劉 煒，張文敏，駱 僡，張海靜

(1.北京市燕京醫(yī)學(xué)院附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院 麻醉科，北京102401；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 麻醉科手術(shù)室，北京100038)

*通訊作者

可彎曲喉罩聯(lián)合靜脈麻醉在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應(yīng)用

劉 煒1，張文敏1，駱 僡1，張海靜2*

(1.北京市燕京醫(yī)學(xué)院附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院 麻醉科，北京102401；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 麻醉科手術(shù)室，北京100038)

目的 比較可彎曲喉罩(FLMA)聯(lián)合靜脈麻醉在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)中的應(yīng)用效果。方法 60例CEA手術(shù)患者，隨機(jī)均分為喉罩組(F組)和氣管插管組(R組)。麻醉誘導(dǎo)后，分別植入喉罩或氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣，記錄植入和拔除喉罩(氣管導(dǎo)管)前后MAP,HR和BIS。記錄不同時(shí)點(diǎn)Ppeak，PETCO2,異丙酚，瑞芬太尼用量，術(shù)后蘇醒時(shí)間、麻醉拔管時(shí)間;記錄術(shù)中知曉、嗆咳、咽痛、惡心、嘔吐、聲音嘶啞的情況。結(jié)果 與R組比較，F(xiàn)組插入及拔除喉罩后MAP,HR更平穩(wěn)；不同時(shí)點(diǎn)Ppeak,PETCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與R組比較，F(xiàn)組瑞芬太尼，丙泊酚總量減少(P<0.05)，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間縮短(P<0.05)。結(jié)論 FLMA喉罩可以安全用于頸動(dòng)脈內(nèi)剝脫術(shù)(CEA)的麻醉中，可達(dá)到氣管導(dǎo)管相同的通氣效果，且減少麻醉藥物用量，減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

FLMA喉罩；氣管插管頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)；血流動(dòng)力學(xué)

(ChinJLabDiagn,2017,21:0261)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)，一直被認(rèn)為是治療顱外段粥樣硬化頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[1],但此類患者多數(shù)是高齡且常伴其他臟器嚴(yán)重疾病。氣管插管及拔管引起的循環(huán)波動(dòng)對(duì)他們不利。喉罩的置入與拔出時(shí)對(duì)生理影響較輕微[2]。CEA手術(shù)要求患者肩部墊高頭偏向鍵側(cè)，使普通喉罩易發(fā)生偏移?？蓮澢碚?FLMA)通氣管的可彎曲性使其可以被固定在任何方位，而通氣罩并不隨之發(fā)生移位[3]。但FLMA喉罩應(yīng)用于CEA手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道稀少，本研究擬觀察FLMA喉罩與氣管插管在此類麻醉中的效果，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書，選擇擇期在全麻下行CEA手術(shù)60例，ASA分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)，男44例，女16例，年齡48-84歲，平均年齡65歲，體重65-90 kg。神經(jīng)系統(tǒng)?？魄闆r：反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)28例、47%、可逆性神經(jīng)功能障礙(RIND)2例、3%、腦梗死33例、55%，腦出血1例、1.7%。合并癥情況高血壓46例，糖尿病40例，高脂血癥38例，冠心病15例，冠心病合并心律失常7例，既往有心肌梗死3例，心臟支架術(shù)后2例，心臟搭橋術(shù)后4例，慢性支氣管炎、肺氣腫4例。術(shù)前控制血壓、血糖、心律至手術(shù)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部活動(dòng)度受限、張口度<3橫指、Mallampati分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)、過度肥胖和OSAHS等預(yù)示困難氣道者。數(shù)字表隨機(jī)均分為FLMA組(F組)和氣管導(dǎo)管組(R組)。

1.2 方法

術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg，入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2、ECG、BIS。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)MAP、開放靜脈，誘導(dǎo)舒芬太尼0.3-0.5 μg/kg、丙泊酚1.5-2.0 mg/kg，卡肌寧0.4 mg/kg，2-4 min后F組植入Flexible喉罩，喉罩表明涂抹水溶性潤(rùn)滑劑，用UP-down手法及旋轉(zhuǎn)手法插入喉罩，并用纖維氣管鏡確定位置良好。根據(jù)患者體重選擇喉罩型號(hào):30-50 kg選擇3號(hào)，51-70 kg選擇4號(hào)，70 kg以上選擇5號(hào)。FLMA喉罩插入成功標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)胸廓起伏一致，聽診呼吸音良好，氣道壓<20 cm H2O，PETCO2波形無異常。R組行氣管插管。氣管導(dǎo)管選擇：男性ID 7.5-8.0號(hào)；女性ID 7.0-7.5號(hào)。均由同一名醫(yī)師建立人工氣道。完成后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣：VT 7-8ml/kg，RR 10-12bpm，I∶E=1∶2，調(diào)節(jié)PETCO235-40 mmHg。 麻醉維持：全部病例持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼3.0 ng/l血漿靶控輸注，通過調(diào)節(jié)丙泊酚濃度維持MAP心率波動(dòng)幅度上下不超過基礎(chǔ)值的20%，間斷推注卡肌寧10-20 mg維持肌松，手術(shù)結(jié)束前30 min不再追加肌松劑。術(shù)畢常規(guī)靜注新斯的明拮抗殘余肌松。全部病例在手術(shù)縫合切口前局部注射0.25%羅哌卡因減輕疼痛刺激。拔除喉罩指征：意識(shí)清醒，吞咽反射恢復(fù)，潮氣量在5 ml/kg以上，吸空氣5-10 min，SPO2維持在95%以上。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入室后基礎(chǔ)值(T0)，插管(喉罩)即刻(T1)，插管(喉罩)5 min(T2)，拔管(喉罩)即刻(T3)，拔管(喉罩)5 min(T4)時(shí)的MAP、HR;記錄通氣后/擺手術(shù)體位后/手術(shù)開始/手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道峰壓(Ppeak)及PETCO2;記錄丙泊酚，瑞芬太尼用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、麻醉拔管時(shí)間;記錄術(shù)中知曉、嗆咳、咽痛、惡心、嘔吐、聲音嘶啞等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、并發(fā)癥等情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，BIS穩(wěn)定維持在40-50之間。與T0相比兩組T1時(shí)R組MAP明顯高于F組,HR明顯快于T0時(shí)和F組(P<0.05)。T3時(shí)R組MAP明顯高于F組，HR明顯快于F組(P<0.05)(表1)。

兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Ppeak和PETCO2均在正常范圍，組間組內(nèi)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。F組丙泊酚,瑞芬太尼用量低于R組P<0.05或P<0.01，蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間短于R組(P<0.01)(表3)。R組嗆咳和拔管后咽痛發(fā)生率均高于F組，兩組惡心嘔吐和聲音嘶啞無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4)。

表1 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及BIS值變化±s)

注：與T0比較，aP<0.05;bP<0.05

表2 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Ppeak及PETCO2的比較

表3 兩組患者麻醉用藥量、自主呼吸恢復(fù)、拔管 時(shí)間比較

注：與R組比較aP<0.05,bP<0.01

表4 兩組患者并發(fā)癥情況(例%)

3 討論

頸動(dòng)脈疾病是全身血管病變的一種典型表現(xiàn)，多合并高血壓與心臟病及糖尿病均可能增加頸動(dòng)脈手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。慢性腦缺血導(dǎo)致腦血管長(zhǎng)期擴(kuò)張，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下降，腦血流的變化依賴于血壓的變化。血壓與腦灌注壓相關(guān)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓與腦血管阻力直接相關(guān)。為減少圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥，需維持適當(dāng)?shù)难獕核?，避免血壓劇烈變化。但CEA術(shù)中頸動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦血管對(duì)PaCO2的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力全部或部分喪失，因此CEA術(shù)中應(yīng)維持正常PaCO2水平。因切口和體位等因素，需建立人工氣道，氣管導(dǎo)管插管及拔管易對(duì)咽喉部、氣管產(chǎn)生局部刺激，激活交感-腎上腺系統(tǒng)，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。如心率增快，血壓升高等，嚴(yán)重者可致心腦血管意外的發(fā)生[4]。與氣管內(nèi)插管相比較喉罩可有效的預(yù)防和減輕上述應(yīng)激反應(yīng)[5]。FLMA屬于第一代喉罩，近年來FLMA在顱腦修補(bǔ)等手術(shù)中有所應(yīng)用，Sebbane[6]將FLMA成功應(yīng)用于燒傷患者的取頭皮手背手術(shù)中并證實(shí)在頭位改變時(shí)FLMA能夠保證較好的密封性；并且FLMA 能提供較高的蘇醒期耐管性[7]。

本研究中與R組比較，S組植入及拔除喉罩后MAP、HR均下降，表明FLMA喉罩運(yùn)用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微。術(shù)中Ppeak和PETCO2在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生明顯漏氣和CO2潴留，可見FLMA在CEA術(shù)中能保障通氣的氣密性及通氣效果。與以往文獻(xiàn)報(bào)道類似[8]。另外與R組比較F組瑞芬太尼、丙泊酚用量明顯減少，可能因?yàn)楹碚旨奥曢T通氣裝置不接觸，聲門氣管對(duì)氣管和喉的刺激小，故抑制傷害性刺激所需麻醉藥物更少，拔管時(shí)間蘇醒時(shí)間術(shù)后咽痛及圍術(shù)期并發(fā)癥例數(shù)減少表明FLMA喉罩適用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)病人，兩組患者均未發(fā)生返流誤吸、術(shù)中知曉等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示FLMA作為頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的氣道管理工具具有良好的安全性。

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Application of flexible laryngeal mask airway combined with intravenous anesthesia in carotid artery intima

LIUWei，ZHANGWen-min，LUOHui，etal.

(DepartmentofAnesthesiology,BeijingYanjingMedicalCollegeAffiliatedHospitalofLiangxiangCity，Beijing102401,China)

Objective To compare the effect of the application of flexible laryngeal mask airway (FLMA) combined with intravenous anesthesia in carotid endarterectomy(CEA).Methods 60 patients were randomly divided into laryngeal mask group (Group F) and endotracheal intubation group (Group R).After induction of anesthesia,the laryngeal mask airway or endotracheal tube was inserted into mechanical ventilation,and MAP、HR、BIS were recorded before and after the laryngeal mask airway (trachea canal) was inserted and pulled out.Record Ppeak、PetCO2、Remifentanil dosage、Propofol dosage at different time points,and record awake time 、extubation time ;Record the intraoperative awareness in the postoperative follow-up records and the condition of cough、sore throat、nausea、hoarseness.Results It showed that compared with Group R，MAP and HR are more stable in Group F after insertion and removal of laryngeal mask ；Ppeak and PetCO2at different time points had no statistical significance;It showed that compared with Group R ,the dosage of Remifentanil and Propofol decreased(P<0.05),awake time and extubation time are shortened in Group F(P<0.05).Conclusion FLMA can be safely used for carotid endarterectomy operation,it can achieve the same ventilation effect as the endotracheal intubation ,and it can not only lighten hemodynamic responses,but also the amount of narcotic drugs,then it can reduce the incidence of adverse reactions.

FLMA laryngeal mask;endotracheal intubation;carotid endarterectomy ;hemodynamics

1007-4287(2017)02-0261-03

R614.2

A

2016-02-14)