肖群莉 鄭光惠
經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)定位裝置與傳統(tǒng)定位裝置的對比研究*
肖群莉①鄭光惠①
目的:對比研究所研制的經(jīng)皮椎體(后凸)成形術(shù)(PKP)定位裝置與常規(guī)用于C臂X射線機照射下定位椎弓根進針點的準確性及安全性。方法:根據(jù)術(shù)前C臂X射線機定位的數(shù)字標記作為穿刺針的進針點,將117例脊柱椎體壓縮性骨折患者按照定位方法的不同,將其分為定位裝置組(57例)和克氏針組(60例),比較PKP定位裝置與傳統(tǒng)的定位方法,并對兩組穿刺的優(yōu)良率、定位時間、在C臂X射線機下的暴露次數(shù)進行對比性研究。結(jié)果:定位裝置組和克氏針組手術(shù)定位時間分別為(2.3±0.9)min和(6.8±1.3)min,暴露次數(shù)分別為1.6次和4.7次,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=21.062,t=18.521;P<0.05)。兩組穿刺成功率均為100%,優(yōu)良率分別為93 %和87 %,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(x2=2.761,P>0.05)。結(jié)論:研制的PKP定位裝置操作簡便、方便攜帶,可提高手術(shù)的準確性和安全性,減少手術(shù)定位時間和C臂X射線的暴露次數(shù)。
新型PKP定位裝置;傳統(tǒng)簡易定位器;椎體(后凸)成形術(shù);椎體骨折
[First-author’s address]Operation Room, Chengdu Fifth People's Hospital, Chengdu 611130, China.
經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體注入骨水泥,以達到增加椎體強度和穩(wěn)定性,防止塌陷,緩解疼痛,甚使部分椎體恢復高度的一種微創(chuàng)外科手術(shù),是治療骨質(zhì)疏松壓縮骨折的有效方法[1-4]。該手術(shù)的優(yōu)點是無開放手術(shù)的并發(fā)癥,迅速減輕患者痛苦,減少住院時間,且創(chuàng)傷小、療效好[5-6]。
PKP可應用于經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)募怪鶅?nèi)固定手術(shù)、球囊擴張后凸成形術(shù)、椎體成形術(shù)以及椎體穿刺活檢術(shù)等,對胸腰椎骨折、腰椎滑脫癥、骨質(zhì)疏松壓縮性骨折、椎體血管瘤以及椎體轉(zhuǎn)移瘤等疾病進行有效的手術(shù)。PKP是在C臂X射線機的配合下進行定位和穿刺,因為缺乏開放手術(shù)明顯的骨性定位標志,以往需要反復多次行C臂X射線照射來調(diào)整進針的角度和方向,存在手術(shù)風險高、手術(shù)時間長、X射線暴露次數(shù)多和老年患者耐受能力差等問題[7]。椎弓根內(nèi)側(cè)是重要的脊髓神經(jīng),因此精確穿刺是手術(shù)的難點之一[8]。為了解決這一難題,本研究設計出PKP定位裝置,用于脊柱椎體壓縮性骨折手術(shù)患者,旨在縮短手術(shù)時間,減少醫(yī)患人員的X射線暴露次數(shù),提高手術(shù)的安全性。該項設計已獲得國家實用新型專利授權(quán)[9]。
1.1 一般資料
選取2013年1月至2015年10月在成都市第五人民醫(yī)院行PKP的117例椎體病變手術(shù)患者,按照定位方法的不同,將其分為定位裝置組(57例)和克氏針組(60例)。定位裝置組中男性14例,女性43例;年齡58~93歲,平均年齡(73.4±9.1)歲;術(shù)中應用自制定位裝置(胸椎11個,腰椎46個)??耸厢樈M中男性10例,女性50例;年齡60~84歲,平均年齡(70.8±8.6)歲;術(shù)中應用兩根克氏針成十字架粘在一起進行定位(胸椎27個,腰椎33個)。兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生護士配合完成,兩組椎弓根構(gòu)成比無差異,具有可比性。比較PKP定位裝置與傳統(tǒng)的定位方法。
1.2 納入與排除標準
(1)納入標準:①所有入組患者均經(jīng)影像學檢查明確診斷為脊柱椎體壓縮性骨折,并判斷為新鮮骨折;②術(shù)前評估具備PVP或PKP手術(shù)的適應證;③患者及家屬簽署手術(shù)同意書。
(2)排除標準:①有嚴重心肺病變、感染或凝血功能異常;②有精神異常不能進行手術(shù)的患者。
1.3 PKP定位裝置的研制
(1)原理。PKP成功的標準是穿刺針沿椎弓根內(nèi)通過,椎弓根的四壁完整,難點是確定好進針點、進針的角度、方向和深度。定位裝置設計為X射線可透視的聚乙烯材料制成的長方形結(jié)構(gòu)。中央為30 cm長的克氏針,長克氏針的左右兩側(cè)為對稱的兩根1.9 cm的克氏針,將長方形結(jié)構(gòu)分為左右兩側(cè),左側(cè)為檢測區(qū),右側(cè)為標識區(qū),標識區(qū)用鉛字塊1~9從上到下進行標識。手術(shù)進行定位時,將定位裝置安放在患者的病變椎體部位,C臂X射線透視便可將椎體用數(shù)字標識清楚,進而明確病變椎體及椎弓根于體表投影位置,有助于手術(shù)醫(yī)生找到準確的進針點(如圖1所示)。
(2)制作。PKP定位裝置包括長方形塑料底板、長克氏針、短克氏針及鉛字塊。長方形塑料板長22 cm,寬4 cm;長克氏針22 cm,短克氏針1.9 cm;鉛字塊長1 cm,寬0.5 cm。長克氏針粘在長方形底板的中央,短克氏針粘在長克氏針的左右兩側(cè),上下間隔1.2 cm。在長克氏針的右側(cè)用鉛字塊逐一標識,定位時病變椎體的位置被鉛數(shù)字標記下來,手術(shù)醫(yī)生用劃線筆在此畫上記號作為進針點。
圖1 PKP定位裝置示意圖
1.4 定位方法
患者取俯臥位,以病椎為中心沿棘突方向縱向放置自制定位器,C臂X射線透視下進行定位。根據(jù)X射線圖像定位病椎及椎弓根體表投射位置,記號筆標記病椎及椎弓根的位置(如圖2所示)。
圖2 PKP自制定位裝置應用示圖
1.5 手術(shù)方法
1.5.1 PKP
采用局部浸潤麻醉,取俯臥位,前胸部兩側(cè)和髂嵴墊腰椎墊使腹部懸空,手法牽引復位,C型臂X射線透視下定位,體表標記筆標記傷椎位置及椎弓根穿刺點。常規(guī)消毒鋪單,1%~2%利多卡因穿刺點附近逐層浸潤麻醉至骨膜,在C型臂X射線前后位透視觀察下,標記點處尖刀刺破皮膚,經(jīng)傷椎椎弓根入路穿刺進針,C型臂X射線側(cè)位透視,確定穿刺針完全處于椎弓根內(nèi),當穿刺針針尖到達椎體后緣的深度后,旋轉(zhuǎn)進針2~3 mm,拔出穿刺針的針芯,沿穿刺針固定導針。在導針引導下,依次分別置入擴張?zhí)坠芤约肮ぷ魈坠?,使工作套管到達椎體后壁前方2~3 mm處,置入骨鉆,緩慢旋轉(zhuǎn)骨鉆至鉆頭距椎體前緣約1/4個椎體的深度時停止進深,并拔出骨鉆。經(jīng)工作套管置入事先連接好的球囊裝置,逐漸擴充球囊,至球囊內(nèi)壓力適合,透視觀察椎體高度恢復良好,撤出釋放的球囊。調(diào)制骨水泥成牙膏狀,計時,通過水泥槍向椎體內(nèi)注射。在透視下密切觀察骨水泥注射及彌散情況,確保骨水泥彌散良好,同時彌散范圍不超過椎體后緣,直到填充滿意為止;自骨水泥調(diào)配開始至15 min后待骨水泥完全凝固,旋轉(zhuǎn)拔出水泥槍;縫合包扎穿刺針口,手術(shù)完成。
1.5.2 傳統(tǒng)兩根克氏針定位方法
患者取府臥位,將2根克氏針用十字交叉固定,置于患者椎體上,C臂X射線進行定位,如克氏針無法定位病椎及椎弓根,則重新移動克氏針的位置,直到找到病變椎體,記號筆進行標記病椎及椎弓根。
1.6 評價方法
依據(jù)患者術(shù)中的位時間和C臂X射線透視次數(shù)進行評價:①一次性定位時間≤15 min,C臂X射線透視≤3次為優(yōu);②一次性定位時間15~30 min,透視次數(shù)>4~6次為良;③一次性定位時間>30 min,透視次數(shù)>6次,經(jīng)反復多次調(diào)整穿刺未成功為差。
1.7 統(tǒng)計學方法
應用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計,定位裝置組與克氏針組定位成功率采用四格表確切概率法,穿刺優(yōu)良率的比較采用x2檢驗。定位時間使用均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者術(shù)中定位效果比較
兩組手術(shù)定位時間分別為(2.3±0.9)min和(6.8±1.3)min,平均暴露次數(shù)分別為1.6次和4.7次,兩組手術(shù)定位時間和平均暴露次數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=21.062,t=18.521;P<0.05),見表1。
表1 兩組患者術(shù)中定位效果比較
表1 兩組患者術(shù)中定位效果比較
組別穿刺例數(shù) 定位時間(min)平均暴露次數(shù)定位裝置組57 2.3 ±0.91.6克氏針組60 6.8 ±1.34.7 t值21.06218.521 P值<0.05<0.05
2.2 兩組患者穿刺優(yōu)良率比較
兩組手術(shù)患者穿刺過程中均未出現(xiàn)損傷神經(jīng)的嚴重并發(fā)癥,兩組穿刺成功率均為100%,定位裝置組穿刺的優(yōu)良率為93%,高于克氏針組的87%,兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(x2=2.761,P>0.05),見表2。
表2 兩組患者穿刺優(yōu)良率比較(例)
我國于2000年引進該技術(shù)獲得了良好的治療效果[10]。PVP、PKP、經(jīng)皮椎體穿刺活檢術(shù)和經(jīng)皮椎體穿刺椎弓根螺釘固定術(shù)等的發(fā)展與成熟,經(jīng)皮椎體穿刺的準確率已極大提高,但由于椎弓根精細的解剖學特點及內(nèi)側(cè)與脊髓神經(jīng)的相鄰關(guān)系,該手術(shù)的危險性大、難度高,手術(shù)強調(diào)個體化和精確量化,以提高穿刺的準確性[11]。根據(jù)椎弓根的形態(tài)學特點,為了提高穿刺的準確性,C臂X射線在該手術(shù)的運用較為普遍,但僅能提供二維圖像,不能準確定位進針軌跡,需反復多次矯正穿刺方向,保證了經(jīng)椎弓根穿刺操作的準確性和安全性,卻增加了手術(shù)人員和患者在X射線下的暴露風險,延長了手術(shù)時間和手術(shù)損傷,也增加了醫(yī)患人員的射線暴露時間,而且患者多為高齡,部分還有高血壓、糖尿病及心肺疾患[12-13]。由于體位是俯臥位,耐受能力差,增加了手術(shù)風險。
近年來,各種導航輔助系統(tǒng)[14-16]及術(shù)中監(jiān)測設備應運而生,但只適用于開放手術(shù);電磁定位系統(tǒng)和光學定位系統(tǒng)在脊柱手術(shù)中獲得成功應用,但價格昂貴[17];計算機輔助外科導航系統(tǒng)也可用于椎弓根穿刺,但文獻報道有2.7%~8.5%的失誤率[18]。
PKP裝置的優(yōu)點是:①能用數(shù)字直觀準確顯示病變椎體,定位時只要根據(jù)C臂X射線透視下定位裝置所顯示的椎體體表投射位置,進而準確找到準確穿刺點;②縮短了術(shù)前定位時間,通過準確定位減少術(shù)中反復穿刺的創(chuàng)傷及手術(shù)時間和射線的暴露時間,確保醫(yī)患人員的生命安全;③制造方便,成本低,實用性強,易于推廣,適合無能力購買昂貴定位裝置的醫(yī)院;④結(jié)構(gòu)小巧,便于攜帶和使用,原理簡單,不需要專業(yè)的培訓即可操作;⑤定位裝置材料為聚乙烯,對人體無毒,且取材方便。
目前用于確定病變椎體位置的專業(yè)儀器,價格昂貴,部分中小醫(yī)院無能力配置,且操作復雜,定位時間長,不利于使用,而PKP定位裝置不僅可縮短手術(shù)時間,減少醫(yī)患人員的X射線暴露次數(shù),還可提高手術(shù)的安全性,值得推廣應用。
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A comparative research between traditional positioning device and a new typepercutaneous kyphoplasty positioning device/
XIAO Qun-li, ZHENG Guang-hui//China Medical Equipment,2017,14(2):5-8.
Objective:To compare the accuracy and safety between percutaneous kyphoplasty (PKP) positioning device and traditional positioning device which posit entry point of pedicle of vertebral arch by using the C-arm X-ray.Methods:117 patients with spinal centrum compression fractures were divided into positioning device group (57 cases) and Kirschner wire group (60 cases) depended on the entry point marked by the preoperative C arm X-ray irradiation. To compare the excellence rate, operation time and exposure times between PKP positioning device and traditional device.Results:The positioning times of the PKP positioning device group and Kirschner wire group were (2.3±0.9)min and (6.8±1.3)min, respectively. The exposure times of the two group were 1.6 times and 4.7 times, respectively. And both of the two differences were statistical significant (t=21.062, t=18.521; P<0.05). The puncture success rates of the two group were 100%. And the excellence rates of them were 93% and 87%, respectively, and the difference also was statistical significant (x2=2.761, P>0.05).Conclusion:There are series of advantages in developed PKP positioning device, such as portable, easy and simple control, higher accuracy and safety, less positioning time and exposure times of C arm X-ray.
New type PKP positioning device; Traditional positioning device; Vertebroplasty (Kyphoplasty); Spinal centrum compression fractures
1672-8270(2017)02-0005-04
R683.2
A
10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.002
2016-11-15
*專利:國家實用新型專利(ZL 20152071236.9)
①成都市第五人民醫(yī)院手術(shù)室 四川 成都 611130
肖群莉,女,(1970- ),本科學歷,副主任護師。成都市第五人民醫(yī)院手術(shù)室,從事手術(shù)室護理工作。