xiàn)呼吸頻率減慢、節(jié)律不規(guī)則、有效通氣量不足的情況，多提示患兒發(fā)生呼吸困難[6]。一般情況而言，呼吸困難在年齡低于3歲的小兒中較為多見，且因為小兒喉腔黏膜下組織疏松，容易造成炎性腫脹而造成喉狹窄。小兒支氣管與氣管管腔比較狹窄，黏膜有豐富的血管且軟骨較為柔軟，纖毛運動較差，容易引發(fā)感染而導(dǎo)致氣道阻塞。另外，耳鼻喉科呼吸困難患兒病程較短，發(fā)病較快，短時間內(nèi)疾病即可進展，甚至可對患兒生命安全造成威脅。

對于耳鼻喉科呼吸衰竭患兒應(yīng)及早進行機械通氣治療，選擇合適的通氣方式及機械參數(shù)是治療的重點[7]。機械通氣是救治小兒耳鼻喉科呼吸困難的有效方法。在呼吸困難治療中，若將氣管切開或?qū)嵤夤懿骞?，可使上呼吸道對吸入氣體加濕、加溫、凈化等能力喪失，氣體可直接進至下呼吸道中，導(dǎo)致氣管黏膜受損，極易導(dǎo)致感染，因此通過機械通氣的方法為患者送入下呼吸道氣體，與患者的生理狀態(tài)相符。機械通氣可有效克服呼吸道的阻力，促使通氣得以改善，使得難以充盈的肺泡順利重啟，促使通氣/血流比值得到改善，實現(xiàn)良好的氣體交換，預(yù)防呼吸機疲勞，減輕機體酸中毒及氧耗等[8]。

選擇合適的呼氣末正壓是進行機械通氣的重點，原則上應(yīng)遵循從低到高，同時結(jié)合動脈血氣分析結(jié)果進行及時調(diào)整，如選擇過高的呼氣末正壓，可導(dǎo)致患者血壓降低，加重呼吸困難，造成肺氣腫[9，10]；同時也應(yīng)注意撤機的最佳時機，當(dāng)患者神智清楚，且恢復(fù)自主呼吸，節(jié)律平穩(wěn)，動脈血氣恢復(fù)正常時即應(yīng)及時撤機，如撤機不及時，易導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。在實施緊急插管時可見到患兒聲門標(biāo)志不清、咽腔內(nèi)分泌物過多、喉部腫脹明顯，因此應(yīng)選擇較正常年齡對應(yīng)管號略小的導(dǎo)管進行操作，防止窒息的發(fā)生，提高插管成功率，減少氣道損傷[11，12]。另外，緊急情況下插管均可見到患兒喉部腫脹明顯且喉狹窄[13]，聲門標(biāo)志難以辨別，聲門中分泌物較多，故而應(yīng)根據(jù)患兒年齡給予對應(yīng)管好的導(dǎo)管實施經(jīng)口氣管插管，避免給患兒氣道造成損傷[14，15]。

由本文結(jié)果可以看出，觀察組使用機械通氣治療后，其治療效果、氣管切開率，平均住院天數(shù)及動脈血氣分析改善情況與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。綜上所述，小兒耳鼻喉科呼吸困難采用機械通氣治療，結(jié)合全方位的綜合治療，如選取適當(dāng)?shù)目股貙Ω腥炯右灶A(yù)防，合理應(yīng)用激素，對患兒酸堿失衡予以糾正，對電解質(zhì)紊亂進行調(diào)節(jié)，給予支持治療，對呼吸機參數(shù)予以適時及適當(dāng)?shù)恼{(diào)整等，能夠顯著改善患兒的呼吸功能，降低病死率，是理想的治療手段。

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（收稿日期：2015-12-31）